Elektrokonverzija – indikacije i procedure

Sažetak

Elektrokonverzija je postupak koji se koristi za ispravljanje određenih vrsta abnormalnih srčanih ritmova (aritmija). Ona može biti izvršena u hitnim situacijama ili kao ne-hitna procedura za liječenje postojećih aritmija. Elektrokonverzija takođe može biti izvedena pomoću lijekova. Većina elektivnih ili ne-hitnih kardioverzija se izvodi za liječenje atrijalne fibrilacije ili atrijalnog flatera, benignih poremećaja srčanog ritma.
U hitnim situacijama se koristi da ispravi nepravilan brz ritam srca vezan uz slabost, nizak krvni pritisak, bolove u grudnom košu, teško disanje i gubitak svijesti.
Neki abnormalni ritmovi kao sto su tahikardija i ventrikularna fibrilacija mogu biti po život opasne. Ventrikularna fibrilacija može dovesti do iznenadne srčane smrti ako se napadaj ne liječi u roku od nekoliko minuta. Kardioverzija ima ograničen uspjeh u liječenju ljudi sa dugogodišnjom atrijalnom fibrilacijom (godinu i duže) ili nekih drugim drugim srčanim problemima. Ova tehnika je posebno korisna za osobe sa atrijalnom fibrilacijom u trajnju duže od 30. dana. Za izvođenje elektrokonverzije koristimo uređaj koji se naziva defibrilator. Defibrilator liječničkom timu omogućava kontinuirano praćenje srčanog ritma i dostavljanje električne energije za vraćanje srca u normalan ritam. Kardioverzija je siguran i učinkovit postupak za vraćanje srčanog ritma u normalu.

Summary

Electroconversion is a procedure used to correct certain types of abnormal heart rytmus (arrhithmias). It may be performed in an emergency situacion or as a non-emergency procedure to treat an exiting arrhythmia. Cardioversion can allso be accomplished using medicantions . Most elektive or “non-emergency” cardioversions are performed to treet atrial fibrillation or atrial flutter, benign heart rhythm. In emergency situacion to corect a rapid abnormal rhythm associated with faintness, low blood pressure, chest pain, difficulty breathing, or loss of cansiousness. Some abnormal rhythms, such as ventricular tachycardia or ventricular fibrillation can be life-threatening. Ventricular fibrillation can lead to sudden cardiac death unless treated within minutes of onset. Kardioversion has limited success in treating people with long-standing atrial fibrilacion (a year or longer) or with some other types hert problems. This technique was found to be particulary useful for people with atrial fibrilacion lasting longer than 30 days. For electric cardioversion we use a device called a defibrillator. The defibrillator allows the medical team to coninously monitor heart rhythm and to deliver the electrical schock to restore heart’s rhythm back to normal. Cardioversion is a safe and efective treatment to restore heart rhythm back to normal.

Uvod

Elektrokonverzija (elektrokardioverzija) je termin za sinhroniziranu defibrilaciju, terapijski postupak za prekidanje pojedinih poremećaja srčanog ritma sinhroniziranim električnim udarom (paroksizmalne tahikardije, atrijalna fibrilacija, atrijalni flater). Ispred izraza elektrokonverzija uvijek moramo upotrijebiti pridjev sinhronizirana jer sama riječ elektrokonverzija jednostavno znači konverziju srčanog ritma gdje spada i defibrilacija. Znači, elektrokonverzija predstavlja konverziju svih ritmova osim ventrikularne fibrilacije. Za razliku od defibrilacije pri kojoj dolazi do oslobađanja energije u bilo kojem trenutku, pri sinhroniziranoj elektrokonverziji impuls se oslobađa tokom ventrikularne depolarizacije. Sinhronizacija je moguća jer monitor odnosno defibrilator prepozna bolesnikove QRS komplekse (R zupce). Elektrokonverzija je prvi put korištena 1961. godine upotrebom jednokratnog sinhroniziranog udara s energijom od 100 J za prekid različitih aritmija.

Podjela elektrokonverzije

Elektrokonverzija može biti hitan i elektivan postupak.
Hitna elektrokonverzija se vrši kod pacijenata sa hemodinamski ugrožavajućom paroksizmalnom tahikardijom, koja uslovljava hemodinamski kolaps a kao najoptimalniji racionalni terapijski odabir od strane nadležnog ljekara. U uslovima vitalne ugroženosti pacijenta tahikardijom nije potrebna procedura pristanka pacijenta. Potrebu za sedacijom određuje izvođač procedure. Ako tahikardiju prati bol u prsima, snižen krvni pritisak, dispnea ili sužena svijest, uvjek je indicirana hitna elektrokonverzija. Ako kod bolesnika sa ventrikularnom tahikardijom iznenada ne možemo napipati puls, ne trebamo gubiti dragocjeno vrijeme pripremom za sinhroniziranu elektrokonverziju, već ga odmah defibriliramo.
Elektivna (dogovorena, pripremana) elektrokonverzija se vrši ako se očekuje benefit za pacijenta, restauriranjem sinusnog ritma, navedenim terapijskim postupkom.
Može se reći da je elektrokonverzija uglavnom elektivni postupak. O postupku upoznamo bolesnika pažljivo ga nadziremo prije, tokom i nakon elektrokonverzije. Bolesniku dajemo sedativ i vodimo računa o prohodnosti dišnih puteva. Elektivnu kardioverziju možemo odgoditi kod bolesnika koji primaju određene lijekove za srce (npr. glikozide digitalisa) jer bi taj postupak mogao povećati sklonost ventrikularnoj tahikardiji ili fibrilaciji .
Ako je takvim bolesnicima potrebna hitna elektrokonverzija, preporučuje se upotreba manje energije. Za liječenje različitih poremećaja ritma elektrokonverzijom upotrebljavamo različite energije. Neke aritmije, kao što su stabilna tahikardija ili atrijalni flater možemo konverirati s 10 do 50 J, međutim ostale, kao npr. atrijska fibrilacija obično zahtijevaju 100 J.
Na izbor energije utiče trajanje aritmije, frekvencija, morfologija, patofiziologija osnovnog oboljenja i drugi faktori. U elektivnim postupcima uglavnom počinjemo s manjim energijama i po potrebi ih povećavamo.

Indikacije za elektrokonverziju:

Paroksizmalne, hemodinamski ugro-žavajuće postojane supraventrikularne (slika 3) i ventrikularne tahikardije (slika 4), praćene padom krvnog pritiska, progresijom kardiocirkulatornog zatajenja, a kada ordinirajući ljekar procjeni da je elektrokonverzija najracionalniji i za pacijenta najbezbjedniji terapijski postupak.

Slika 1. Supraventrikularna tahikadrija

Slika 2. Ventrikularna tahikadrija

Postojane supraventrikularne i ventrikularne tahikardije, sa stabilnom kardiocirkulatornom funkcijom, kada ljekar procjeni da je to najracionalniji i za pacijenta najbezbjedniji postupak za prekidanje tahikardije u usporedbi sa medikamentoznom antiaritmijskom terapijom.
Pokušaj restaruacije sinusnog ritma elektrokonverzijom kod pacijenata sa perzistentnim atrijalnim flaterom (slika5) ili atrijalnom fibrilacijom (slika6), očekivanom kontrolom ritma , a uz predhodnu antikoagulantnu pripremu sa ili bez potporne antiaritmijske terapije.

Slika 3. Atrijalni flater

Smatra se više organiziranijim oblikom FA negobitno različitom aritmijom. Javlja se uglavnom uz postojeću organsku bolest srca. Česta je u prvim sedmicama nakon operacije na otvorenom srcu. Srčane kontrakcije su ubrzane ali su još pravilne. Karakteristični su pravilni zupci pile na EKG- u, frekvencije atrija 250-350 o/min.
Terapija: Elektrokonverzija niskim energijama (50J), uz sedaciju, a ako hemodinamika nije ozbiljnije kompromitirana, pokušati farmakološku konverziju: B-blokatori, Ca-blokatori, digitalis, a u prevenciji recidiva kinidin, flekainid, propafenon, amiodaron.

Slika 4. Atrijalna fibrilacija

Najčešća aritmija u opštoj populaciji, prosječna dob 75 godina. Javlja se negdje u atriju iz više izvora, ali ne iz SA čvora, dođe do odašilanja impulsa koji uzrokuju nepravilan brz ritam, bez reda. Radi se o haotičnom odašiljanju impulsa u predkomorama, a na EKG-u nedostaju P valovi, koji su na normalnom EKG-u prisutni.
Terapija: Elektrokonverzija – u slučaju teškog hemodinamskog kompromitiranja.
Farmakološka – kod prvog pojavljivanja, bez hemodinamskog poremećaja ili ishemije srca.

Postupci pri elektrokonverziji

Postupci koje koristimo pri elektrokonverziji su sledeći:
ljekar upoznaje pacijenta sa neophodnošću i prednosti kao i postupku izvođenja procedure i eventualnih mogućih komplikacija (tromboembolijske komplikacije, bradikardija, ventrikularne aritmije, plućni edem, srčani zastoj.
za elektivnu elektrokonverziju pacijent potpisuje pismeni pristanak,
za elektivnu elektrokonverziju pacijent 6 sati prije postupka ne jede i ne pije,
medicinska sestra vrši pripremu pacijenta: Oblačenje bolesničke pidžame uz oslobađanje gornje polovine tijela od odjeće kao i ostranjivanje svih metalnih predmeta, slobodne zubne proteze,
snima standardni EKG,
obezbjeđuje venski put sa intravenskom kanilom uz strogo poštivanje antisepse (sl. 7.)

Slika 5. Venski put

monitorira pacijenta preko monitoring kabla defibrilatora (slika 8),

Slika 6. Monitoring pacijenta

obezbjeđuje eventualnu potrebu za oksigenacijom uz kontinuirano praćenje krvnog pritiska i O2 saturacije (slika 9),

Slika 7. Oksigenacija pacijenta

Odabir i količinu lijeka za kratkotrajnu hipnotsku sedaciju vrši ljekar koji izvodi proceduru (Midazolam, Propofol). Medicinska sestra aplicira terapiju pod strogim nadzorom ljekara, koji kontroliše dubinu sedacije.

Izvođenje elektrokonverzije

Odaberemo odvod i optimalnu voltažu QRS kompleksa na displeju monitora – defibrilatora u kojem su vidljivi visoki R zupci.
Odaberemo sinhronizacijski način defibrilacije uz kontrolu sinhronizacijskih oznaka na displeju monitora (slika10).

Slika 8. Sinhronizacijski način defibrilacije

Po optimalnoj sedaciji odabiramo količinu defibrilacijske energije (50-200J) (slika11), premažemo elektrode elektrodnom pastom ili gelom. .
Defibrilator napunimo do željene energije uz kontinuirano praćenje adekvatne sinhronizacije te vitalnih znakova pacijenta.

Slika 9. Količina defibrilacijske energije

Elektrode postavljamo na anterolateralnu ili anteroposteriornu poziciju.(slika 12).
Pritiskom obje elektrode (8-12 kg) pritisnemo oba dugmeta za oslobađanje energije i držimo ih pritisnute dok se defibrilator ne isprazni na prvom R zupcu.

Slika 10. Pozicija elektroda na grudnom košu.

Elektrokardiografski zapis iz defibrilatora nam služi kao registracijski dokaz prije i postproceduralnog EKG-a, količine i vremena isporučene energije.
Nakon izvršene defibrilacije monitorira se rezultantni srčani ritam(slika 13), koji se snimi i standardnim EKG-om(slika 14).

Slika 11. Monitor

Slika 12. EKG

Ukoliko je uspješna elektrokonverzija, pacijent se oksigenira uz kontinuirano praćenje srčanog ritma (slika 15), O2 saturacije i arterijskog krvnog pritiska.

Ako je neuspješna elektrokonverzija može se vršiti ponovna uz dopunsku sedaciju pacijenta, procjenjenu potpornu antiaritmijsku terapiju i povećanje isporučene energije (do 360J). Broj ponavljanih postupaka određuje ljekar specijalista.
Ako pacijentov ritam pređe u ventrikularnu fibrilaciju (loša sinhronizacija), vratimo defibrilator na asinhroni rad, odaberemo količinu energije od 360J i pacijenta odmah defibriliramo.

Slika 14. Ventrikularna fibrilacija

Po izvršenom postupku, kontinuirano nadziremo vitalne funkcije pacijenta u sljedećih šest sati, a po potrebi i prolongirano praćenje.
Na kraju postupka isključimo defibrilator, dobro očistimo elektrode prije nego ih vratimo u njihova kućišta.
Medicinska sestra – tehničar obriše elektrodnu pastu ili gel i aplicira lokalnu terapiju na mjestu elektroda na grudnom košu pacijenta (sulfadiazin srebro mast).

Komplikacije elektrokonverzije

U komplikacije elektrokonverzije spadaju:
ventrikularna fibrilacija – uvijek povezana sa pogrešnom sinhronizacijom,
bradikardija i asistolija – uvijek povezane sa količinom upotrebljene energije,
hipotenzija i depresija disanja – posljedica su postojeće aritmije ili lijekova koje je pacijent primio tokom elektrokonverzije,
sistemska embolija – povezana sa dugotrajnom atrijskom fibrilacijom a može se izbjeći antikoagulantnom terapijom nekoliko sedmica prije i poslije elektrokonverzije.

Rezultati rada

Tabela 1. Prikaz urađenih elektrokonverzija u periodu od 1.1.2012 do 31.12.2012.god.
Ukupno pacijenata: 166 Muškarci: 104 Žene: 62
Elektivna elektrokonverzija 92 48
Hitna elektrokonverzija 12 14
Prva manipulacija 87 55
Ponovljena elektrokonverzija 17 7
Vertikularna fibrilacija 1 –
Bradikardija i asistolija – –
Bezuspješno 9 6

Tabela 2. Prikaz broja pacijenata po godinama starosti
UKUPNO PACIJENATA: 166 MUŠKARCI: 104 ŽENE: 62
od 41-50 god. 10 8
od 51-60 god. 34 9
od 61-70 god. 32 19
od 71-80 god. 28 26

Diskusija

Na odjeljenju Intenzivne terapije i njege UKC-a Interne klinike u Tuzli, svake godine uradi oko stotinu ovih procedura i do sada nismo imali niti jedan slučaj letalnog ishoda, a samo jedan slučaj ventrikularne fibrilacije koji je uspješno riješen.

Zaključci

Elektrokonverzija predstavlja konverziju svih srčanih ritmova osim ventrikularne fibrilacije. Može se reći da je uglavnom elektivan postupak. Najčešće se koristi za liječenje atrijalne fibrilacije i atrijalnog flatera.
Elektrokonverzija je siguran i učinkovit postupak u liječenju srčanih aritmija uz minimalan rizik za pacijenta.
Iako je stopa uspješnosti visoka, prikladna oprema i obučeno medicinsko osoblje su glavni uslovi uspješne i sigurne elektrokonverzije.

Literatura

De Silva RA, Graboys TB, Podrid PJ, et al, Cardioversion and defibrilation, AM Heart J, 1980; 100:881-895.
Ewy GE. The optimal technique for elektrical cardioverzion of atrial fibrillation. Clinical Cardiol. 1994; 17: 79-84.
Rogrove HJ, Hughes CM. Defibrillation and cardioverzion, Critical Care Clinics 1992., 8 (4): 839-863.
Kleiger R, Lown B. Cardioversion and digitalis II. Clinical studies. Circulation 1966; 33:878-887.
Lown B, DeSilva RA. Cardioversion and defibrillation. In: Hurst JW ed. The Heart, 7th ed. New York, McGrew-Hill; 1990; 2095.
Kerber RE, Kienzle MG, Olshansky B, et al. Ventricular Rate and Morpology Determine Energy and Current Requirements for Transthoracic Cardioversion. Cirtulation. 1192; 85:158-163.

Odgovori