Istraživanje utjecaja korištenja sustava zatvorene aspiracije dišnog sustava na pojavu ventilatorom uzrokovane pneumonije

Sažetak

Strojna ventilacija je postupak koji se primjenjuje prilikom operativnih zahvata, te u jedinicama intenzivnog liječenja. Infekcije koje zahvaćaju respiratorni sustav povezane su sa strojnom ventilacijom, te održavanjem dišnih puteva prohodnim od suvišnog sekreta. Uzastopno aspiracijsko čišćenje dišnog puta potrebno je zbog prevencije opstrukcije samog endotrahealnog tubusa.Načini i uvijet u kojima se vrši aspiracija dišnih puteva uvelike određuju učestalost komplikacija.Ventilatorom uzrokovana pneumonija (ventilator associated pneumonia -VAP) je pneumonija koja se pojavljuje u bolesnika koji su intubirani, te na mehaničkoj ventilaciji 48 sati i duže. Ventilatorom uzrokovana pneumonija iznosi 47% svih infekcija kod bolesnika u jedinicama intenzivnog liječenja. Mjere za spriječavanje ventilatorom uzrokovana pneumonije su: primjena tehnika zasnovanih na asepsi i antisepsi, higijena ruku čišćenje usne šupljine, metoda zatvorene aspiracije, uzglavlje podignuto 45 stupnjeva, terapija blokatorima H2 receptora, smanjenje sedacije bolesnika, korištenje HMEF filtera, korištenje tubusa s koničnim „cuff-om“, primjenu PEEP – a, kontinuiranu ili intermitentnu subglotičnu aspiraciju sekreta.Medicinska sestra/ tehničar važna je karika u prevenciji nastanka VAP – a jer izravno izvodi ili sudjeluje u medicinsko – tehničkim postupcima koji mogu dovesti do nastanka VAP-a.

Ključne riječi: ventilatorom uzrokovana pneumonija, metoda zatvorene aspiracije, metoda otvorene aspiracije

Summary

Mechanical ventilation is a procedure that is used during surgery and in intensive care units. Infections that affect the respiratory system are associated with mechanical ventilation and maintenance of the respiratory tract of unobstructed excess secretions. Continuous aspiration of airway cleaning is necessary to prevent obstruction of the endotracheal tube. Ways and condition in which the aspiration is performed airways largely determine the incidence of complications. Ventilator associated pneumonia (VAP) is pneumonia that occurs in patients who are intubated and on mechanical ventilation 48 hours or longer. Ventilator associated pneumonia is the cause of 47% of all infections in patients in intensive care units. Measures for prevention of ventilator associated pneumonia are: application of techniques based on asepsis and antisepsis, hand hygiene, proper oral hygiene, closed aspiration method, the head elevated 45 degrees, the therapy of H2 receptor blockers, reducing sedation of patients, the use of HMEF filters, using a conical tube with cuff, “PEEP application – a continuous or intermittent aspiration of glottis secretions. The nurse / technician is an important link in the prevention of VAP – and because it directly performs or participates in the medical procedures that can lead to the development of VAP-A.

Keywords: ventilator associated pneumonia, closed method of aspiration, open method of aspiration.

Uvod

Strojna ventilacija je postupak koji se primjenjuje prilikom operativnih zahvata i u jedinicama intenzivnog liječenja, a samim tim nastanak pneumonije uzrokovane ventilatorom predstavlja veliki problem u zdravstvenoj skrbi zbog toga što endotrahealni tubus ili trahealna kanila omogućavaju prolaz bakterijama u donje segmente pluća, što je naročito značajno kod pacijenata koji već imaju probleme s plućima ili imunološkim sustavom. Razlog je pojačanom nakupljanju sekreta oštećen mehanizam i funkcija kašlja, povećana je produkcija sluzi i aktivatora upale obzirom da je prisutno strano tijelo, a sekret se akumulira nedostatkom prirodne drenaže. Uzastopna aspiracija dišnog puta potrebna je i zbog prevencije opstrukcije samog endotrahealnog tubusa ili trahealne kanile. Način i uvjeti u kojima se vrši aspiracija dišnih puteva uvelike određuju učestalost komplikacija.Učestalost aspiracije određuje se prema kliničkom stanju bolesnika, te nije određena vremenskim intervalima.Postupci vezani za bronhoaspiraciju moraju se provoditi po svim pravilima asepse i antisepse.Aspiracija sekreta može se izvoditi otvorenom metodom, sterilnim aspiracijskim kateterom spojenim na sustav vakuuma.U postupku moraju sudjelovati dvije medicinske sestre koje mehanički peru ruke, koriste zaštitnu odjeću te izvode postupak.Postupak mora trajati kratko, aspiracijski kateter se uvodi do kraja endotrahealnog tubusa laganim pokretima zarotira, te se vadi van. Kateter za aspiraciju ne smije biti presavijen prije umetanja u nastojanju da se kontrolira vakuum.Tlak vakuuma treba biti između -100 do -125 mmHg, negativni tlak tijekom aspiracije može uzrokovati traheobronhalnu traumu.Postupak se ne smije izvoditi grubo niti se kateter smije gurati duboko u dišne puteve jer će oštećenja samo povećati rizik za nastanak infekcije.Pri opetovanom ulasku u trahealnu kanilu ili endotrahealni tubus uzima se svaki put novi sterilni aspiracijski kateter. Druga opcija je aspiracija pomoću zatvorenog aspiracijskog sustava koji održava mehanički veze s ventilatorom tijekom aspiracije trahealnog sadržaja, te je time izbjegnut gubitak plućnog volumena.Zatvoreni aspiracijski sustav ima kateter neprekidno smješten između endotrahealnog tubusa i Y nastavaka cijevi respiratora.Prilikom aspiracije kateter se uvodi u dušnik bez odvajanja endotrahealnog tubusa od respiratora. Mijenjanje sustava se vrši svakih 48 sati.Postupak aspiracije je potrebno evidentirati u sestrinsku dokumentaciju.

Problem

Dugo godina aspiracija se izvodila otvorenim sustavom, no zadnje desestljeće sve se više daje prednost zatvorenom sustavu za aspiraciju s aspekta smanjenja kontaminacije bakterijama, smanjenja rizika za nastanak infekcije pluća i u konačnici smanjenja trajanja i cijene liječenja.

Cilj rada

Ispitati da li postoje razlike u broju i vrsti bakterija otkrivenih mikrobiološkom analizom aspirata traheje kod bolesnika kojima je aspiracija endotrahealnog tubusa izvođena metodom otvorene aspiracije u odnosu na bolesnike kod kojih je korištena metoda zatvorene aspiracije.

Metode rada

U ispitivanje su uključeni 148 bolesnika koji su bili na mehaničkoj ventilaciji dulje od 96 sati. Analizirani su se laboratorijski nalazi, mikrobiološki nalazi, Rtg pluća, broj respirator sati. Ispitivanje je provedeno retrospektivnom analizom medicinske dokumentacije za period od 1.1.2010. do 31.12.2010. kada se koristila metoda otvorene aspiracije dišnog puta, te za period od 1.1.2011.do 31.12.2011. kada se koristila metoda zatvorene aspiracije dišnog puta na Odjelu za anesteziju i intenzivno liječenje kirurških bolesnika, KBC-a Zagreb.Podaci će biti prikazani tabelarno i grafički.Učestelost pojedinih parametara prikazat će se numeričkim tablicama, a razlike u vrijednostima između grupa testirat će se t testom.

Rezultati

Grafikon 1. Usporedba starosti ispitanika

Grafikon 2. Prikaz raspodjele bolesnika obzirom na spolnu zastupljenost

Grafikon 3. Prikaz broja bolesnika s prisutnošću bakterija u aspiratu traheje 24 sata nakon intubacije

Grafikon 4. Prikaz broja bolesnika s prisutnošću bakterija u aspiratu traheje 96 sati nakon intubacije

Rasprava

Bolesnici kod kojih je toaleta endotrahealne kanile izvođena otvorenim sustavom za aspiraciju bili su stari u prosjeku 63.0±16.5 godina (od 17-85),dok su bolesnici sa zatvorenim sustavom za aspiraciju bili stari 68.3±15.4 godina (od 23-86). Nije bilo statistički značajne razlike između skupina obzirom na starost bolesnika.
Mikrobiološka analiza aspirata traheje uzetog 24 sata nakon intubacije pokazala je kolonizaciju bakterijama kod 30 (41%) bolesnika na mehaničkoj ventilaciji kod kojih je korišten otvoreni sustav za aspiraciju i kod 5 (7%) bolesnika kod kojih je korišten zatvoreni sustav.Najučestalija vrsta bakterija bila je Klebsiela pneumoniae koja je pronađena kod 11 (15%) bolesnika kojima je endotrahealna aspiracija izvođena otvorenim sustavom , a kod 2 (3%) bolesnika sa zatvorenim sustavom za aspiraciju. Na drugom mjestu po učestalosti vrsta bakterija je Pseudomonas aeruginosa koji je pronađen kod 3 (4%) bolesnika kojima je aspiracija izvođena zatvorenim sustavom , dok je u skupini sa otvorenim sustavom za aspiraciju pronađen kod 7 (9%) bolesnika.
Mikrobiološkom analizom aspirata traheje uzetog 96 sati nakon intubacije otkrivena je prisutnost bakterija kod 42 (57%) bolesnika kojima je aspiracija izvođena otvorenim sustavom, te kod 6 (8%) bolesnika kod kojih je korišten zatvoreni sustav. Najčešće nađena bakterija je Pseudomonas aeroginosa, koja je nađena kod kod 27 (18%) bolesnika, od toga kod 23 (31%) bolesnika kod kojih je korišten sustav otvorene aspiracije, te kod 4 (5%)bolesnika s sustavom zatvorene aspiracije.Na drugom mjestu po učestalosti javljanja je Meticilin rezistentni Staphylococus aureus (MRSA), koji je nađen kod 6 (8%)bolesnika kod kojih je korišten otvoreni sustav za aspiraciju bolesnika.Kod 32 (43%)bolesnika s otvorenom aspiracijom otkrivena je jedna bakterija, a kod bolesnika s zatvorenom aspiracijom 6 (8%) bolesnika. Dvije vrste bakterija otkrivene su kod 7 (9%) bolesnika , a svi bolesnici su iz skupine otvorenog sustava aspiracije. Tri vrste bakterija nađene su kod 1(1%) bolesnika, isto iz skupine otvorene aspiracije.
Mikrobiološki nalaz je bio negativan kod 68 (92%) bolesnika kojima je toaleta endotrahealne kanile izvođena primjenom zatvorenog sustava za aspiraciju, u odnosu na 32 (43%) bolesnika iz skupine sa otvorenim sustavom za aspiraciju. Razlika je statistički značajna.

Zaključci

Bolesnici kojima je neophodna mehanička ventilacija nisu u mogućnosti iskašljavati sekret iz dišnih puteva. Aspiracija endotrahealnog tubusa/ kanile je vrlo važna intervencija u prevenciji nastanka infekcija i atelektaza pluća koje u konačnici dovode do neadekvatne ventilacije pluća sa svim posljedicama koje nastaju zbog nedostatne oksigenacije organizma. Intervencije imaju svoje rizike i komplikacije: krvarenje, infekcije, atelektaze, hipoksemiju, kardiovaskularnu nestabilnost, povišeni intrakranijalni tlak i leziju traheje.
Upotreba zatvorenog sistema aspiracije smanjuje mogućnost nastanka VAP-a. Prednosti zatvorenog sustava pred otvorenim su: jednokratna upotreba za jednog bolesnika, omogućuje kontinuiranu mehaničku ventilaciju bez pada tlaka u dišnim putevima i promjene oksigenacije, smanjen je rizik za prijenos infekcije na osoblje i smanjena je kontaminacija bolesnikove okoline.
Zatvoreni sustav aspiracije štiti pacijentov dišni put od patogena iz okoline te istodobno prevenira izlaganje medicinskog osoblja aerosolnim bakterijama tijekom otvorene aspiracije.Otvori oko vrha katetera stvaraju ravnomjeran protok zraka oko vrha smanjujući tako rizik od lezije trahealne sluznice.Jednosmjerna valvula u irigacijskom otvoru sprječava povrat sekreta i time smanjuje rizik od kontaminacije. Zatvoreni aspiracijski sistemi vrijeme potrebno za izvođenje sukcije svode na minimum zbog kraćeg perioda postavljanja te zbog izbjegavanja odvajanja.Zahvaljujući jednostavnom rukovanju koje omogućava postavljanje uz pomoć samo jedne osobe , zatvoreni sisitem utječe na smanjenje broja medicinskog osoblja pri izvođenju postupka aspiracije.

Literatura

Jongred IP. Et al. Open and closed endotracheal suction systems in mehanical ventiladed intensive care patients: a meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35(1):260 – 270.
Subirama M. et al. Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanical ventilated adult patients (Review). Cochrane Database of Systematyc Reviews 2007, Issue 4 : 1-42.
Chastare J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165(7):867-903.
Smulders K, Van der Hoeven H, Weers- Pothoff I, Vandenbroucke – Gralus C. A randomized clinical trial of intermittent subglotic secretion dranage in patients receving mehanical ventilation. CHEST. 2002;121:858-862.
Dullenkopf A. Fluid leakage past tracheal tube cuffs: evaluation of the new microcuff endotracheal tubes. Intensive Care Medicine. 2003,;29: 1849-1853.

Odgovori