Suosjećanje i razumjevanje pacijenta – bioetičke dileme

Sažetak

Generalno identitet zdravstvenog radnika definisan je u relaciji sa bolesnikom kroz pomoć i podršku.
U stanju bolesti pacijenti ispoljavaju strah, napetost, nestrpljenje, patnju, izgubljenost, te zdravstveni radnici neminovno moraju da se nose sa psihološkim stanjima svojih pacijenata. U toku profesionalne selekcije i školovanja postavlja se etička dilema vezana za osobnost zdravstvenog radnika, da bi u stanju “bolesničke krize” bio ljekovit za pacijenta odnosno, da svojim ponašanjem nikako ne pojača stanje psihološkog bola i straha. Bolest kod većine pacijenata razvije visoku osjetljivost, osjećaj ugroženosti koji otvara mnogo pitanja na koje mogu dati samo profesionalci u zdravstvu. Ovakva kontaminacija snažnim
osjećanjima kod svakog pacijenta će razviti prostor za intervencije psihološkog tipa koje treba da posjeduje zdravstveni radnik. Svakodnevno umirivanje pacijenata, ulijevanje povjerenja u profesionalizam zdravstvenih usluga, empatisanje sa emocijama pacijenata su zahtijevni zadaci koji bi zdravstveni radnici trebali da obavljaju za svakog pacijenta.
Dugoročno posmatrano postavlja se etička dilema, da li i koliko zdravstveni radnik ima psihofizičkog kapaciteta da kontrolira psihološke krize “stanja bolesti”. Odnosno, etička dilema je koliko se smije u jednom profesionalnom zdravstvenom servisu izložiti zdravstveni radnik kontaminaciji “bolesničkog stanja”, ako prihvatimo da su hospitalizacije i suočavanja sa bolestima i smrću neki od najtraumatičnijih doživljaja i događaja u životu pojedinca i porodice. Etička dilema pokriva pitanje interesa zdravlja uposlenika i kvaliteta usluga jer u samom zdravstvenom servisu nema servisa koji brine o dekontaminaciji psihološkim stanjima zdravstvenih radnika. Poseban etički problem se nameće u situacijama kada je evidentano da zdravstveni rednik nema osobine empatije za stanje bolesnika i njegove porodice i ponekad u svom “profesionalizmu” napravi dodatne povrede koje će kod pacijenta i kod zdravstvenog radnika prouzrokovati određene probleme

Summary

Generally, the identity of a health care professional is defined in relation to the patient through the help and support.
In situation of disease patients express fear, anxiety, impatience, pain, disorientation, and health workers inevitably have to deal with the psychological states of their patients. In the course of professional selection and training raises the ethical dilemmas related to the personality of health workers to be able in the state of “hospital crisis” to be curative for the patient, so that their behavior does not enhance the psychological pain and fear. The disease in most patients develops a high sensitivity, sense of vulnerability that opens a lot of questions that can only health professionals answer.
Such contamination with the strong emotions of the individual patient will develop a space for the psychological type of intervention, which should provide a health professional.
Every day calming of the patients, instilling confidence in professionalism of health services, with emotions of empathy for the patients are demanding tasks that health professionals need to provide for each patient. In the long run this poses the ethical dilemmas of whether and how the health professional has the mental and physical capacity to control psychological crisis of “the disease”. That is, the ethical dilemma is how to much can a health be exposed professional within service to contamination of “patient states” if we accept that the hospital and coping with illness and death are some of some of the most traumatic experiences and events in the life of individuals and families. Ethical dilemmas cover issues of interest of staff health and quality of service because there is no health service that cares about the decontamination of psychological states of health workers. A particular ethical problem arises in situations when it is evident that the health professionals do not have empathy for the condition of patients and their families and sometimes their “professionalism” creates additional injury to the patient and causes some problems for the health professionals.

Uvod

Savremena zdravstvena zaštita postavila je visoke zahtijeve u školovanju kvalitetnog medicinskog osoblja. Profesionalne usluge zdravstvenih radnika temelje se na znanju, vještini, razumjevanju i suosjećanju sa čovjekom kojem je potrebna pomoć-pacijentom. Sama definicija zdravstvenih usluga, jasno definira djelatnost kroz uspostavljanje relacije izmedju zdravstvenog radnika i pacijenta. Ipak, odnos sa pacijentom ima dimenziju kolektivne i individualne odgovornosti.
Svjedoci smo velikih medicinskih dostignuća, zahvata i procedura, ali kontakt pacijenta i zdravstvenog radnika, definisan je kroz neprevazidjenu metodu razgovora.
Kontakt sa pacijentom, u kojem pacijent doživi razumjevanje i suosjećanje od strane zdravstvenih radnika, zasigurno je metoda i procedura koja ima univerzalno ljekovito dejstvo na stanje pacijenta.
U stanju „zdravstvene krize“ svi ljudi doživljavaju napetost za sopstveno zdravlje i život. Medicinski servisi u pravili se moraju nositi sa psihološkim reakcijama ljudi, na stanje „zdravstvene i bolesničke krize“ i prihvatanjem uloge pacijenta. U stvarnosti svi ljudi očekuju pomoć od zdravstvenih radnika, ali ambulante i bolnice često su stajališta na putu prema smrti. Kako lijeka za smrt nema, zdravstveni radnici postaju osobe koje prisustvuju najtežim slikama života velikog broja ljudi. Ovdje se postavlja etičko pitanje, kojim psihološkim vještinama raspolažu za nošenje sa stresom na poslu. Većina ljudi prisustvuje malom broju dramatičnih situacija „bolesničkih kriza“, a zdravstveni radnici vjerovatno stotinama i tisućama.
U tom smuslu, moramo se zapitati šta je izvor empatije zdravstvenog radnika, kako se empatija održava kroz praksu, da li je uopće ima i pod kojim uvjetima može nestati? Empatija je osobina koja se definiše kroz sposobnost osobe da pokaže razumjevanje i suosjećanje sa pacijentom, a da istovremeno sprovodi medicinske intervencije.
Praktično, zdravstveni sistem je funkcionalan sistem, u kome su definisane uloge osoblja sa procjenom povratnog djelovanja stvarnosti, koja se osmišljava između pacijenata i zdravstvenih radnika.
Etička dilema u praksi i strukturi zdravstvenih sistema jeste, koliko dugo empatija može da se održava na individualnoj razini, bez psihološke podrške sistema.
Cjeloživotno školovanje sa uporednom praksom često je u negativnoj povezanosti sa razvijanjem ostalih životnih uloga, kao što su partnerstvo, brak, roditeljstvo, prijateljstvo, održavanje porodičnih veza. Svakodnevna briga za dobrobit mnogobrojnih stranaca“ pacijenata“ u stanjima „zdravstvene i bolesničke krize“ kroz vrijeme utiče na sopstvene stavove o smislu života i smrti i na psihofizičku kondiciju. Kako govorimo o profesionalnim uslugama zdravstvenih radnika spram ljudi , moramo se pitati, da li je etično izložiti ih cjeloživotnoj brizi i pomoći drugima bez psihološkog servisa koji brine o njima samima.
Rad na odjelima pedijatrije, onkologije, hirurgije, kardiologije, intenzivne njege, imaju specifičnu psihološku težinu u kojima se svakodnevno dešavaju lične drame pacijenata, koje ponekad prevazilaze psihološke kapacitete osoblja.
Kakvim ličnim kapacitetima zdravstveni radnik/ca treba raspolagati da bi se ostvario odnos suosjećanja i razumjevanje sa svim pacijentima? Empatija je obavezna osobina kod zdravstvenih radnika, ali može se „izgubiti“ iz razloga povratnog djelovanja stresa na poslu. Kreiranje stvarnosti na radnom mjestu je psihološki proces koji se osmišljava, razvija, živi i reflektira na život zdravstvenog radnika.
Koliko god susosjećanje i razumjevanje sa svim pacijentima bio, qondito sine qua non, teško da je moguće u praksi uspješno realizirati. Zašto? Sposobnost empatije je psihološki konstrukt koji treba njegovanje i psihološku superviziju. Zdravstvena psihologija bi mogla dati odgovor na pitanje, koliko je optimalno raditi na odjelima koja su psihološki vrlo stresna i zahtijevaju visoku koncentraciju.
Do daljnjeg, ostaje otvoreno pitanje za svakog zdravstvenog radnika kako reaguje, nosi se i rješava stvarnosti koju doživljava sa pacijentima.
U bolnicama češće nego igdje nailazimo na međuprostor ili zajednički prostor života i smrti, u kojem mirisi i boje najavljuju smrt a još uvijek je život. Psihološki okviri u kojima smrt pacijenta i tugovanje obitelji postaju dio svakodnevnog rada, čine zdravstvene radnike sudionicima najvažnijih slika života, smrti i oproštaja sa pacijentom. Pacijent u stanju teške bolest u bolnici, kod većine ljudi predstavljaju sliku početka tugovanja za gubitkom drage osobe. Sve obitelji od zdravstvenih radnika u tim trenucima očekuju suosjećanje i podršku. Ukoliko iz bilo kog razloga odnos suosjećanja i razumjevanja izostane ili se formira odnos “odbijanja“, obitelj i rodbina će odreagovati kao na dodatnu psihološku povredu u procesu tugovanja.
Ovdje se postavlja etička dilema, da li se smije desiti pacijentu i obitelji pacijenta iskustvo „odbacivanja“ od strane zdravstvenog sistema. Suosjećanja sa obitelji pacijenta je psihološka zaštita koju pružaju zdravstveni radnici svojim ponašanjem i postaju sudionici procesa žalovanja. Najteža posljedica koju zdravstveni sistemi doživljavaju, ako izostane odnos suosjećanja i razumjevanja, jeste gubitak povjerenja i psihološka povreda obitelji pacijenta i samog pacijenta. U ulozi pacijenta većina ljudi pokazuje osjetljivost i nemoć u stanju „bolesničke krize“, i od zdravstvenih radnika očekuju da budu tretirani kao „njegovo veličanstvo pacijent“. Zdravstveni radnici koji pokazuju suosjećanje sa pacijentima brzo postaju korisni i vrijedni pacijentima. Naravno da individalnost pacijenta utiče na relacionu konstrukciju sa zdravstvenim radnikom, ali je samo na zdravstvenim radnicima obaveza o etičnom sprovođenju pravila i procedura. I sami pacijenti često imaju očekivanja od zdravstvenih radnika, koji su van etičkih i profesionalnih standarda.
Zasigurno su povjerenje i zahvalnost u zdravstvene radnike, najjasniji pokazatelji etičnosti i profesionalizma. Ali, zdravstvena pravila i procedure koje su transparentne, olakšavaju i smiruju sve sudionike „zdravstvene krize“ i rade u korist etičnosti profesije.
Perspektiva i glas pacijenta danas se sluša i poštuje, na različite načine pacjenti se pomažu uzajamno ali i zdravstvenim radnicima daju zaslužena priznanja ili kritike. Za očekivati je da će glas pacijenta i iskustvo koje pacijent stječe u svojoj bolesti i procesu liječenja, imati jače djelovanje na transparentnost i etičnost. Promjene u funkcionisanju zdravstvenih sistema u pružanju usluga su neminovne i dešavat će se u skladu sa naučnim razvojem i snagom glasa pacijenata.
Ali promjena na razini odnosa pacijent-zdravstveni sistem, u kojem pacijent očekuje susosjećanje i razumjevanje teško da će se ikada desiti. Kako je sama ideja o medicinskim uslugama zasnovana na etičnom principu dobronamjernosti, ostaje otvoreno pitanje, kako podržati empatiju kod zdravstvenih radnika. Plemenitost je osobina koju ćemo pronaći kod svakog kvalitetnog zdravstvenog radnika, ali i zdravstveni radnici su ljudi sa vlasitim krizama i razvojem.
Optimalna količina empatije bi osigurala zdravstvenim radnicima uspješno uspostavljanje kontakta suosjećanja i razumjevanja sa pacijentima, i istovremeno bi dozvoljavala zdravstvenim radnicima da poslije radnog vremena ne ponesu probleme vezane uz pacijente kući i kroz vrijeme.
Na koncu treba reći da je glas zadovoljnih pacijenta krajnji cilj zdravstvenog sistema, ali ta odgovornost pripada cijelom društvu. Naime, u demokratskim društvima se razvija kolektivna odgovornosti za etičnu zdravstvenu zaštitu i bilo bi etično od strane društva, osigurati adekvatnu podršku i zahvalnost zdravstvenim radnicima.
Postoje različiti vidovi zahvalnosti društva, kao npr. da se u ime svih pacijenata zahvalimo zdravstvenim radnicima koji su odlučili posvetiti svoje živote svima nama nepoznatima, da nas daruju njegom i brigom.

Pismo jedne pacijentice – Lični doživljaji etičnosti i empatije zdravstvenih radnika

Teško mi je odrediti odakle početi, obzirom da sam pacijent 36 od svojih 38 godina. Najjednostavnije je početi od posljednjeg iskustva, odnosno boravka u bolnici od 16.2. do 28.3.2011. god.
Naime, u bolnicu sam smještena u stanju hemipareze i jakih bolova u predijelu glave, vrata i kičme. Standardno sam ignorisana i posmatrana kao objekat, gdje su ljekari ovih i onih specijalizacija pričali o meni i mojim simptomima ne pitajući mene ni za mišljenje ni za stanje. Jedina konverzacija je ostvarivana ukoliko bih je ja zahtijevala, vičući Doktore, doktore da Vas pitam!!!
Nakon 7 dana urađena mi je punkcija kičme (uzorak likvora se šalje u ZG), koja je bila jako bolna zbog vrlo lošeg opšteg stanja kičme zbog urođenog poremećaja kukova, ali to je druga strana priče i drugi vid bivanja pacijentom. Dan nakon punkcije glavna sestra mi je rekla da za 25 godina rada nije čula da neko može toliko urlati, na šta sam odgovorila da za 38 godina života nisam osjetila takvu bol.
Jedno jutro je došla doktorica u vizitu i rekla Danas počinjemo sa pulsnom terapijom, jer su došli nalazi iz Zagreba. To je terapija kortikosteroidima i daje se osobama za koje se sumnja da imaju neki od oblika multiple skleroze. Na moju reakciju da to nije način da me se informiše da imam MS, rečeno mi je da nema potrebe za paniku i strah te da će ona doći razgovarati samnom. Razgovor se desio 2 sata kasnije i trajao je 10 minuta. U njemu je bilo mnogo riječi koje ne razumijem, odnosno stručnih medicinskih termina, kojima kao soc.radnik ne vladam. Nakon što je doktorica otišla, popila sam lijek za smirenje i sačekala da počne djelovati. Nakon 20-tak minuta otišla sam kod nje i rekla da mi ponovi ono što mi je govorila u sobi, ali ovaj put jezikom koji razumijem. To je i učinila, sa vidnim strahom da mi ne kaže nešto što baš i nije potvrđeno nalazima i za šta ih mogu tužiti.
Po odlasku iz bolnice, niko od doktora nije našao za shodno da samnom porazgovara obzirom da mi je dijagnosticirana bolest kojoj se ne zna uzrok niti lijek. Moja doktorica je bila na bolovanju, a mene je otpustio specijalizant. Vrlo iritantna osoba, koja gleda svoje kolege i pacijente sa visine, a nema ni znanja ni godina kojima može opravdati takav stav.
Pored ovog imam bezbroj primjera odnosa pacijent-doktor, a posebno pacijent (dijete, adolescent ženskog spola) i zdravstveni radnici, ali iskreno ne znam kojim redosljedom da idem, pa ću samo izdvojiti one koje je moja psiha dozvolila da ostanu u memoriji, a da opet ne pišem roman.
Najgore moje iskustvo je bio radiolog, kod kojeg sam svake godine bila prije i poslje operacije kukova (nakon skidanja višemjesečnog nošenja gipsa i ležanja u krevetu). To se dešavalao od moje 9. do moje 17. godine života. Ovaj matori dripac je uživao da me otkrije skroz i da se smješka gledajući moje genitalije pričajući svake godine isti vic!
Pored ovog, imam iskustvo dobivanja šamara svakog utorka zbog toga što nisam htjela jesti blitvu. Ovo je bilo od moje 4. do moje 8. godine.
Pored ova dva bolna iskustva, bilo je tu i drugih oblika kažnjavanja, šamara, čupanja kose, skidanja garderobe (sklanjanja ostatka spakovane garderobe i kofera), kranja ličnih stvari, vrijeđanja (da sam prljava, da trebam sama se brinuti o svojoj higijeni i slično), a sve to do moje 17 godine. Željela bih napomenuti da sam od 2. godine do 8. bila u kolicima, te od 8. do 13. konstantno, a do 17. godine povremeno na štakama. Većinu tih godina sam bila sama u bolnicama, bez pratnje roditelja, koji su zbog finansijske situacije mogli me posjetiti samo ponekad i ostati samnom svega par dana. Sve što sam naučila o ličnoj higijeni, prvoj menstruaciji i slično, naučila sam od medicinskih sestara.
Ovo je dosta traumatično, te nisam u stanju o tome pisati racionalno. Ono što mogu reći jeste da je neophodno da osobe koje rade sa djecom i adolescentima moraju proći posebnu obuku, te da ne mogu predugo ostati na tom i takvom radnom mjestu jer postanu hladni i strogi. Dovoljno je to da smo u jednoj bolnici svaki dan kada sestre u 15 sati krenu sa posla kući, mi-djeca, pacijenti smo stajali na prozorima i pjevali uvodnu pjesmu iz serijala Sivi dom.
Želim naglasiti da sam loša iskustva imala i u bolnicama u sadašnjim zemljama EU, tako da ovo nije sindrom samo Balkana.
Često su mi sestre prilazile da mi rade nešto po prvi put bez objašnjenja šta će mi raditi i da li će me to boljeti.
Ako bih morala sumirati svoj život kao pacijenta i dati osvrt na etičnost i empatiju zdravstvenih radnika, mogla bih pobrojeti sljedeće:
treba napraviti razliku između doktora, sestara, tehničara, terapeuta
Doktori se ponašaju kao da oni jedini posjeduju to znanje i da mi, obični ljudi im se trebamo klanjati jer od njih ovisi naš život i normalno funkcionisanje.
Razlike među sestrama su velike ovisno od odjeljenja na kom rade, obzirom na težinu rada sa nepokretnim bolesnicima (intezivna njega, ortopedija isl). Isto važi i za tehničare koji moraju da održavaju higijenu bolesnika.
Terapeuti su pomalo sadisti koji uživaju u tuđoj boli te se treba pozabaviti njihovim psihičkim zdravljem.
Ovdje bih željela naglasiti veliku ulogu koju imaju čistačice i kuharice u životu pacijenata, naročito nepokrentih. Njihov osmjeh i topla riječ znače više nego lijekovi, jer na neki način predstavljaju vezu sa spoljnim svijetom. Oni su nenadana posjeta rođaka ili prijatelja.
treba napraviti razliku i između ljekara (fizijatar i ortoped hirurg nemaju isti radni dan)
treba shvatiti zašto neko bira taj poziv i ako ikada dobijem šansu da se obratim studentima medicine reći ću im da ne moraju biti doktori ako im je neko od roditelja ili još gore baka ili djed doktor po profesiji. Doktor treba biti ona osoba koja istinski želi pomagati ljudima, a ne sticati svoja stručna znanja, sticati titule- zvanja i zarađivati ogromne novce kroz privatnu praksu na bolesnim ljudima isto kao da se oni nikada neće razboliti. Zašto kažu da su doktori najgori pacijenti? Vjerovatno zato što znaju zašto su izabrali taj poziv i koliko znanja i osjećanja za drugog posjeduju.
Na kraju, nije bitno da li će neko proći jedan ili dva semestra iz psihologije ako taj neko u sebi nema ono osnovno ljudsko, a to je da se svako od nas može naći u stanju potrebe za nečijom pomoći i da svako od nas je od krvi i mesa, te da bez obzira na bolest i stanje pacijenta taj pacijent zaslužuje da sačuva svoje dostojanstvo i integritet.
Za kraj, poručila bih i Vašim kolegama psiholozima da kada rade sa nekim ko je bio pacijent, a naročito mislim na nepokretne pacijente, neka ne govore o samopouzdanju i samopoštovanju, jer ga je teško očuvati kada niste u stanju hraniti se sami, obavljati nuždu i održavati ličnu higijenu. Kada i ono malo sati u toku noći kada mislite da ste sami i možete zaplakati ili zapjevati u sobu proviri medicinska sestra i upali svjetlo…

Literatura

Travaline JM, Ruchinskas RD, Alonzo G E. Patients-Physician Communication: Why and How. JAOA Clinical Practice 2005; 105 (1): 13-8.
Brajša P. Umijeće razgovora, C.A.S.H. Pula, 1996.
Lewis W L, Timby K B. Fundamental Skills and Concepts in Patient Care, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1988.
Goleman, D. Emocionalna inteligencija u poslu, Mozaik knjiga, Zagreb, 2002.
Thomson P. Tajna komunikacije, Barka, Zagreb 1998.
Kubller – Ross E. Razgovori s umirućima, Biblioteka «Oko tri ujutro», Zagreb 1980.
Henderson V. Osnovna načela zdravstvene njege, Hrvatska udruga za sestrinsku edukaciju, Zagreb 1994.
Shapiro J. Walking a mile in their patients’ shoes: empathy and othering in medical students’ education. Phylosophy, Ethics and Humanities in Medicine 2008; 3: 3-10.
Frković A, Wickerhauser Majer T. Bioetička razmatranja o palijativnoj skrbi u novorođenačkoj dobi. Vol. 50, No 1, sječanj – ožujak 2006.
1Frković A. Bioetika u kliničkoj praksi. Pergamena. Zagreb, 2006.g.
Buckman R. Communication and emotions. Skills and effort are key. BMJ 2002; 325: 672.

Odgovori