Intrahospitalne infekcije

UVOD

Sve infekcije koje su stečene u bolničkoj sredini, nakon 48 sati hospitalizacije ili ambulantnog liječenja nazivaju se bolničkim, hospitalnim ili nazokomijalnim infekcijama.

Bolničkim se infekcijama smatraju i infekcije stečene pri ambulantno učinjenim dijagnostičkim i terapijskim zahvatima i u izvanbolničkim zdravstvenim ustanovama, kao što su npr. infekcije mokraćnih putova nakon kateterizacije i infekcije ambulantno obrađenih kirurških rana. No, infekcije nastale u bolnici mogu se klinički očitovati i dugo nakon otpusta iz bolnice. Danas se bolničkim infekcijama smatraju i infekcije medicinskog osoblja koje su stečene u procesu njege i liječenja bolesnika.

Učestalost i tipovi intrahospitalnih infekcija nesumnjivo ovise od mnogih faktora: profila bolnice, imunološkog stanja oboljelih, bolničke higijene, obučenosti osoblja, usvojene ili neusvojene doktrine primjene antibiotika u preventivne i kurativne svrhe, itd. Njihova pojava komplicira tok i ishod osnovnog oboljenja, produžava vrijeme liječenja i znatno povećava materijalne troškove.

POVIJESNI OSVRT 

Bolničke su infekcije zapažene još prije otkrića bakterija. Prvo uspješno promišljanje o bolničkim infekcijama pripisuje se Semmelweisu. Prije nego što su Pasteur i Koch otkrili prve mikroorganizme i njihovu povezanost s bolestima, on je dokazao da babinja groznica i velika smrtnost žena u rodilištima nastaju zbog loših higijenskih uvjeta u kojima se obavljaju porođaji.

Istodobno je engleski kirurg Lister uočio da je velika smrtnost operiranih bolesnika posljedica infekcije. On je u kirurgiju uveo antiseptične postupke koji su izrazito utjecali na smanjenje infekcija kirurških rana i poslijeoperativne smrtnosti bolesnika. Poslije su antiseptični postupci zamijenjeni aseptičnima, koji su i danas osnova borbe protiv hospitalnih infekcija u kirurgiji.

Snažnim razvojem bakteriologije u drugoj polovini 19.st. omogućeno je otkrivanje i dokazivanje uzročnika bolničkih infekcija i borba protiv njih uporabom kemijskih sredstava s antibakterijskim djelovanjem. U razdoblju prije uporabe antibiotika, bolničke su infekcije najčešće bile izazvane bakterijama i tada se nisu bitno razlikovale od infekcija i bolesti koje su se pojavljivale u bolesnika izvan bolnice. Ranije su dakle bolničke infekcije najčešće bile prouzročene salmonelama, šigelama, stafilokokom, beta-hemolitičkim streptokokom, difteričnim toksinom, te virusima osipnih zaraznih bolesti.

BOLNIČKE INFEKCIJE DANAS

Bolničke infekcije u suvremenoj zdravstvenoj zaštiti i organizaciji bolničkog liječenja postaju sve važniji problem. Stalno im raste broj, težina i komplikacije, nerijetko završavaju i smrtnim ishodom, a izrazito povećavaju troškove liječenja hospitaliziranih bolesnika. Mogućnost obolijevanja od bolničkih infekcija postoji za sve hospitalizirane bolesnike, a rizik je osobito velik za one koji se liječe u jedinicama intenzivne skrbi i na kirurškim odjelima. Bolničke su infekcije česte i na dječijim odjelima, posebno među novorođenčadi i dojenčadi. Posebno ugroženu skupinu čine imunokompromitirani bolesnici.

Danas je sve više starijih osoba s raznim kroničnim i zloćudnim bolestima te prirođenom ili stečenom neotpornošću na infekcije. Te su osobe u bolnici podvrgnute brojnim agresivnim zahvatima (endoskopske pretrage, kateterizacija) i terapijskim zahvatima (endovenski kateteri, intubacija, mehanička ventilacija, primjena citostatika i kortikosteroida).

Da bi im se osigurala odgovarajuća njega, dijagnostika i liječenje, u bolnicama su organizirane posebne jedinice intenzivne skrbi. No, u tim je jedinicama i najveća upotreba antibiotika, pa bakterije često postaju rezistentne na njih. Zato se u tim sredinama često pojavljuju višestruko rezistentni sojevi, karakteristični uzročnici današnjih bolničkih infekcija.

Bolničke su infekcije danas vrlo veliki problem suvremene medicine, u razvijenim zemljama kudikamo važniji od klasičnih zaraznih bolesti. Osim toga što kompliciraju tijek bolesti zbog koje je uslijedila hospitalizacija, često su i teže od nje same, ostavljajući nerijetko i trajne posljedice ili izazivajući smrt. Vrsta infekcije i težina bolesti ovise dakle o bolesniku i njegovoj osnovnoj bolesti, uzročnicima, o uvjetima u kojima je infekcija nastupila (bolnička sredina) i učinkovitosti zaštitnih mjera.

UČESTALOST BOLNIČKIH INFEKCIJA

Točnu je incidenciju bolničkih infekcija teško utvrditi, čak i kada postoji sustavno praćenje tih infekcija u bolnici, jer se pojavljuju i nakon završetka bolničkog liječenja, a i u ambulantno liječenih bolesnika. Procjenjuje se da prosječno 8 – 10% hospitaliziranih bolesnika stječe neku bolničku infekciju za vrijeme hospitalizacije. Najučestalije su infekcije mokraćnih putova odgovorne za 40 – 45% svih bolničkih infekcija. Pneumonije sudjeluju s 15 – 20%, infekcije kirurških rana s 25 – 30%, a na bakterijemije otpada 5 – 7% bolničkih infekcija. No, pneumonije su po težini bolesti na prvom mjestu, a smrtnost u oboljelih je od 30 do čak 50%.

Učestalost bolničkih infekcija vrlo je različita u pojedinim bolnicama i na odjelima iste bolnice. Obično je izravno povezana s osnovnom bolesti i načinom liječenja, odnosno medicinskim intervencijama, smještajem bolesnika i s provedbom programa kontrole bolničkih infekcija. Učestalost je najveća u operiranih bolesnika s postavljenim urinarnim i endovenskim kateterom, nakon transplantacije organa i tkiva, u bolesnika na mehaničkoj respiraciji itd. Kod nas se bolničke infekcije najčešće pojavljuju u jedinicama intenzivnog liječenja, zatim na kirurškim, ginekološkim i infektološkim odjelima.

PORIJEKLO INTRAHOSPITALNIH INFEKCIJA

Prema svom porijeklu, bolničke infekcije mogu biti endogene i egzogene. Endogene infekcije su izazvane mikroflorom samog bolesnika, dok su egzogene infekcije uzrokovane mikroorganizmima iz bolničke sredine: drugi bolesnici, zdravstveno osoblje, posjetioci, bolnički prostor, medicinski instrumenti i oprema. Posebna se pažnja pri izučavanju intrahospitalnih infekcija pridaje tzv. primarnim bakterijemijama koje se uglavnom vezuju za katetere ili tubuse, odnosno izvor infekcije se nalazi na koži pacijenata, bolničkog osoblja ili rijeđe u vanjskoj sredini. Opće prihvaćen i u praksi dokazan stav je da dužina boravka katetera u krvnom sudu direktno proporcionalna nastanku infekcije. Po rezultatima više istraživanja bezbjedan period, odnosno period u kojem se ne razvija infekcija je do 3 dana od momenta insercije katetera. Kada su u pitanju urinarni kateteri, infekcija je gotovo izvjesna kod svih bolesnika koji su kateterizirani 30 dana.

UZROČNICI INTRAHOSPITALNIH INFEKCIJA

Uzročnici intrahospitalnih infekcija mogu biti gotovo svi mikroorganizmi: bakterije, virusi, gljivice i paraziti. Vrste bakterija, koje uzrokuju bolničke infekcije su se mijenjale u zavisnosti od primjene antibiotika i primjene novih dijagnostičkih i terapijskih, često agresivnih procedura. Bitne karakteristike bakterija izazivača intrahospitalnih infekcija su rezistencija na antibiotike, pojava zavisnosti od antibiotika i otpornost na dezinfekcijska sredstva.

Najčešći uzročnici intrahospitalnih infekcija su:

Bakterije:

  • Staphylococcus aureus
  • Staphylococcus epidermidis
  • Escherichia coli
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Streptococcus (β hemolitički)
  • Klebsiella

Rjeđe: Serratia marcescens, Enterococcus, Legionella, Clostridium difficile

Virusi:

  • Hepatitis A
  • Coxackiae grupe B
  • Rotavirusi

Gljive:

  • Candida albicans

Paraziti:

  • Sarcoptes scabiei
  • Pediculus humanus

PUTOVI PRIJENOSA INTRAHOSPITALNIH INFEKCIJA

Transmisija infektivnih agenasa može biti uobičajena kao i kod nehospitaliziranih bolesnika: kapljičnim i fekalno oralnim putem. Međutim, ono što je specifično za intrahospitalne infekcije je prijenos infekcije putem:

  • dijagnostičkih procedura: endoskopije, laparoskopije, biopsije, lumbalne punkcije
  • terapijskih procedura: plasiranje katetera, tubusa, mehanička ventilacija, hemodijaliza, injekcije (i.m., i.v.), kontaminirani infuzijski rastvori
  • transfuzijama krvi i njenih derivata
  • transplantacijom organa i tkiva

KLINIČKE ZNAČAJKE BOLNIČKIH INFEKCIJA

Temeljni klinički znak bolničke infekcije jest novonastala vrućica u hospitaliziranog bolesnika. Drugi za infekciju karakteristični simptomi mogu i izostati ili biti potisnuto osnovnom bolešću. Klinička obrada hospitaliziranog bolesnika s vrućicom treba uključiti iscrpnu anamnezu i procjenu kliničkoga statusa, te podatke o duljini hospitalizacije, osnovnoj bolesti, dijagnostičkim i terapijskim zahvatima, intravenskim kateterima, urinarnom kateteru, prethodnoj primjeni antibiotika, kao i poznavanje najčešćih uzročnika infekcija na dotičnom odjelu.

Opća je klinička značajka bolničkih infekcija ozbiljna težina bolesti i nerijetko loša prognoza. To je posljedica neotpornosti bolesnika, poglavito zbog osnovne bolesti, te posebnih bakterijskih uzročnika, najčešće višestruko otpornih na antibiotike. Zato se pri dijagnosticiranju i liječenju bolničkih infekcija stalno mora promišljati o posebnom stanju hospitaliziranog bolesnika, bolničkoj sredini, te dobro poznavati uzročnike tih infekcija i njihovu antimikrobnu osjetljivost.

Najvažnije i najučestalije bolničke infekcije jesu: infekcije mokraćnog sustava, pneumonija, bakterijemija i sepsa, te infekcija kirurških rana.

INFEKCIJE MOKRAĆNOG SUSTAVA

Prema brojnim kliničkim izvješćima, to su najučestalije bolničke infekcije u svih kategorija bolesnika. Od njih obolijeva 1-2% od svih hospitaliziranih bolesnika. Iako su vrlo česte, nisu najteže i uglavnom nisu razlog smrtnosti. Uzročnici su im poglavito gram negativne enterobakterije, na bolničkim odjelima najčešće E. coli, a u jedinicama intenzivnog liječenja p. aeruginosa, Proteus spp., K. pneumoniae, itd. Kateterizacija mokraćnoga mjehura i postavljanje urinarnoga katetera najčešći je rizični čimbenik, odgovoran za više od 80% tih infekcija. Bolest je obično praćena visokom temperaturom i drugim općim simptomima, dizuričnim tegobama i patološkim nalazom u mokraći. Primjena antibiotika prvih 4 do 5 dana nakon kateterizacije izrazito smanjuje rizik od nastanka infekcije mokraćnih putova. U prevenciji je inače najvažnija njega, s velikom pažnjom treba rukovati urinarnom vrećicom i kontrolirati prohodnost katetera, jer opstrukcija izrazito povećava mogućnost infekcije. Preporučuje se što kraće držanje urinarnoga katetera, a pri dugotrajnoj primjeni promjena svaka 2-3 tjedna.

PNEUMONIJA

Bolničke pneumonije na drugom su mjestu po učestalosti, ali su najteže od svih bolničkih infekcija. Stopa im je smrtnosti 30 do 50 %, a za neke uzročnike kao što je P. aeruginosa i do 80 %.  Pneumonija se registrira u 1% svih hospitaliziranih bolesnika, u jedinicama intenzivnog liječenja u 10%, te u 20 do 50% bolesnika na mehaničkoj ventilaciji. Najveći rizik za stjecanje bolničke infekcije jest intubacija i mehanička respiracija, zatim aspiracija u bolesnika s poremećenom sviješću, a česta je komplikacija i nakon kirurškog zahvata, te nakon presadbe organa. Na dječjim se odjelima često pojavljuju respiratorne infekcije, kao i u bolesnika izvan bolnice, nerijetko i u epidemijskim oblicima. Zbog kapljičnog puta prijenosa te su infekcije najčešće i unesene iz vanjske sredine. U profilaksi bolničkih pneumonija najvažnije je otklanjanje rizičnih čimbenika nastanka,zatim strogo pridržavanje svih preventivnih postupaka, te redovita i brižna njega dišnih putova.

SEPSA

Sepsa se pojavljuje u 0,5 do 1% hospitaliziranih bolesnika, a bakterijemija, naravno mnogo učestalije. Brojni su rizični čimbenici za nastanak bolničke sepse, a najvažniji je povezan s primjenom centralnih venskih katetera i drugih endovenskih pomagala. Infuzije, transfuzije krvi i njezinih derivata, te intravenska primjena antibiotika povećavaju rizik od nastanka bakterijemije i sepse. Najčešći su uzročnici sepse gram – negativne bakterije i S. aureus (uključujući MRSA sojeve), te gljive. Prema patogenetskom modelu nastanka, sepsa može biti primarna i sekundarna. Ako se pojavljuje bez poznatog ili novootkrivenog izvora bakterija, onda je primarna, a povezuje se uglavnom s unošenjem uzričnika krvnim putem.

Sekundarna sepsa potječe iz nekog poznatog bakterijskog žarišta, najčešće kao posljedica infekcije mokraćnog sustava i probavnih organa. U JIL-u, zbog agresivnih dijagnostičkih i terapijskih postupaka, češća je primarna sepsa, a na drugim bolničkim odjelima sekundarna. Bolnička se sepsa može spriječiti samo strogim nadzorom i provođenjem svih, općih i posebnih, mjera za sprječavanje bolničkih infekcija. Učestalost primarne sepse, povezane s intravenskim kateterima, može se smanjiti pravilnim postupcima ugradnje i održavanja, pažljivom primjenom infuzija i lijekova preko katetera i što kraćom uporabom. Pri već nastaloj sepsi potrebno je ukloniti centralni venski kateter, a ako je uistinu nužno, novi postaviti na drugo mjesto.

INFEKCIJE KIRURŠKIH RANA

Poslijeoperacijske bolničke infekcije mogu se pojaviti nakon svakog kirurškog zahvata. Učestalost im ovisi o bolnici i bolničkom odjelu, vrsti kirurškog zahvata, kirurgu i njegovu timu, te o samom bolesniku. Zato se takve bolničke infekcije i pojavljuju s vrlo različitom incidencijom, u 2 do 30% operiranih bolesnika. Stvarnu im je učestalost vrlo teško utvrditi, posebno kad je hospitalizacija bila kratkotrajna ili je kirurški zahvat obavljen ambulantno. Najvažnije profilaktične mjere su primjena antibiotske profilakse na početku zahvata s velikim rizikom, strogo pridržavanje aseptičnih postupaka u operacijskoj dvorani i redovito previjanje rana u poslijeoperacijskom razdoblju.

OSTALE BOLNIČKE INFEKCIJE

Mnoge infektivne bolesti koje su stečene u bolničkoj sredini, primjerice virusni hepatitisi, vodene kozice, ospice, rubeola, influenca i ostale virusne respiratorne infekcije, streptokokna angina, crijevne infekcije itd., ubrajaju se u bolničke infekcije. No, njihov klinički tijek i ishod ne ovise o mjestu stjecanja infekcije, pa se ne razlikuju od takvih bolesti koje se pojavljuju u bolesnika izvan bolnice.

PREVENCIJA INTRAHOSPITALNIH INFEKCIJA

Prevencija i suzbijanje bolničkih infekcija zasniva se na osnovnim načelima borbe protiv infekcije, prenesenim na posebno osjetljive bolničke uvjete, a regulirano je i posebnim propisima. Zbog specifičnosti u pojavljivanju i širenju bolničkih infekcija, njihovo otkrivanje, liječenje i suzbijanje zahtijevaju kompleksan pristup, odnosno timski rad različitih medicinskih stručnjaka. Uostalom, svi zdravstveni djelatnici suočeni su s ovim problemom i obvezni su u djelokrugu svojih poslova i zaduženja provoditi mjere za sprječavanjei suzbijanje bolničkih infekcija.

Kontinuirana profilaksa bolničkih infekcija vrlo je složen, mukotrpan i skup postupak. Zato je potrebno dobro organizirano i timski raditi na sprječavanju i suzbijanju bolničkih infekcija, uključujući i stalnu edukaciju osoblja svih profila stručnosti, da bi se što bolje upoznali rizični čimbenici pojavljivanja i širenja tih infekcija te mjere sprječavanja i poboljšanja sigurnosti vlastitoga rada. Problem bolničkih infekcija stalno je iznova aktualan, jer se uvijek pojavljuju novi momenti, a danas su to rastući broj imunokompromitiranih bolesnika, sve složeniji dijagnostički i terapijski zahvati, otpornost bakterija na antibiotike i sve učestalija pojava oportunističkih infekcija.

Svaki bolnički odjel ima svoje posebne rizične čimbenike za nastanak bolničkih infekcija, najčešće uzročnike i karakterističnu pojavnost simptoma. Stoga se liječnici i medicinske sestre, a i drugo osoblje, moraju upoznati s važnošću bolničkih infekcija, poticajnim čimbenicima nastanka, prvim simptomima i dijagnostičkim postupcima, najčešćim izoliranim uzročnicima i njihovom antimikrobnom osjetljivošću. Pranje ruku najvažnija je mjera u sprječavanju bolničkih infekcija, a to treba neprekidno isticati. Najčešće se infekcije šire posrednim putem, prenoseći se s jednoga bolesnika na drugoga, preko ruku bolničkog osoblja. Stoga je pažljivo pranje ruku vodom i sapunom najmanje 30 sekundi nužno nakon svakog dodira s bolesnikom ili njegovim izlučevinama i onečišćenim predmetima, te prije njege drugoga bolesnika.

Učinkovite se mjere postižu i strogim pridržavanjem pravila za izolaciju bolesnika i uporabom zaštitnih pomagala i odjeće. Nošenje rukavica preporučuje se pri radu sa svim bolesnicima s kontaktnim načinom prijenosa infekcije, pri svakom dodiru sa sluznicama i oštećenom kožom, te krvi, tjelesnim tekućinama i izlučevinama.

POVJERENSTVO ZA BOLNIČKE INFEKCIJE

Dobar program kontrole bolničkih infekcija rezultira smanjenjem broja tih infekcija, skraćenjem boravka u bolnici i smanjivanjem bolničkih troškova, odnosno smanjenjem morbiditeta i mortaliteta. Za provedbu svih mjera sprječavanje i suzbijanja bolničkih infekcija, uključujući edukaciju osoblja, zaduženo je Povjerenstvo za bolničke infekcije, koje postoji u svakoj bolnici. Povjerenstvo izrađuje i usvaja Pravilnik o nadzoru, sprječavanju i suzbijanju bolničkih infekcija. Državno povjerenstvo donosi upute za rad bolničkih povjerenstava i koordinira sve poslove. Obvezni sastav bolničkog povjerenstva propisan je pravilnikom, a čine ga: ravnatelj, glavna sestra bolnice, tri liječnika specijalista i viša medicinska sestra koja je zaposlena s punim radnim vremenom na poslovima nadzora nad bolničkim infekcijama.

Prvi je korak u borbi protiv bolničkih infekcija registracija njihove pojave. Medicinske sestre, koje u procesu njege najdulje borave uz bolesnika, u pravilu prve registriraju te infekcije. Infekciju treba odmah prijaviti povjerenstvu za bolničke infekcije. Nakon registracije, povjerenstvo je dužno istražiti izvor i put prijenosa, analizirati rezultate mikrobioloških pretraga i antimikrobnu osjetljivost uzročnika, izdati naputke o pravilnoj njezi i drugim postupcima s bolesnicima, o sterilizaciji i dezinfekciji i dati upute za suzbijanje svake bolničke infekcije. Povjerenstvo vodi evidenciju i obavlja stalnu kontrolu metoda i postupaka, a brine se i o cjelokupnom nadzoru nad radom u bolnici, o dezinfekciji i sterilizaciji, te obavlja nadzor nad vodoopskrbom i prometom rublja, hrane i otpadnih tvari u bolnici. Povjerenstvo izrađuje i revidira preporuke i postupnike kojima se propisuje način rada u svim fazama njege i liječenja bolesnika.

ZAKLJUČAK

Sadašnja saznanja argumentirano ukazuju da je bolnicu bez rizika nemoguće kreirati, kao i da je praktično nemoguće govoriti o iskorjenjivanju ili eliminaciji intrahospitalnih infekcija. Bolničke infekcije važan su segment u procjeni kvalitete zdravstvene usluge. Kontroliranje bolničkih infekcija aktivnost je poboljšanja kvalitete usmjerene na poboljšanje skrbi o bolesniku i zaštiti zdravlja zdravstvenih radnika. Unatoč napretku u modernoj medicini, 5-10% bolesnika primljenih u bolnicu stekne infekciju povezanu sa zdravstvenom skrbi. U zemljama članicama EU-a, Islandu i Norveškoj otprilike 25 000 smrtnih ishoda bolesnika na godinu povezuje se s bolničkim infekcijama vezanim s multiplorezistentnim uzročnicima. Uzrok su povećanog morbiditeta i mortaliteta, osobito u bolesnika liječenih u jedinicama intenzivnog liječenja, vezano uz mehaničku ventilaciju, centralni venski kateter i urinarni kateter. U pružanju kvalitetne i sigurne zdravstvene usluge bolničke su infekcije važan rizik, stoga je potrebno u svakoj zdravstvenoj ustanovi implementirati strategiju upravljanja rizikom od nastanka bolničkih infekcija baziranu na osnovnim principima kvalitete rada i prevencije rizika: identificirati rizik od nastanka bolničke infekcije, procijeniti ga i analizirati, implementirati promjene i nastaviti s kontinuiranim uvođenjem poboljšanja.

 LITERATURA

  1. Nada Prlić, Zdravstvena njega; II. izdanje, Školska knjiga – Zagreb 1996.
  2. Ilija Kuzman, Infektologija; za visoke zdravstvene škole; Školska knjiga Zagreb 2012.
  3. Kušices- Tepeš N.: Specijalna bakteriologija i odabrana poglavlja iz opće i specijalne mikologije, Školska knjiga, Zagreb,1994;9-14.
  4. Ljubović – Dedeić A., Bolničke i laboratorijske infekcije, U: Hukić M. i sar.: Bakteriologija, Jež, Sarajevo, 2005. : 147-156.
  5. Kalenić S., Horvatić J.: Priručnik o postupcima kontrole infekcija, Prevod drugog izdanja, Zagreb 2004; XI-XII, 117-120 Original: N.N. Damani: Manual of infection

 

NOSOCOMIAL INFECTIONS

Author:

Josipa Dodig, nurse

University Clinical Hospital Mostar

Intensive Care Unit

 

INTRODUCTION

All infections that are acquired in the hospital ambience, after 48 hours of hospitalization or outpatient treatment are referred to the hospital or nosocomialinfections.

Nosocomial infections are considered acquired infections in outpatient incurred diagnostic and therapeutic procedures and outpatient health care, such as: Urinary tract infection after catheterization and outpatient surgical wounds treated. However, the infection occurred in the hospital may be clinically manifest long after hospital discharge. Today, into nosocomial infections are considered infections of medical staff acquired in the process of care and treatment of patients.

The frequency and types of nosocomial infections undoubtedly depend on many factors: the profile of the hospital, the immune status of patients, hospital hygiene, training of personnel, adopted or variant doctrines of antibiotics in the preventive and curative purposes, etc. Their appearance complicates the course and outcome of the underlying disease, prolonge the treatment time and significantly increase material costs.

HISTORICAL OVERVIEW 

Nosocomial infections are observed even before the discovery of bacteria. The first successful thinking about nosocomial infections attributed to Semmelweis. Before Pasteur and Koch discovered the first micro-organisms and their association with disease, he proved that puerperal fever and high mortality of women in maternity wards are because of bad hygienic conditions in carrying out deliveries.

At the same time the English surgeon Lister observed that the high mortality rate of patients operated on due to infection. He was introduced antiseptic surgery procedures that are highly impacted by the reduction of surgical site infections and postoperative mortality of patients. After the antiseptic procedures replaced aseptically, which are still the basis for the fight against hospital infections in surgery.

Strong development of bacteriology in the second half of the 19th century enabled the detection and identification of a cause of nosocomial infections and prevention of them using chemicals with antibacterial activity. In the period before the use of antibiotics, nosocomial infections were most often caused by bacteria, and then did not diverge from infections and diseases that have occurred in patients outside the hospital. Earlier therefore nosocomial infections most often caused by salmonella, Sigel, staphylococcus, streptococcus, diphtheria toxin and viruses rash-causing infectious diseases.

NOSOCOMIAL INFECTIONS TODAY

Nosocomial infections in contemporary health care organization and patient treatment are becoming an increasingly important issue. The number of them,  severity and complications keep growingand often end in death, and markedly increase the cost of treating hospitalized patients. The possibility of contracting nosocomial infections exist for all hospitalized patients, and the risk is especially great for those who are being treated in intensive care units and surgical wards. Nosocomial infections are common in the children’s departments, especially among infants and toddlers. Particularly vulnerable group consists of immunocompromised patients.

Nowadays, more and more elderly people with a variety of chronic and malignant diseases and congenital or non-resistant to infections. These people are in hospital undergoing numerous aggressive surgery (endoscopic examination, catheterization) and therapeutic procedures (endovenski catheters, intubation, mechanical ventilation, use of cytostatics and corticosteroids).

To ensure their adequate care, diagnosis and treatment in hospitals are organized special intensive care units. However, in these units is the largest use of antibiotics, and bacteria often become resistant to them. That is why in these environments often appear multiple resistant strains, typical causes of nosocomial infections today.

Nosocomial infections are still a very big problem of modern medicine, in developed countries is much more important than the classic infectious diseases. In addition to complicate the course of disease that followed hospitalization, often harder than itself, leaving often causing permanent injury or death. Type of infection and severity of the disease depends therefore on the patient and his primary disease pathogens, the conditions under which the infection occurred (hospital environment) and the effectiveness of control measures.

THE INCIDENCE OF NOSOCOMIAL INFECTIONS

It is difficult to determine the exact incidence of nosocomial infections, even when there is no systematic monitoring of these infections in the hospital, because they occur after the end of hospitalization and patients treated in the outpatient clinic. It is estimated that an average of 8-10% of hospitalized patients acquire a hospital infection during hospitalization. The most common are urinary tract infections are accounted in  40-45% of all nosocomial infections. Pneumonia accounts for 15-20%, surgical site infections with 25-30%, and bacteremia waste 5-7% of nosocomial infections. But pneumonia is the most serious form of the disease with mortality rate of patients from 30% to even 50%.

The incidence of nosocomial infections is very different in different hospitals and departments of the same hospital. Usually it is directly related to the underlying disease and the method of treatment or medical intervention, placement of patients with the implementation of the control of nosocomial infections. The incidence is highest in patients treated with the set urinary catheter  after transplantation of organs and tissues in patients on artificial respiration, etc. There are the most common nosocomial infections occurring in intensive care units, followed by surgical, gynecological and infectology departments.

ORIGIN OF NOSOCOMIAL INFECTIONS

According to its origin, nosocomial infections may be endogenous or exogenous. Endogenous infections are caused by the microflora of the patients, while exogenous infections are caused by microorganisms of the hospital environment: the other patients, medical staff, visitors, hospital space, medical instruments and equipment. In study of nosocomial infections, special attention is paid on primary bacteria, which is usually related to catheters or cones, or the source of infection of the skin of patients, hospital staff or less commonly in the environment. Generally accepted and in practices proven attitude is that runtime of stay the catheter into the blood vessel is directly proportional to the development of infection. According to the results of several surveys safe period(the period in which infection does not develop) is less than 3 days from the time of insertion of the catheter. When it comes to urinary catheters, the infection is almost certain to all patients who are catheterized for 30 days.

THE CAUSES OF NOSOCOMIAL INFECTIONS

The causes of nosocomial infections could be almost all organisms: bacteria, viruses, fungi and parasites. The types of bacteria that cause hospital infections are changed depending on the use of antibiotics and application of new diagnostic and therapeutic, often aggressive procedures. The essential characteristics of bacteria challengers nosocomial infections are antibiotic resistance, appearance, depending on the antibiotic resistance to disinfectants.

The most common causes of nosocomial infections are:

Bacteria:

  • Staphylococcus aureus
  • Staphylococcus epidermidis
  • Escherichia coli
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Streptococcus (β-hemolytic)
  • Klebsiella

Less frequently: Serratiamarcescens, Enterococcus, Legionella, Clostridium difficile

 

Viruses:

  • Hepatitis A
  • Coxackiae group B
  • Rotavirus

 

Mushrooms:

  • Candida albicans

 

Parasites:

  • Sarcoptesscabiei
  • Pediculushumanus

THE ROUTES OF TRANSMISSION OF NOSOCOMIAL INFECTIONS

The transmission of infectious agens can be as broad as withnon-hospitalized patients: droplets and fecal oral route. However, the specific for nosocomial infections is the transmission of infection through:

  • Diagnostic procedures: endoscopy, laparoscopy, biopsy, lumbar puncture
  • Therapeutic procedures: the placement of a catheter, tube, mechanical ventilation, hemodialysis, injection (im, iv), contaminated infusion solutions
  • Transfusion of blood and its derivatives
  • Transplantation of organs and tissues

CLINICAL FEATURES OF NOSOCOMIAL INFECTIONS

Basic clinical sign of nosocomial infections is emerging fever in hospitalized patients. Other typical symptoms of infection and may be absent or suppressed underlying disease. Clinical treatment of hospitalized patients with fever should include a thorough medical history and evaluation of clinical status, as well as data on the length of hospitalization, underlying disease, diagnostic and therapeutic procedures, intravenous catheters, urinary catheters, previous antibiotic use, as well as knowledge of the most common causes of infection of the respective department.

The general clinical characteristics of nosocomial infections with serious severity of the disease and often poor prognosis. This is due to non-resistance of the patients, mainly due to the underlying disease, as well as specific pathogens commonly resistant to multiple antibiotics. So in diagnosis and treatment of nosocomial infections must constantly reflect on the special condition hospitalized patient, hospital environment, and a thorough understanding of the causes of these infections and their antimicrobial susceptibility.

The most important and the most common nosocomial infections are: urinary tract infection, pneumonia, bacteremia and sepsis, and surgical site infections.

URINARY TRACT INFECTION

According to the numerous clinical reports, these are the most common nosocomial infections in all categories of patients. Among them are affected 1-2% of all hospitalized patients. Those infections are common, but not dangerous and generally do not cause death. The causes of them are particularly gram-negative enterobacteria, in hospital wards usually E-coli bacteria, and intensive care units p. Aeruginosa, Proteus spp., K. Pneumoniae, and so on. Urinary catheterization and placement of urinary catheter is the most common risk factor, responsible for more than 80% of these infections. The disease is usually accompanied by high fever and other general symptoms and pathological findings in urine. Use of Antibiotics for first 4 to 5 days after catheterization markedly reduces the risk of urinary tract infection. The prevention is usually the most important, with great care needs to be handled urinary bag and catheter patency control, because obstruction markedly increases the risk of infection. It is recommended that a shorter grip urinary catheter, and the long-term administration changes every 2-3 weeks.

PNEUMONIA

Nosocomial pneumonia is the second most common, but the most serious of all nosocomial infections. They mortality rate accounts between 30-50%, and for some pathogens such as P. Aeruginosa is up to 80%. Pneumonia is registered in 1% of all hospitalized patients in intensive care units, between10-50% of patients on mechanical ventilation. The greatest risk for acquiring nosocomial infections is intubation and mechanical respiration, then aspiration in patients with impaired consciousness, a frequent complication after surgery and after organ transplant. On the children’s departments are frequently respiratory infections, as well as in patients outside the hospital, often in epidemic forms. Because of droplet transmission those infections are most often brought in from the outside environment. In the prophylaxis of nosocomial pneumonia is the most important risk factors for elimination, then strict adherence to all preventive procedures, and regular and loving care of the airways.

SEPSIS

Sepsis occurs in 0.5-1% of hospitalized patients, and bacteremia is far more common. There are many risk factors for developing nosocomial sepsis, the most important being associated with the use of central venous catheters and other venous supplies. Infusion, transfusion of blood and its derivatives, and intravenous antibiotics increase the risk of bacteremia and sepsis. The most common cause of sepsis are gram – negative bacteria,  Staphylococcusaureus (including MRSA strains) and mushrooms. According to the pathogenetic model creation, sepsis can be primary and secondary. If it occurs without any known or newly discovered sources of bacteria, it is called primary, and if it is associated mainly with causes through the blood.

Secondary sepsis comes from a famous bacterial foci, mainly as a result of urinary tract infections and digestive organs. In the intensive care units, due to aggressive diagnostic and therapeutic procedures, primary sepsis is more frequent, while in other hospital wards secondary sepsis is more frequent. Sepsis in hospital can be prevented only by strict supervision and implementation of all general and specific  measures for the prevention of nosocomial infections. The incidence of primary sepsis, associated with intravenous catheters, can be reduced by proper installation and maintenance procedures, careful application and infusion of drugs through the catheter and the short use. When already resulting sepsis is necessary to remove a central venous catheter, and if it is really necessary, set new one on the second place.

SURGICAL WOUND INFECTIONS

Postoperative nosocomial infections can occur after any surgery. Frequency of them depends on the hospital ward, type of surgery, the surgeon and his team, as well as on the patient. That’s why these nosocomial infections occur with very different incidence between 2-30% of operated patients. Their real incidence is very difficult to determine, especially when hospitalization was short or surgery is done outpatient. The most important prophylactic measures are the application of antibiotic prophylaxis at the start of the procedure with a high risk, strict adherence to aseptic procedures in the operating room and regularly wound in the postoperative period.

OTHER NOSOCOMIAL INFECTIONS

Many infectious diseases that are acquired in the hospital, such as viral hepatitis, chicken pox, measles, rubella, influenza and other viral respiratory infections, streptococcal tonsillitis, intestinal infections etc., are among the nosocomial infections. However, their clinical course and outcome does not depend on the place of acquiring the infection, and those are not different from diseases that occur in a patient outside hospital.

PREVENTION OF NOSOCOMIAL INFECTIONS

Prevention and control of nosocomial infections is based on the fundamental principles of the fight against infection, transferred to particularly sensitive hospital environments, and is regulated by special regulations. Due to the specifics of the outbreak and spread of nosocomial infections, their detection, treatment and eradication require a complex approach and teamwork from different medical professionals. Anyway, all medical professionals are faced with this problem and are required in the scope of its duties and obligations to implement measures to prevent nosocomial infections.

Continuous prophylaxis of nosocomial infections is very complex, laborious and expensive process. Therefore it is necessary to be well organized and team work on the prevention and control of nosocomial infections, including continuing education of staff of all profiles expertise, to know risk factors of occurrence and spread of these infections and prevention and improving the safety of their own work. The problem of hospital infections iscontinuously topical, because ofcontinuosappearance of new moments, and now they are a growing number of immunocompromised patients, more complex diagnostic and therapeutic procedures, antibiotic resistance and more frequent occurrence of opportunistic infections.

Each hospital ward has its own specific risk factors for nosocomial infections and the most common causes of the occurrence of characteristic symptoms. Therefore, doctors and nurses, and other staff must meet with the importance of nosocomial infections, stimulating factors inception, the first symptoms and diagnostic procedures, most frequently isolated pathogens and their antimicrobial susceptibility. Hand washing is the most important measure in preventing hospital-acquired infections, and it must constantly stand. The most common infection spread indirectly, transferring patients from one post to another, through the hands of hospital staff. Therefore, careful hand washing with soap and water for at least 30 seconds is necessary after each contact with the patient or their secretions and contaminated objects and before the care of another patient.

Effective measures are achieved and strict adherence to the rules for the isolation of patients and the use of protective devices and clothing. Wearing gloves is recommended when working with all patients with contact mode of transmission of infection, in any contact with mucous membranes, non-intact skin, blood, body fluids and secretions.

HOSPITAL INFECTIONS COMMISSION

A good program for control of nosocomial infections results in a decrease of the infections, shortening hospital stays of patients, reducing hospital costs, and also reducing morbidity and mortality. For the implementation of measures to prevent and fight against hospital infections, including staff training, the Commission is responsible for nosocomial infections, which exists in every hospital. The Commission develops and approves Regulations on monitoring, prevention and control of nosocomial infections. The State Committee brings operating instructions of hospital committees and coordinates all activities. Compulsory composition of hospital committee is prescribed by ordinance which includes: director, head nurse hospital, three doctors and a specialist nurse who is employed full-time in jobs fotrsurveillance of hospital infections.

The first step in the fight against hospital infections is registration of their appearance. Nurses in the process of care spend most time with the patient and they always first register infection. Infection should be immediately reported to the Commission for nosocomial infections. After registration, the commission must investigate the source and route of transmission, analyze the results of microbiological pathogens and antimicrobial susceptibility, issue instructions on the proper care and other procedures with patients, sterilization and disinfection and give instructions to suppress any nosocomial infections. The Commission maintains records and performs continuous control methods and procedures to take care for the overall supervision of the work of the hospital, the disinfection and sterilization, exercises control over the water supply and transport facilities, food and waste material in the hospital. Commission drafts and revises recommendations and checklists that prescribe mode at all stages of care and treatment of patients.

CONCLUSION

The present findings indicate that it is impossible to avoid the risk in hospital, and it is practically impossible to talk about the eradication or elimination of nosocomial infections. Nosocomial infections are an important part of assessing the quality of health services. Controlling hospital infections activity is to improve the quality aimed at improving patient care and health care of workers. Despite advances in modern medicine, 5-10% of patients admitted to hospital acquired infections associated with health care. In the member states of the European Union, Iceland and Norway for about 25,000 deaths a year patients is associated with nosocomial infections associated with multiply resistant strains. Increase morbidity and mortality, particularly in patients treated in intensive care units, related to mechanical ventilation, central venous catheter and urinary catheter. In providing quality and safe health services hospital infections are an important risk, it is necessary in any medical institution to implement a strategy for managing risk for nosocomial infections based on the basic principles of quality assurance and risk prevention, such are:

  • Identify the risk of nosocomial infections
  • Evaluate it and analyze it
  • Implement the changes and continue with continuous improvement.

REFERENCES

  1. Nada Prlić, Zdravstvena njega; II. izdanje, Školska knjiga – Zagreb 1996.
  2. Ilija Kuzman, Infektologija; za visoke zdravstvene škole; Školska knjiga Zagreb 2012.
  3. Kušices- Tepeš N.: Specijalna bakteriologija i odabrana poglavlja iz opće i specijalne mikologije, Školska knjiga, Zagreb,1994;9-14.
  4. Ljubović – Dedeić A., Bolničke i laboratorijske infekcije, U: Hukić M. i sar.: Bakteriologija, Jež, Sarajevo, 2005. : 147-156.
  5. Kalenić S., Horvatić J.: Priručnik o postupcima kontrole infekcija, Prevod drugog izdanja, Zagreb 2004; XI-XII, 117-120 Original: N.N. Damani: Manual of infection

Odgovori