Analiza uzročnika bolničkih infekcija u jedinicama intenzivne njege Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu

SAŽETAK

Uvod: Bolničke, nozokomijalne infekcije predstavljaju tešku, često po život opasnu komplikaciju osnovne bolesti koja je bila razlog hospitalizacije.
Bolničke infekcije predstavljaju najčešći nus-efekat liječenja u bolnicama i prepoznate su kao veliki javno-zdravstveni problem u cijelom svijetu. Podaci Svjetske zdravstvene organizacije upozoravaju da godišnje u svijetu milioni hospitaliziranih bolesnika dobiju bar jednu bolničku infekciju u toku liječenja i da je to razlog velikog broja smrti u bolnici ali i nakon bolničkog liječenja. Posljedica su brojnih endogenih i egzogenih faktora rizika čije je praćenje neophodno u prevenciji i kontroli razvoja bolničkih infekcija. Od ukupnog broja razvijenih bolničkih infekcija 30% je moguće prevenirati primjenom protokola i preporuka za spriječavanje i suzbijanje njihove pojave.
Cilj istraživanja: Prikazati vrste izoliranih uzročnika u jedinicama intenzivne njege KCUS u periodu 01.08.2012 god. do 01.09.2013. god., utvrditi najčešće puteve njihovog prenošenja te značaj riziko-faktora za nastanak bolničkih infekcija.
Materijal i metode istraživanja: Istraživanje je retrospektivno-prospektivno, analitičko i deskriptivno sa početkom od 01.08.2012 god. do 01.09.2013. god. Istraživanjem će biti obuhvaćeni bolesnici svih dobnih skupina i oba spola hospitalizirani u jedinicama intenzivne njege Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu. Izvor radnog materijala će biti prijave bolničkih infekcija dostavljene Komisiji za prevenciju intrahospitalnih infekcija KCUS.
Rezultati istraživanja: Intezvna njega Klinike za pedijatriju imala je najveću incidencu 13%, potom Klinika za pastičnu hirurgiju 7%, Klinika za vaskularne bolesti 5%, Anestezija i reanimacija 2%, ostale klinike su manje ili jednako 1%. Najveći broj ispitanika sa izolovanim uzročnicima je na pedijatrijskoj int.njezi 51%, potom slijede, Klinka za anesteziju 11% i neurohiruška int.njega 10%. Ostale klinike su zastuplejne od 4-1%. Acinetobacter baumani, Seratia marscensens i Klebsiela pneumoniae dominiraju nad ostalim izolatima sa približnim udjelom od 17-15%, potom Clostridium difficilae 10%, MSSE 9%, MRSA i Enterococcus fecalis 6%, ostli uzročnici od 5-1%. Najkraća dužina hospitalizacije iznosila je 1 dan, a najduža 160 dana.
Zaključci: Intrahospitalne infekcije su prisutne i u KCUS na odjelima intezivne njege. Različita incidenca, pogotovu niska na pojedinim klinikama ukazuje na problem ne prepoznavanja IHI i ne adekvatnog prijavljivanja. Utvrdili smo da su produžena hospitalizacija i intubacija nejčešći egzogeni faktori rizika.Radi smanjenja incidence IHI neophodno je skratiti dužinu hospitalizacije i poštovanje protokola za sprečavanje horizontalnog širenja bolničkih uzročnika.

Ključne riječi: intrahospitalne infekcije, uzročnici, hospitalizacija, protokoli.

SUMMARY

Introduction: Hospital, nosocomial infections represent a severe, often life-threatening complication of an underlying disease that was the reason for hospitalization .
Nosocomial infections are the most common side- effect of treatment in hospitals and have been recognized as a major public health problem worldwide . Data from the World Health Organization warned that the annual worldwide millions of hospitalized patients receive at least one hospital infection during treatment and that is the reason a large number of deaths in hospital and after hospital treatment . The consequence of numerous endogenous and exogenous risk factors whose monitoring is necessary to prevent and control the development of nosocomial infections .
Of the total number of developed nosocomial infections 30 % can be prevented by applying protocols and recommendations for the prevention and suppression of their occurrence.
Research objective: To describe types of isolated pathogens in intensive care units in the period 01.08.2012 KCUS years to 01.09.2013, to determine the most common routes of transmission and the importance of risk factors for nosocomial infections.
Materials and methods: The study was retrospective-prospective, analytical and descriptive starting from 01.08.2012 to 01.09.2013. The study will include patients of all ages and both sexes were hospitalized in the intensive care unit of the Clinical Center University of Sarajevo . Source material will be working application nosocomial infections notified to the Commission for the prevention of nosocomial infections KCUS.
Results: Intezvna Care Department of Pediatrics had the highest incidence of 13%, then the Department of pastičnu hirurgiju 7%, Department of Vascular Diseases 5%, anesthesia and resuscitation 2%, other departments are less than or equal to 1% . The largest number of patients with isolated pathogens in the pediatric int.njezi 51%, followed by, Clinic of Anesthesiology and Neurosurgery 11% int.njega 10% . Other clinics are zastuplejne of 4-1% . Acinetobacter Bauman Seratia marscensens and klebsiella pneumoniae isolates dominate the other with an approximate market share of 17-15%, followed by Clostridium difficilae 10%, 9% MSSE, MRSA and Enterococcus fecalis 6%, ostli causes of 5-1% . The shortest length of hospital stay was 1 day and the longest 160 days.
Conclusions: Nosocomial infections are present in KCUS in intensive care wards. Different incidence, especially low at individual clinics indicates a problem not recognizing IHI and adequate reporting. We have found that prolonged hospitalization and intubation Most commonly exogenous factors rizika.Radi reduce the incidence IHI is necessary to shorten the length of hospitalization and respect protocols for preventing horizontal spread of nosocomial pathogens .

Keywords: nosocomial infections, pathogens, hospitalization protocols.

UVOD

Bolničke, nozokomijalne infekcije predstavljaju tešku, često po život opasnu komplikaciju osnovne bolesti koja je bila razlog hospitalizacije.
Definirane su kao infekcije koje se nisu očitovale niti je bolesnik bio u inkubacionom periodu u trenutku prijema u bolnicu. Vremenski okvir za dijagnosticiranje ove vrste infekcije se kreće 48-72 sata od trenutka hospitalizacije u bolničke kapacitete, do 30 dana nakon operativnog zahvata i do godinu dana kod implantacije stranog tijela (1,2).
Bolničke infekcije predstavljaju najčešći nus-efekat liječenja u bolnicama i prepoznate su kao veliki javno-zdravstveni problem u cijelom svijetu. Podaci Svjetske zdravstvene organizacije upozoravaju da godišnje u svijetu milioni hospitaliziranih bolesnika dobiju bar jednu bolničku infekciju u toku liječenja i da je to razlog velikog broja smrti u bolnici ali i nakon bolničkog liječenja. Posljedica su brojnih endogenih i egzogenih faktora rizika čije je praćenje neophodno u prevenciji i kontroli razvoja bolničkih infekcija.
Bolničke infekcije se najčešće javljaju u jedinicama intenzivne njege, znatno povećavaju ukupni morbiditet i mortalitet, produžavaju bolničko liječenje, dovode do povećavanja potrošnje antibiotika i povećavaju ukupne bolničke troškove.
Od ukupnog broja razvijenih bolničkih infekcija 30% je moguće prevenirati primjenom protokola i preporuka za spriječavanje i suzbijanje njihove pojave. Faktori rizika za nastanak bolničke infekcije se dijele na egzogene i endogene.
Egzogeni faktori rizika su svi vanjski faktori i u njih ubrajamo: mehaničku ventilaciju, centralni venski kateter, urinarni kateter, drenažu rane, nazogastričnu sondu, hemodijalizu, invazivne dijagnostičko-terapeutske intervencije i ponavljanie hirurške intervencije.
U endogene faktore rizike ubrajamo sve karakteristike samog bolesnika, prisustvo hroničnih i svih drugih bolesti sa kojima je hospitaliziran, prethodna hospitalizacija prilikom koje je korištena antibiotska i imunosupresivna terapija. Neracionalna upotreba antibiotika, kako u bolničkoj tako i u vanbolničkoj sredini, uzrokovala je enorman razvoj rezistencije uzročnika na dostupne antibiotike. Time je problem borbe protiv razvoja i širenja bolničkih infekcija znatno usložen jer izliječenje bolesnika zahtijeva upotrebu antibiotika, uzročnici u toku terapije razvijaju rezistenciju na korištene antibiotike, javlja se potreba za uključenjem novog antibiotika i tako u krug.
Zbog toga je problem pojave i liječenja bolničkih infekcija jako složen i zahtijeva sistematski epidemiološki i mikrobiološki nadzor. Najčešće izolirani uzročnici bolničkih infekcija opisanih u literaturi su: Gram + koke (MR Staphylococus Aureus; Co neg. Staphylococus i Enterococus); Enterobacteriaceae: (Escherichia Coli, Klebsiela Pneumoniae ESBL, Serratia Marcescens); Gram – bacili (Pseudomonas Aeruginosa, Acinetobacter).

CILJEVI ISTRAŽIVANJA

Cilj ovog istraživanja je prikazati vrste izoliranih uzročnika u jedinicama intenzivne njege KCUS u periodu 01.08.2012 god. do 01.09.2013. god., utvrditi najčešće puteve njihovog prenošenja te značaj riziko-faktora za nastanak bolničkih infekcija.

Ovim istraživanjem želimo ukazati na značaj primjene protokola za prevenciju i kontrolu bolničkih infekcija .

MATERIJAL I METODE ISTRAŽIVANJA

Tip istraživanja
Istraživanje je retrospektivno-prospektivno, analitičko i deskriptivno sa početkom od 01.08.2012 god. do 01.09.2013. god.

Ispitanici
Istraživanjem će biti obuhvaćeni bolesnici svih dobnih skupina i oba spola hospitalizirani u jedinicama intenzivne njege Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu.

Metode rada
Izvor radnog materijala će biti prijave bolničkih infekcija dostavljene Komisiji za prevenciju intrahospitalnih infekcija KCUS.

REZULTATI ISTRAŽIVANJA

U ovo istraživanje je uključen 71 bolesnik sa mikrobiološki potvrđenom bolničkom infekcijom i pozitivnim mikrobiološkim nalazima iz likvora i/ili krvi, kojima je prethodila neka intervencija. Bolesnici su bili hospitalizirani na intezivnim odjelima Klinika KCU Sarajevo u jednogodišnjem periodu. Statistička analiza uzročnika uradjena je prema dospjelim prijavama IHI sa pojedinih klinika/odjela.

Tabela 1. Incidenca IHI na pojedinim klinikama/djelima KCUS

Intezivna njega Broj hospitalizovanih IHI Incidencea %
Pedijatrija 271 36 13,3
Vaskulanre bolesti 40 2 5,0
Infektivna klinika 181 2 1,1
JIIT 204 2 1,0
Klinika za plastičnu i rek.hirurgiju 15 1 6,7
Anestezija i reanimacija 403 8 2,0
Neurohirurgija 554 7 1,3
Centar za srce 272 1 0,4
Hematologija 200 3 1,5
Nefrologija 125 1 0,8
Neurologija 456 3 0,7
Psihijatrija 574 2 0,3
Klinika za bolesti srca 250 3 1,2

U tabeli 1. je prikazana incidenca IHI na odjelima klinika u odnosu na broj hospitalizovanih za jednogodišnji period. Intezvna njega Klinike za pedijatriju imala je najveću incidencu 13%, potom Klinika za pastičnu hirurgiju7%, Klinika za vaskularne bolesti 5%, Anestezija i reanimacija 2%, ostale klinike su manje ili jednako 1%.

Grafikon 1. Zastupljenost ispitanika sa izolovanim uzročnicima, prema Klinikama

Najveći broj ispitanika sa izolovanim uzročnicima je na pedijatrijskoj int.njezi 51%, potom slijede, Klinka za anesteziju 11% i neurohiruška int.njega 10%. Ostale klinike su zastuplejne od 4-1%.

Grafikon 2. Struktura intrahospitalnih uzročnika

Acinetobacter baumani, Seratia marscensens i Klebsiela pneumoniae dominiraju nad ostalim izolatima sa približnim udjelom od 17-15%, potom Clostridium difficilae 10%, MSSE 9%, MRSA i Enterococcus fecalis 6%, ostli uzročnici od 5-1%.

Grafikon 3. Struktura ispitanika prema intubaciji kao faktoru rizika

Od ukupnog broja ispitanika 37% ih je intubirano i 63% neintubirano.

Kendalov tau koeficijent slaganja pokazao je statistički značajan novo slaganja između uzorkovanja-uzoraka I klinike na kojoj je ispitanik hospitaliziran p=0,014.
Acinetobacter baumani je najčešći uzročnik, a najveći udio zastupljen je na anesteziji 5/13(38%), potom pedijatrija i neurohirurgija približno isto 3 (2)/13 (23), a na JIT-u, klinici za infektivne bolesti I hematologiji sporadično-po jedan slučaj. ESBL sojevi Seratie Marcescens i Klebsielae Pneumoniae su sledeći najčešći uzročnici.
Pedijatrijska klinika dominira sa 8/12(66%) potom neurohirurgija sa 2/12 (16%), a pojedinačni slučajevi bili su na CZS I JIIT. Klebsielae pneumoniae dominira na pedijatriji 11/12(91%), jedna slučaj je prijavljen na plastičnoj hirurgiji. Clostridium difficilae izoliran je kod bolesnika koji su hospitalizirani na int. njezi internih klinika (neuropsihijatrija, kl.za bolesti srca, nefrologija).
Najkraća dužina hospitalizacije iznosila je 1 dan, a najduža 160 dana.

Tabela 2. Odnos izolovanog uzročnika prema Klinici gdje su hospitalizirani ispitanici

Klinika/ uzročnik Seratia marscenses ESBL Clostridium difficilae MRSA Acinetobacter baumani Clebsielae pneumoniae ESBL Stenotrphomonas mantophila Escherihia coli MSSE Enterococcus fecalis Pseudomona aeruginosa Enterococcus cloace ESBL Streptococcus agalacticae ukupno
pedijatrije int. 8 0 0 3 11 3 1 6 3 2 0 1 38
neurohirurgija int. 2 0 1 2 0 0 0 1 1 0 2 0 9
anestezija int. 0 0 0 5 0 1 1 0 4 0 1 0 12
hematologija int. 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3
interna int. 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
vaskularne bol. 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2
infektivna int. 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 2
neurologija int 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
JITT 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
psihijatrija int. 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
nefrologija int. 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
CZS 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
plasièna hir.int. 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
ukupno 12 8 4 13 12 4 2 7 8 3 4 1 78

Tabela 3. Prosječna dužina hospitalizacije ispitanika koji su imali IHI
Klinika N Min. Maks. 25-ti percentil 50-ti percentile (medaana) 75-ti percentil
pedijatrije int. 36 1,0 160,00 2,5000 9,0000 26,7500
neurohirurgija int. 7 1,0 41,00 2,0000 14,0000 21,0000
anestezija int. 8 4,00 18,00 5,2500 7,0000 15,7500
hematologija int. 3 1,00 4,00 1,0000 3,0000 4,0000
interna int. 3 6,00 17,00 6,0000 12,0000 17,0000
vaskularne bol. 2 2,00 13,00 1,5000 7,5000 14,0000
infektivna int. 2 5,00 45,00 3,7500 25,0000 38,0000
neurologija int 3 ,00 30,00 ,0000 6,0000 30,0000
JITT 2 6,00 14,00 4,5000 10,0000 18,0000
psihijatrija int. 2 7,00 10,00 5,2500 8,5000 15,0000
nefrologija int. 1 18,00 18,00 . . .
CZS 1 5,00 5,00 . . .
plasièna hir.int. 1 2,00 2,00 . . .

DISKUSIJA

Intrahospitalne infekcije ( IHI) predstavljaju značajan problem u zdravstvu, posebno ako se liječe u jedinicama intenzivne njege jer predstavljaju značajan uzrok morbiditeta i mortaliteta kao i faktor koji doprinosi produženju bolničkog liječenja (7).
Efektivni nadzor razvoja intrahospitalnih infekcija zahtijeva praćenje različitih parametara koji uključuju epidemiološke karakteristike te određivanje težine bolesti kroz prizmu različitih kliničkih, labaratorijskih i mikrobioloških parametara. Takođe, bitni predisponirajući faktori koji bi mogli dodatno uticati na dužinu hospitalizacije a samim tim povećati mogućnost za razvoj ovih infekcija su različite intervencije (plasiranje CVK, urinarnih ili venskih katetera, operativni zahvati, hemodijalizni sistemi i drugo)(8).
Chen YY i saradnici su objavili rezultate incidence razvoja IHI u različitim jedinicama INJ. 12,1% infekcija je bilo u općim intenzivnim njegama, 14,7% u hirurškim a 16,7% u miješanim. Rezultati našeg istraživanja su pokazali znatno nižu incidencu osim na pedijatrijskoj Klinici. Ova razlika se očituje najvjerovatnije zbog toga što smo mi za razliku od navedenih autora analizirali incidencu u cijeloj hospitaliziranoj populaciji a ne samo u intenzivnim njegama pojedinih Klinika. Slične rezultate našima su imali Ptersen i saradnici koji su u obzir uzimali sedam internističkih odjeljenja, i imali incidencu 1,7. Urea i saradnici su prikazali incidencu od 15,1% za pedijatrijsku populaciju a što korelira sa našim rezultatom od 13,3%.(18,20).

Pojedini autori prikazuju problematiku intrahospitalnih infekcija u različitim kategorijama dobnih skupina. Jan Muhammad Shaikh i saradnici su ispitivali odraslu populaciju u JINJ te imali učestalost intrahospitalnih infekcija 29,13%. U našem slučaju, ako izuzmemo ispitanike pedijatrijske Klinike, učestalost je bila znatno veća- 49%. Ova razlika je vjerovatno uslovljena različitim razmještajem odjeljenja intenzivne njege unutar Kliničkog centra obzirom da su različite jedinice INJ locirane unutar pojedinačnih internističkih ili hirurških klinika te stoga imaju i različitu zastupljenost pojedinih intrahospitalnih infekcija. (10).

Sohn i saradnici su ispitivali intrahospitalne infekcije u neonatalnoj intenzivnoj njezi te objavili rezultate u kojima je 11,4% ispitanika razvilo neku od ovih infekcija. Dominirale su bakterijemije sa udjelom od 52,6% dok su infekcije gornjeg respiratornog trakta iznosile 8,6% (11).

Urrea Ayala i saradnici su takođe ispitivali pedijatrijsku populaciju ali odvojeno, u neonatalnoj i pedijatrijskoj intenzivnoj njezi. Takođe, u oba odjeljenja dominantna intrahospitalna infekcija je bila bakterijemija. Rezultati odgovaraju našim sa učestalošću pozitivnih hemokultura od 62% i uz činjenicu da je opservirana i pedijatrijska i odrasla populacija (12).

Prema Gajević i saradnicima koji su opservirali skupinu od 2 246 ispitanika, najčešći uzročnici su bili Pseudomonas aeruginosa – 31%, Klebsiella-Enterobacter spp-23,5%, Streptococcus gr.D-Enterococcus spp.-16,3%, Staphylococcus epidermidis-14,6% te Serratia spp.- 12,1%.
Kod naših ispitanika, dominirali su Acinetobacter baumanii, Serratia marcenses i Klebsiella pneumoniae. Ove razlike u dominaciji pojedinih uzročnika nad drugim, bez obzira što se radi o istoj vrsti patologije, (pacijenti hospitalizirani u jedinicama intenzivne njege ) nam govore o tome da svaka bolnička ustanova ima različite intrahospitalne uzročnike te nije moguće ustrojiti opći protokolarni terapijski pristup već se svakoj ustanovi treba pristupiti pojedinačno (7).

Čustović i saradnici su iznijeli rezultate u kojima su gram negativne bakterije imale predominaciju kod intrahospitalnih infekcija urinarnog trakta, hirurških rana, respiratornog trakta i bakterijemija dok su gram pozitivne bakterije bile odgovorne za ostale infekcije. Ovi rezultati takođe kompariraju sa našim rezultatima.(13)
U pedijatrijskoj ispitivanoj populaciji Urrea Ayala i saradnika, signifikantni predisponirajući faktor za razvoj ovih infekcija su bila nedonoščad sa težinom manjom od 1000 g. (14)

Većina pacijenata sa IHI je bila hospitalizirana duže od 20 dana prema rezultatima Slađane Pavić i saradnika. Ovi rezultati koreliraju sa našim gdje je najkraći hospitalni dan iznosio 1, a najduži 160 dana. (16).
Ukupno 63,4% naših ispitanika su bili
intubirani. Kendalls Taub koeficijent slaganja je pokazao statistički značajno podudaranje intervencije na pacijentima I intubacije (p<0.0005). Rello I saradnici su prikazali rezultate intubiranih ispitanika kod kojih se stopa mortaliteta povećava u slučaju razvoja pseudomonas aeruginosa pneumonije. Autori su rad prikazali 1996. godine. Uviđamo dakle da je Pseudomonas već duže vrijeme značajan intrahospitalni uzročnik koji zahtijeva poseban nadzor, prije svega u JINJ.(17). Rosenthal i saradnici su iznijeli rezultate trogodišnjeg ispitivanja intrahospitalnih infekcija u jedinici intenzivne njege kod odrasle populacije. Ventilator-asocirana pneumonija (VAP) je bila najčešća intrahospitalna komplikacija – 41%. Slijedi je CVK posljedična bakterijemija – 30% te kateter asocirani urinarni infekt sa 29% (15). ZAKLJUČCI Intrahospitalne infekcije su prisutne i u KCUS na odjelima intezivne njege. Različita incidenca, pogotovu niska na pojedinim klinikama ukazuje na problem ne prepoznavanja IHI i ne adekvatnog prijavljivanja. Na pojedinim klinikama, u posmatranom periodu nisu prijavljene IHI (Ortopedija, Abdominalna hirurgija, Urologija, Ginekologija itd) što još jednom potvrđuje ne prepoznavanje i ne prijavljivanje IHI. Raziličita mikrobiološka flora/uzročnici na pojedinim klinikama govore o već dobro poznatoj tezi da na IHI utiče mnoštvo egzogenih i endogenih faktora. Pedijatrijska intezivna njega je u navedenom periodu imala najveći broj prijavljenih IHI. Naćešći uzočnici su Seratia marcenscens, Acinetobacter baumani MDR i Klebsiella pneumoniae ESBL, dok su ostali manje zastupljeni ali i dalje u začajnom broju. Utvrdili smo da su produžena hospitalizacija i intubacija nejčešći egzogeni faktori rizika. Radi smanjenja incidence IHI neophodno je skratiti dužinu hospitalizacije i poštovanje protokola za sprečavanje horizontalnog širenja bolničkih uzročnika. LITERATURA Dragošev G.; Bolničke infekcije i mjere prevencije, lična zaštita zdravstvenih radnika; 2011.; 42-43, 63-65. Hukić M. i saradnici.; Prevencija i kontrola infekcija u zdravstvenim ustanovama; 2010.; 32-33., 47-50. http://cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation/2007.pdf http://stacks.cdc.gov/view/cdc/13156 Koluder-Ćimić.N.; Bungur A.; Stević E.; Vodič za sprječavanje i suzbijanje bolničkih infekcija; 2010.; 11-15. Marković-Denić Lj., Šuljagić V.; Nadzor nad bolničkim infekcijama; Vojnosanitetski pregled ; Beograd, 2006.; 749-753. Olgica Gajović, Predrag Čanović i saradnici. Intrahospitalne infekcije kod bolesnika sa akutnim infekcijama centralnog nervnog sistema. Med Pregl 2007; LX(1-2).12-18. N Erica M.C., Agata M.D. et al. Hospital-Acquired Infections Among Chronic Hemodialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases,Vol 35, No 6 (June), 2000: pp 1083-1088 ovi Sad: januar-februar Jan Muhammad Shaikh, Bikha Ram Devrajani et al. Frequncy, patern and etiology of nosocomial infection in intesiv care unit: an experience at a tertiary care hispital. J Ayub Med Coll Abbottabad 2008;20(4) Sohn AH, Garrett DO et al.Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: Results from the first national point-prevalence survey. J Pediatr. 2001 Dec;139(6):821-7.) Urrea Ayala Mireva, Pons Odena Marti et al. Nosocomial infections in paediatric and neonatal intensive care units. Journal of Infection Volume 54, Issue 3, Pages 212-220. Amer Čustović, Sadeta Hadžić. Intrahospital Infections and Antimicrobial Resistance at University Clinical Center Tuzla. Med.Arh. 2009;63(4):207-211. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000 Aug;21(8):510-5. Naeem Akhtar . Hospital Acquired Infections in a Medical Intensive Care Unit .Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2010, Vol. 20 (6): 386-390 Rosenthal VD, Maki DG et al. Device-associated nosocomial infections in 55 intensive care units of 8 developing countries. Ann Intern Med. 2006 Oct 17;145(8):582-91 Slađana Pavić, Sandra Andrić i saradnici. Monitoring of Intrahospital Infections of the General Hospital Uzice. SHEA 2011. Annual Scientific Meeting. April 1-4 Dalas, Texas. Jordi Rello, Paola Jubert, Jordi Valles et al. Evaluation of Outcome for Intubated Patients with Pneumonia Due to Pseudomonas aeruginosa. CID 1996. Chen YY, Wang FD, Lia CY, Chou P. Incidence rate and variable cost of nosocomial infections in different types of intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jan;30(1):39-46 Martin Haubro Petersen, Morten Olskjær Holm et al. Incidence and prevalence of hospital-acquired infections in a cohort of patients admitted to medical departments. Dan Med Bul.2010;57(11):A4210 Urrea M, Pons M, Serra M, Latorre C, Palomeque A. Prospective incidence study of nosocomial infections in a pediatric intensive care unit. Pediatr Infect Dis J. 2003 Jun;22(6):490-4.

Odgovori