Nasljedni poremećaji hemostaze-epidemiološke i kliničke karakteristike kod bolesnika Odjeljenja hematologije interne Klinike Banja Luka

SAŽETAK

Uvod: Pod hemostazom se podrazumijeva ravnoteža između zgrušavanja krvi i održavanja krvi u tekućem stanju u krvnim sudovima. Bez hemostaze čovjek bi ili iskrvario ili bi stalno stvarao ugruške koji bi doveli do prestanka cirkulacije
Ciljevi istrživanja: Ukazati na učestalost hemofilije i von Willebrandove bolesti kod bolesnika na odjeljenju Hematologije – UKC Banja Luka
Prikazati epidemiološke karakteristike kod bolesnika oboljelih od hemofilije A i B i von Willebrandove bolesti.
Prikazati najčešće simptome oboljelih od hemofilije i von Willebrandove bolesti.
Pokazati vrste liječenja koje se primjenjuju kod hemofilije i von Willebrandove bolesti.
Metode istraživanja: Ispitivanje je učinjeno na odjeljenju za Hematologiju interne klinike UKC Banja Luka, u vremenskom periodu od 01.01.2006 – 30.06.2011. godine. Podaci su dobijeni iz protokola za bolesnike odjeljenja za Hematologiju i medicinske dokumentacije bolesnika. Svim oboljelim je učinjena kompletna klinička obrada (klinički pregled, kompletna diferentna laboratorijska, ultazvučna i radiološka obrada).
Rezultati istraživanja: Ispitivanje je učinjeno na odjeljenju za Hematologiju interne klinike UKC Banja Luka, u vremenskom periodu od 01.01.2006 – 30.06.2011. godine
Od ukupno 4336 bolesnika liječenih na Hematološkom odjeljenju interne klinike UKC Banja Luka u navedenom periodu, bilo je ukupno 36 bolesnika sa nasljednim poremećajima hemostaze.
Istraživanjem smo dobili sledeće rezultate od ukupnog broja liječenih bolesnika 4336 ili (100%) na Hematološkom odjeljenju interne klinike UKC Banja Luka, 21 bolesnik ili (0.48%) je bolovao od hemofilije A i B, a od von Willebrandove bolesti 15 (0.35%). Ostala hematološka oboljenja su zabilježena kod 4300 bolesnika (99,17%). Dakle, riječ je o rijetkim nasljednim bolestima, kako kod nas tako i u svijetu
Zaključci: Od ukupno 4336 bolesnika liječenih na Hematološkom odjeljenju Interne klinike UKC Banja Luka u, bilo je ukupno 36 bolesnika sa nasljednim poremećajima hemostaze. Sa područja regije grada Banja Luka je bilo 7 bolesnika (19%), a sa drugih regija 29 bolesnika (81%). Simptom koji se najčešće javlja kod bolesnika je krvarenje u zglobovima i otok zglobova. Smrt kao posljedica oboljenja hemofilije i von Willebrandove bolesti je niska, uz redovnu terapiju i higijensko dijetetski režim ovi bolesnici mogu doživjeti starost. Najčešće korišteni lijek je Factor VIII. Najučestalija komplikacija ovih bolesti je hepatitis B i C.

Ključne riječi: hemofilija, nasljedni poremećaji, hemostaza, interna klinika, hematologija

SUMMARY

Introduction: Hemostasis means the balance between blood coagulation and maintaining the blood in fluid state in blood vessels. Without hemostasis a person will either bleed or constantly create clots that would lead to cessation of circulation.
Goal: Indicate the frequency of Hemophilia and Von Willebrand disease with patients treated in the Department for Hemophilia at University Clinical Center Banja Luka (UCCBL). Present epidemiological characteristics for patients suffering from Hemophilia A and B and Von Willebrand disease.
METHOD: Present the most common symptoms of Hemophilia and Von Willebrand disease.Present types of treatment that are applied for Hemophilia and Von Willebrand diseases. The research was conveyed at the Department for Hemophilia at Internal Clinic of UCC Banja Luka in the period from 01.01.2006 to 30.06.2011. Data were obtained from the Patient Protocol at Department for Hemophilia and patients medical records. All patients went trough the complete clinical evaluation (clinical examination, complete differential laboratory, ultrasound and radiological evaluation).
Results: The research was conveyed at the Department for Hemophilia at Internal Clinic of UCC Banja Luka in the period from 01.01.2006 to 30.06.2011.
Out of 4336 patients treated at the Department for Hemophilia at Internal Clinic of UCC Banja Luka in the mentioned period, there were 36 patients with hereditary disorders of hemostasis.The research showed following results: out of total number of 4336 patients treated at the Department for Hemophilia at Internal Clinic of UCC Banja Luka (100%), 21 patients (0,48%) suffered from Hemophilia A and B, and 15 patients (0,35%) suffered from Von Willebrand disease. The rest of 4300 patients (99,17%) suffered from other hematological diseases. Thus, they are rare hereditary diseases, in our country and as well in the rest of the world.
Conclusions: Out of 4336 patients treated at the Department for Hemophilia at Internal Clinic of UCC Banja Luka, there were 36 patients with hereditary disorders of hemostasis.
7 patients were from the region of city Banja luka (19%) while 29 patients (81%).
The most common symptom is bleeding in joints and swelling in joints.
The rate of death as a result of Hemophilia and Von Willebrand disease is low, with regular therapy and life style modifications these patients may experience older age.
The most frequently used medicine is Factor VIII.The most common complication from these diseases is Hepatitis B and C.

Keywords: hemophilia, hereditary disorders, hemostasis, Internal Clinic, Haematology

UVOD

Nasljedne koagulopatije

Pod hemostazom se podrazumijeva ravnoteža između zgrušavanja krvi i održavanja krvi u tekućem stanju u krvnim sudovima. Bez hemostaze čovjek bi ili iskrvario ili bi stalno stvarao ugruške koji bi doveli do prestanka cirkulacije.
Hemostaza je odgovor tijela na oštećenje krvnih sudova i krvarenje. Ona uključuje koordinisani učinak trombocita i brojnih faktora zgrušavanja, koji rezultuje stvaranjem krvnog ugruška i zaustavljanjem krvarenja.
Kod zdravih ljudi kontrola krvarenja se postiže vrlo brzo i bez potrebe za medicinskom intervencijom. Pri većim povredama ili hirurškim zahvatima bolesnicima je često potrebna dodatna pomoć u postizanju hemostaze kako bi se gubitak krvi sveo na najmanju moguću mjeru, a povreda izliječila.
Međutim, neki ljudi pate od urođenih poremećaja krvarenja koji smanjuju njihovu sposobnost postizanja hemostaze. Mnogi od tih poremećaja su nasljedni. Jedan od primjera je nasljedna hemofilija.
Kod nekih ljudi koji nikada nisu imali problema s krvarenjem mogu se razviti poremećaji hemostaze, poznati kao stečena hemofilija.
Koagulopatski hemoragijski sindromi (koagulopatije) nastaju zbog nedostatka, smanjenja, poremećene strukture ili inhibicije jednog ili više faktora koagulacije. Mogu biti urođeni (nasljedni) i stečeni.
Nasljedne koagulopatije nastaju zbog urođenog kvantitativnog ili kvalitativnog poremećaja jednog ili više faktora koagulacije. Najčešće urođene koagulopatije su deficit faktora VIII (hemofilija A), deficit faktora IX (hemofilija B) i von Willebrandova bolest. Urođeni deficiti fibrinogena, protrombina, faktora V, faktora VII i XIII su veoma rijetki i nemaju veći klinički značaj.

Hemofilija A

Hemofilija A je nasljedna koagulopatija koja nastaje zbog kvantitativnog ili kvalitativnog nedostatka faktora VIII. Nasljeđuje se recesivno mutiranim genom na X hromozomu i obično se ispoljava kod muškaraca. U oko 95% bolesnika sa hemofilijom A postoji neaktivan faktor VIII u cirkulaciji, dok samo kod 5% bolesnika nedostaje faktor VIII u cirkulaciji. Uloga faktora VIII u koagulaciji je da, u prisustvu aktiviranog faktora IX, jona kalcijuma i fosfolipida ubrza aktivaciju faktora X.
Hemoragijski sindrom u hemofiliji ispoljava se od ranog djetinjstva. Za normalnu hemostazu potrebna je aktivnost faktora VIII veća od 25%. Težina kliničke slike zavisi od stepena nedostatka faktora VIII:
bolesnici koji imaju aktivnost faktora VIII manju od 1% boluju od teške hemofilije A. Ovi bolesnici krvare spontano i često i krvarenja su obično locirana u velikim zglobovima, mišićima i mekim tkivima.
bolesnici koji imaju aktivnost faktora VIII od 1-5% boluju od umjerene hemofilije, rjeđe krvare i to najčešće poslije manjih povreda.
ako je aktivnost faktora VIII od 6-25% to su bolesnici sa blagom hemofilijom, rijetko krvare i to obično poslije većih povreda ili hiruških intervencija.
Krvarenje u zglobu počinje čudnom senzacijom (aura), potom nastaje bol, otok, ograničena pokretljivost, i na kraju, potpuna imobilizacija zgloba. Ponavljana krvarenja oštećuju zglobnu hrskavicu, dovode do artikularne fibroze, ankiloze zgloba i atrofije mišića.
Veoma je česta i hematurija. Veoma su opasna intrakranijalna i orofaringealna krvarenja koja mogu da ugroze život bolesnika.

Slika 1. Kliničke manifestacije kod zglobnog krvarenja

Slika 2. Krvarenje u mišiće

Hemofilija B

Hemofilija B je nasljedna koagulopatija koja nastaje usljed nedostatka faktora IX. Nasljeđuje se recesivno, genom koji je lociran na X hromozomu i uglavnom oboljevaju muškarci, dok su žene prenosioci recesivnog gena. Bolest može nastati zbog kvantitativnog i kvalitativnog poremećaja faktora IX. Uloga faktora IX je da zajedno sa aktiviranim faktorom VIII, jonima kalcijuma i fosfolipidima aktivira faktor X.
Težina kliničke slike zavisi od stepena nedostaka koagulantne aktivnosti faktora IX:
teška hemofilija B ima aktivnost faktora IX manju od 1%,
umjerena hemofilija B ima aktivnost faktora IX od 1 – 5%,
blaga hemofilija B ima aktivnost faktora IX veću od 5%.
Klinička slika je gotovo identična hemofiliji A. Bolest se odlikuje spontanim krvarenjima u zglobove, mišiće, meka tkiva, hematurijom, dok krvarenje u CNS ugrožava život bolesnika.

Von Willebrandova bolest

Von Willebrandova bolest (vWB) je nasljedni hemoragijski sindrom, a posljedica je genske greške na kratkom kraku 12. hromozoma i prenosi se autozomno-dominantno.
Ako se naslijedi dvostruko recesivni gen, javlja se težak oblik bolesti.
vWB je posljedica sniženja ili prestanka sinteze vWF i javlja se u 1:800 – 1:1000 osoba.
vWF je heterogeni glikoprotein plazme koji ima dvije glavne funkcije u hemostazi.
Stabilizuje F VIII (antihemofilni globulin A) u krvotoku i učestvuje u adheziji trombocita na subendotel zida povrijeđenog krvnog suda.
vWB otkriven je 1920. godine i do danas je opisano više od 100 mutacija u podtipovima oboljenja.

CILJEVI ISTRAŽIVANJA

Ukazati na učestalost hemofilije i von Willebrandove bolesti kod bolesnika na odjeljenju Hematologije – UKC Banja Luka
Pokazati epidemiološke karakteristike kod bolesnika oboljelih od hemofilije A i B i von Willebrandove bolesti
Prikazati najčešće simptome oboljelih od hemofilije i von Willebrandove bolesti
Pokazati vrste liječenja koje se primjenjuju kod hemofilije i von Willebrandove bolesti

METODE ISTRAŽIVANJA

Ispitivanje je učinjeno na odjeljenju za Hematologiju interne klinike UKC Banja Luka, u vremenskom periodu od 01.01.2006 – 30.06.2011. godine. Podaci su dobijeni iz protokola za bolesnike odjeljenja za Hematologiju i medicinske dokumentacije bolesnika. Svim oboljelim je učinjena kompletna klinička obrada (klinički pregled, kompletna diferentna laboratorijska, ultazvučna i radiološka obrada).
Od ukupno 4336 bolesnika liječenih na Hematološkom odjeljenju interne klinike UKC Banja Luka u navedenom periodu, bilo je ukupno 36 bolesnika sa nasljednim poremećajima hemostaze.
Istraživanje je retrospektivno-deskriptivna, statistička analiza prikupljenih podataka.
Svi podaci su obrađeni i prikazani grafički ili tabelarno, apsolutnim ili relativnim brojevima.

REZULTATI ISTRAŽIVANJA

Tabela 1. Učestalost nasljednih poremećaja hemostaze u odnosu na druga oboljenja

Bolesnici N %
Ukupno bolesnika oboljelih od hemofilije A i B 21 0,48
Ukupno bolesnika oboljelih od von Willebrandove bolesti 15 0,35
Ukupno bolesnika oboljelih od drugih oboljenja 4300 99,17
Ukupno bolesnika 4336 100

Tabela 2. Distribucija bolesnika sa hemofilijom i von Willebrandovom bolešću prema mjestu stanovanja

Bolesnici N %
Ukupno bolesnika sa područja opštine Banja Luka 7 19
Ukupno bolesnika sa drugih regija 29 81
Ukupno bolesnika sa hemofilijom i von Willebrandovom bolešću 36 100

Tabela 3. Polna struktura bolesnika s nasljednim poremećajima hemostaze

Pol pacijenata N %
Muškarci 29 81
Žene 7 19
Ukupno 36 100

Grafikon 1. Najkarakterističniji simptomi za hemofiliju i von Willebrandovu bolest

Grafikon 2 . Smrtnost bolesnika kod nasljednih koagulopatija

Tabela 4. Vrste terapije kod oboljelih sa hemofilijom A, B i von Willebrandovom bolešću

Terapija N %
Factor VII 21 58,33
Factor VII 2 5,56
Factor VIII+SSP 10 27,78
Factor IX 3 8,33
Ukupno 36 100

Tabela 5. Komplikacije koje prate oboljenja hemofilije i von Willebrandove bolesti

Kliničke komplikacije N %
HIV 1 2,8
Hepatitis A-D 18 50
Alergijske reakcije 15 41,7
Inhibitori na Factor VIII 2 5,5
Ukupno 36 100

Grafikon 3. Analiza učestalosti pojedinih oblika hepatitisa kod bolesnika sa nasljednim koagulopatijama

DISKUSIJA

Ispitivanje je učinjeno na odjeljenju za Hematologiju interne klinike UKC Banja Luka, u vremenskom periodu od 01.01.2006 – 30.06.2011. godine od ukupno 4336 bolesnika liječenih na Hematološkom odjeljenju interne klinike UKC Banja Luka u navedenom periodu, bilo je ukupno 36 bolesnika sa nasljednim poremećajima hemostaze.
Istraživanjem smo dobili sledeće rezultate od ukupnog broja liječenih bolesnika 4336 ili (100%) na Hematološkom odjeljenju Interne klinike UKC Banja Luka, 21 bolesnik ili (0.48%) je bolovao od hemofilije A i B, a od von Willebrandove bolesti 15 (0.35%). Ostala hematološka oboljenja su zabilježena kod 4300 bolesnika (99,17%). Dakle, riječ je o rijetkim nasljednim bolestima, kako kod nas tako i u svijetu
Od ukupno 36 bolesnika koji su bili hospitalizovani i liječeni od hemofilije i von Willebrandove bolesti, sa područja regije grada Banja Luka je bilo 7 bolesnika ili (19%), a sa drugih regija 29 bolesnika ili (81%).

Banjalučkom UKC gravitira veliki broj gradskih i seoskih područja iz cijele Republike Srpske. Kada to uzmemo u obzir, onda je ova učestalost nasljednih poremećaja hemostaze u banjalučkoj regiji ipak visoka. To možemo da objasnimo time da je u banjalučkoj regiji bolja dostupnost zdravstvenoj službi i bolest se brže i efikasnije verifikuje. S druge strane, sasvim sigurno je da se određeni broj oboljelih i dalje liječi u Kliničkim centrima van Banja Luke npr. u Srbiji. Od ukupno 36 bolesnika, 29 oboljelih je bilo muškog pola ili (81%), a ženskog pola je bilo 7 ili (19%).
S obzirom na način nasljeđivanja oboljeli od hemofilije su u pravilu muškarci, a žene oboljevaju izuzetno rijetko.[4]
Kod ispitivanih bolesnika (36) najčešće je bilo zastupljeno krvarenje u zglobovima 15 ili (41,67%), što se slaže sa navodima u literaturi da je to najčešći simptom bolesti. Recidivirajuća krvarenja u zglobove dovode do potpune imobilizacije.
Vrlo često su se javila krvarenja u meka tkiva i mišiće kod 8 ili (22,22%), šeto može izazvati kompromitovanje neurovaskularne funkcije.
Krvarenje u ustima kao posljedica posjekotina, ugriza jezika ili ispadanje zuba javilo se kod 5 bolesnika ili (13,89%).
Krv u urinu se pojavilo kod 2 bolesnika ili (5,55%) i površinske modrice su se javile kod 6 bolesnika (16,67%).
Sva ova krvarenja zahtijevaju multidiscipliniran tretman.
35 bolesnika je živo i redovno dolazi na kontrole i terapiju, dok je 1 bolesnik umro, ali ne od posljedica bolesti već u saobraćajnoj nesreći.
Rezutati pokazuju da je Faktorom VIII liječen 21 bolesnik ili (58,33%), 2 bolesnika su liječena Faktorom VII ili (5,56%), a 10 bolesnika su istovremeno primali Faktor VIII i SSP ili (27,78%). 3 bolesnika ili (8,33%) su liječena Faktorom IX .
Najbolje terapijske efekte kod ispitivane grupe dao je Faktor VIII što se vidi u ovom istraživanju.
Od ukupno 36 bolesnika najčešća komplikacija je bio hepatitis kod čak 18 bolesnika ili (50%). U nedostatku rekombinantnog faktora koji je puno sigurniji jer je eliminisan rizik prenosa virusa, korišteni su derivati krvi koji su uzrokovali pojavu ove komplikacije.
Prateće komplikacije su bile alergijske reakcije kod 15 ili (41,7%) bolesnika, a inhibitore na Faktor VIII su imala 2 bolesnika (5,5%,). 1 bolesnik je bio HIV pozitivan (2,7%).
Od ukupno 36 bolesnika 18 bolesnika kao kliničku komplikaciju ima hepatitis, od kojih 11 ili (30,55%) ima hepatitis B, a hepatitis C ima 7 bolesnika ili (19,45%).
Hemofilija je najčešći urođeni poremećaj krvarenja. Predstavlja težak socijalni i ekonomski problem za same pacijente i za društvo u cjelini.

ZAKLJUČCI

Od ukupno 4336 bolesnika liječenih na Hematološkom odjeljenju interne klinike UKC Banja Luka u, bilo je ukupno 36 bolesnika sa nasljednim poremećajima hemostaze.
Sa područja regije grada Banja Luka je bilo 7 bolesnika ili (19%), a sa drugih regija 29 bolesnika ili (81%).
29 oboljelih je bilo muškog pola ili (81%), a ženskog pola je bilo 7 ili (19%).
Simptom koji se najčešće javlja kod bolesnika je krvarenje u zglobovima i otok zglobova.
Smrt kao posljedica oboljenja hemofilije i von Willebrandove bolesti je niska, uz redovnu terapiju i higijensko dijetetski režim ovi bolesnici mogu doživjeti starost.
Najčešće korišteni lijek je Factor VIII.
Najučestalija komplikacija ovih bolesti je hepatitis B i C.

LITERATURA

Baničević, B., u Stefanović. S.:Hematologija, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 819.1989
Jakšić B. i sur. Hematologija i transfuziologija, Jumena, Zagreb, 1998. 511-33.
Stefanović, S.: Hematologija, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1989; 25,3,230.
Yoshida, M.i Seiki, M.: Hematology Oncl., 1986; 4-14.
Labar B, Hauptman E i sar. Hematologija. Školska knjiga, Zagreb, 1998.g.
Harris, N.L. et al.Lymphoma classification. The R.E.A.L. and WHO classification of lymphoid neoplasms. Ann.Oncol. 11 Suppl 1 (2000), 3-10.
Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe 2004. Annal Oncol 2005;16:481-88.

Odgovori