Etiologija gnojnih meningitisa na populaciji bolesnika infektivne klinike Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu

SAŽETAK

Uvod: Gnojni meningitis je teško infektivno oboljenje izazvano različitim bakterijama, koje dovodi do stvaranja gnojnog eksudata u subarahnoidalnom prostoru. Potencijalno ozbiljna neurološka oštećenja se javljaju u 40%, a smrt u 25% slučajeva, što podstiče na promptnu medicinsku intervenciju. Bakterije koje najčešće uzrokuju gnojni meningitis su: Neisseria meningitidis (meningokok), Streptococcus pneumoniae (pneumokok), Haemophilus influenzae
Gnojni meningitis je najčešće bolest djeteta, jer približno 70% oboljelih pripada dobi do 5 godina.
Ciljevi istraživanja: 1. Utvrditi zastupljenost etiološki verificiranih gnojnih meningitisa u odnosu na ukupan broj hospitaliziranih od gnojnog meningitisa na Klinici za Infektivne bolesti. KCUS u periodu od 01. januara 2005. godine do 01. januara 2011. godine.
2.Utvrditi učestalost pojedinih uzročnika gnojnog meningitisa i njihovu distribuciju prema dobnim i spolnim skupinama. 3. Registrirati sociodemografske karakteristike i specifičnosti toka bolesti gnojnog meningitisa izazvanog različitim uzročnicima.
Metode rada: Istraživanje uključuje pacijente sa otpusnom dijagnozom gnojnog meningitisa, koji su liječeni na Klinici za Infektivne bolesti Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu u periodu od 01. januara 2005. godine do 01. januara 2011. godine. U ovom periodu je na Klinici za Infektivne bolesti Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu liječeno 199 pacijenata sa infekcijom centralnog nervnog sistema. Od toga, 74 (37%) pacijenata je liječeno od gnojnog meningitisa. Od ovih 74 pacijenata, 19 istorija bolesti je bilo nedostupno, tako da ukupni uzorak za analizu podrazumijeva 55 pacijenta, što predstavlja određenu limitaciju za pojedine metode analize.
Rezultati istraživanaja: U ukupnom uzorku, najčešći uzročnik gnojnog meningitisa je Neisserie meningitidis 48%, Streptococus pneumoniae (27%) i Haemophilus influenzae (15%), što je u skladu sa podacima u literaturi. Gnojni meningitis je bolest djece i mladih, te je najzastupljeniji u uzrastu od 6 mjeseci do 5 godina (31%) i od 5 do 18 godina (31%). Odraslih pacijenata (od 18 do 65 godina) je bilo 22%, dok je djece ispod 6 mjeseci bilo 12%. Pacijenti stariji od 65 godina čine 4% ukupnog uzorka. U uzrastu iznad 65 godina, ukupno su zabilježena 2 slučaja gnojnog meningitisa od kojih je jedan etiološki neverificiran.
Zaključci: Uzročnik gnojnog meningitisa je potvrđen u 61% slučajeva. U slučaju vanbolnički nastalog meningitisa, najzastupljenija je Neisseria meningitidis, potom slijede Sterptococcus pneumoneae i Haemophilus infuenzae, a kod meningitisa nastalih u bolnici nalaze se Staphylococcus epidermidis i Serratia marcenses (ESBL soj). Gnojni meningitis je najzastupljeniji u dobi od 6 mjeseci do 18 godina. Dužina ambulantnog trajanja bolesti je kratka za Neisseria meningitidis i β hemolitički Streptococcus grupe B, što potvrđuje brzu progresiju i traži brzu dijagnostičku potvrdu i terapijsko reagovanje. Hospitalni tretman je najduži kod pneumokoknog meningitisa, koji može imati teži klinički tok praćen komplikacijama.
Nespecifični laboratorijski parametri upale (CRP, L) su patološki povišeni.

Ključne riječi: gnojni meningitis, Neisseria meningitidis, etiologija, hospitalizacija

SUMMARY

Introduction: purulent meningitis is difficult infectious disease caused by various bacteria, which leads to the formation of purulent exudate in the subarachnoid space. Potentially serious neurological damage occurring in 40% and death in 25% of cases, which encourages prompt medical intervention. The bacteria that most commonly cause purulent meningitis are: Neisseria meningitidis (meningococcus), Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), Haemophilus influenzae. Purulent meningitis is the most common illness of a child, because approximately 70% of patients belong to the age of 5 years.
Research goals: 1. To determine the prevalence etiological verified purulent meningitis in relation to the total number of purulent meningitis hospitalized at the Clinic for Infectious Diseases. KCUS in the period from 01 January 2005 until 01 January 2011.
2.To determine prevalence of certain pathogens of purulent meningitis and their distribution by age and gender groups. 3. To register sociodemographic characteristics and peculiarities of the disease purulent meningitis caused by various pathogens.
Methods: The study includes patients with a discharge diagnosis of purulent meningitis, treated at the Clinic for Infectious Diseases, Clinical Center University of Sarajevo in the period from 01 January 2005 until 01 January 2011. During this period at the Clinic for Infectious Diseases, Clinical Center University of Sarajevo treated 199 patients with infection of the central nervous system. Of these, 74 (37%) patients were treated by purulent meningitis. Of these 74 patients, 19 medical histories were unavailable, so the total sample for analysis involves 55 patients, which represents a certain limitation for individual methods of analysis.
Results of testing: In the sample, the most common cause of purulent meningitis is Neisseria meningitidis 48%, Streptococcus pneumoniae (27%) and Haemophilus influenzae (15%), which is in accordance with data in the literature. Purulent meningitis is a disease of children and young people, and is most common between the ages of 6 months to 5 years (31%) and 5-18 years (31%), adult patients (18-65 years old) 22%, while children under 6 months was 12%. Patients older than 65 years make up 4% of the total sample. At the age above 65 years, a total of two cases of purulent meningitis was registered, where one was etiologically unverified.
Conclusions: The cause of purulent meningitis was confirmed in 61% of cases. In the case of community generated meningitis, the most common is Neisseria meningitidis, followed Sterptococcus pneumoneae and Haemophilus Influenza and meningitis occurred in the hospital are Staphylococcus epidermidis and Serratia marcenses (ESBL strain). Purulent meningitis is most common between the ages of 6 months to 18 years. Length outpatient disease duration is short for Neisseria meningitidis and Streptococcus β-hemolytic group B, which confirms the rapid progression and requires prompt diagnostic confirmation and therapeutic response. Hospital treatment is the longest in pneumococcal meningitis, which may have a more difficult clinical course followed by complications. Non-specific laboratory parameters of inflammation (CRP, L) are pathologically elevated.

Keywords: purulent meningitis, Neisseria meningitidis, etiology, hospitalization

UVOD

Gnojni meningitis je teško infektivno oboljenje izazvano različitim bakterijama, koje dovodi do stvaranja gnojnog eksudata u subarahnoidalnom prostoru. Potencijalno ozbiljna neurološka oštećenja se javljaju u 40%, a smrt u 25% slučajeva, što podstiče na promptnu medicinsku intervenciju.
Bakterije koje najčešće uzrokuju gnojni meningitis su:

Neisseria meningitidis (meningokok),
Streptococcus pneumoniae (pneumokok),
Haemophilus influenzae

Gnojni meningitis je najčešće bolest djeteta, jer približno 70% oboljelih pripada dobi do 5 godina. Značajna je povezanost uzročnika sa dobi bolesnika, pa se neki uzročnici javljaju gotovo isključivo u određenom uzrastu. Ovaj podatak ima veliki klinički značaj u izboru terapije prije etiološke potvrde bolesti.

Kliničku sliku gnojnog meningitisa karakteriše pojava meningealnih simptoma i znakova

Meningealni simptomi su kombinacija sistemskih pojava (povišena temperatura, malaksalost, povraćanje) i simptoma CNS-a (glavobolja, fotofobija, fonofobija, pospanost, konfuzija).
Meningealni znaci su: ukočen vrat, poremečaj svijesti, fokalni neurološki deficiti i pareze kranijalnih nerava, gornji Buržinski, donji Buržinski, Kernigov i Vujićev znak.
Specificnosti u kliničkoj slici zavise od uzročnika gnojnog meningitisa, kao i dobi i okolnosti u kojima se javlja.
Bakterijski meningitis u djece ima karakterističnu kliničku sliku. Konvulzije se često javljaju kod meningitisa uzrokovanog Haemophilusom influenzae tip b.
Pojava osipa na trupu i ekstremitetima, pa i sluznicama i konjuktivama ukazuje na Neisseria meningitidis, za koju je pojava osipa gotovo patognomonična. Osip započinje makulopapularnim erupcijama koje prelaze u petehije.
Najozbiljnija komplikacija gnojnog meningitisa u djetinjstvu je gubitak sluha, kao i druge neurološke sekvele koje su rezultat pretjeranog imunog odgovora CNS-a u toku meningitisa.
Bakterijski meningitis u odraslih, ukoliko je uzrokovan sa Streptococcus pneumoniae, pored poremećaja svijesti i drugih neuroloških znakova bolesti, prisutna su i predisponirajuća stanja, a to su: otitis ili sinusitis, pneumonia, i imunokompromitirajuća stanja.

Dijagnostički pristup

Prisustvo ovih meningealnih simptoma i znakova predstavlja indikaciju za sljedeće pretrage:

lumbalna punkcija:
citohemijska analiza (leukociti, proteini, glukoza)
mikrobiološki nalaz (kultura cerebrospinalne tečnosti)
krv:
biohemijski nalaz (SE, CRP, leukociti, diferencijalna krvna slika, ŠUK)

mikrobiološki nalaz (hemokultura)
bris nazofarinksa, skarifikat petehije, brisevi rana (postoperativne i posttraumatske).
Lumbalna punkcija i analiza cerebrospinalnog likvora su krucijalni koraci u dijagnostici gnojnog meningitisa.
Hemokultura može biti osnovna mikrobiološka pretraga, u slučaju teške kliničke slike i kada je kontraindicirana lumbalna punkcija (edem mozga, kožne lezije u lumbosakralnoj regiji i šokno stanje).
Skarifikat kožnih lezija (petehija, pustula) koji se zasijavaju na određene mikrobiološke podloge mogu biti presudni u etiološkoj verifikaciji.

Terapija gnojnog meningitisa

Osnovu liječenja gnojnog meningitisa čine antibiotici.
Pored antibiotika, u terapiji meningitisa se koristi:
antiinflamatorna terapija
antiedematozna terapija
ostala simptomatska i suportivna terapija

CILJEVI ISTRAŽIVANJA

Utvrditi zastupljenost etiološki verificiranih gnojnih meningitisa u odnosu na ukupan broj hospitaliziranih od gnojnog meningitisa na Klinici za Infektivne bolesti. KCUS u periodu od 01. januara 2005. godine do 01. januara 2011. godine.
Utvrditi učestalost pojedinih uzročnika gnojnog meningitisa i njihovu distribuciju prema dobnim i spolnim skupinama.
Registrirati sociodemografske karakteristike i specifičnosti toka bolesti gnojnog meningitisa izazvanog različitim uzročnicima.

MATERIJAL (ISPITANICI)

Istraživanje uključuje pacijente sa otpusnom dijagnozom gnojnog meningitisa, koji su liječeni na Klinici za Infektivne bolesti Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu u periodu od 01. januara 2005. godine do 01. januara 2011. godine.
U ovom periodu je na Klinici za Infektivne bolesti Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu liječeno 199 pacijenata sa infekcijom centralnog nervnog sistema.
Od toga, 74 (37%) pacijenata je liječeno od gnojnog meningitisa. Od ovih 74 pacijenata, 19 istorija bolesti je bilo nedostupno, tako da ukupni uzorak za analizu podrazumijeva 55 pacijenta, što predstavlja određenu limitaciju za pojedine metode analize.

Kriteriji za uključivanje:
Pacijenti sa dijagnozom:
Meningitis acuta purulenta,
Meningoencephalitis acuta purulenta,
Encephalomeningitis acuta purulenta,
Meningitis posttraumatica purulenta,
Meningitis pneumococcica,
Meningitis meningococcica,
Meningoencephalitis purulenta postoperativa.

METODE ISTRAŽIVANJA

Ispitivanje je retrospektivno i epidemiološko.

Zabilježeni su podaci prema:
uzrastu,
spolu,
broju ambulantnih dana bolesti,
broju hospitalnih dana bolesti,
predisponirajućim i/ili popratnim oboljenjima i stanjima (komorbiditeti),
klinička slika
laboratorijski podaci (mikrobiološki nalaz lumbalne punkcije, antibiogram, nivo CRP i leukocita) pri prijemu,

REZULTATI ISTRAŽIVANJA

Grafikon 1. Uspjeh etiološke verifikacije meningitisa

Ovaj podatak je u okviru rezultata relevantnih studija, koje navode uspjeh etiološke verifikacije u 50-94% slučajeva gnojnog meningitisa

Grafikon 2. Učestalost uzročnika i etiologija gnojnog meningitisa na populaciji pacijenata na Infektivnoj klinici KCUS

U ukupnom uzorku, najčešći uzročnik gnojnog meningitisa je Neisserie meningitidis 48%, Streptococus pneumoniae (27%) i Haemophilus influenzae (15%), što je u skladu sa podacima u literaturi.

Grafikon 3. Dobna distribucija pacijenata sa gnojnim meningitisom

Gnojni meningitis je bolest djece i mladih, te je najzastupljeniji u uzrastu od 6 mjeseci do 5 godina (31%) i od 5 do 18 godina (31%). Odraslih pacijenata (od 18 do 65 godina) je bilo 22%, dok je djece ispod 6 mjeseci bilo 12%. Pacijenti stariji od 65 godina čine 4% ukupnog uzorka.

Grafikon 4. Etiologija gnojnog meningitisa u uzrastu ispod 6 mjeseci

Najčešći uzročnik gnojnog meningitisa u dobi ispod 6 mjeseci je Haemophillus influenzae (40%), a slijede ga Klebsiella pneumoniae (ESBL soj), Neisseria meningitidis grupe B i Streptococcus β haemoliticlls grupe B sa po 20%.

Grafikon 5. Etiologija gnojnog meningitisa u uzrastu od 6 mjeseci do 5 godina

Uzročnici su potvrđeni u 11 slučajeva. Vakcinacija protiv Haemophilus influenzae tip b je značajno smanjila pojavu meningitisa u djetinjstvu uzrokovanu ovim uzročnikom.

Grafikon 6. Etiologija gnojnog meningitisa u uzrastu od 5 do 18 godina
U uzrastu od 5 do 18 godina, ukupno je zabilježeno 17 slučajeva gnojnog meningitisa od kojih je 6 etiološki neverificirano. Uzročnici su potvrđeni u ostalih 11 slučajeva.

Grafikon 7. Etiologija gnojnog meningitisa u uzrastu od 18 do 65 godina

Uzročnici su potvrđeni u 6 slučajeva. Ova saznanja su u korelaciji sa studijama koje navode da su u odraslom uzrastu najčešći uzročnici Streptococcus pneumoniae (51%) i Neisseria meningitidis (37%). Mortalitet u studijama je bio veći kod pacijenata sa pneumokoknim (30%) nego kod onih sa meningokoknim meningitisom (7%).

Grafikon 8. Etiologija gnojnog meningitisa u uzrastu iznad 65 godina

U uzrastu iznad 65 godina, ukupno su zabilježena 2 slučaja gnojnog meningitisa od kojih je jedan etiološki neverificiran. Uzročnik je potvrđen preostalom slučaju. Radilo se o Streptococcus pneumoniae.

Grafikon 9. Polna struktura pacijenata sa gnojnim meningitisom

Tabela 1. Etiologija posttraumatskog vanbolničkog gnojnog meningitisa
Uzročnik n %
Streptococcus pneumoniae 2 100%
Ukupno 2 100%

Tabela 2. Etiologija postoperativnog bolničkog gnojnog meningitisa
Staphylococcus epidermidis (CONSE) 1 50%
Serattia marscenses ESBL soj 1 50%
Ukupno 2 100%

Tabela 3. Trajanje simptoma prije hospitalizacije i trajanje bolničkog liječenja pacijenata sa gnojnim meningitisom
Uzročnik Trajanje ambulantnog liječenja (dani) Trajanje bolničkog liječenja (dani)
Min. Max. Srednja vrijednost Min. Max. Srednja vrijednost
Neisseria meningitidis 1 3 1,5 3 45 20
Streptococcus pneumoniae 1 10 3,0 4 53 25
Haemophilus influenzae 2 3 2,2 3 42 22
Klebsiella pneumoniae (ESBL soj) 2 2 2 12 12 12
Streptococcus β haemoliticus gr. B 1 1 1 15 15 15
Staphylococcus epidermidis 4 4 4 20 20 20
Serattia marscenses ESBL soj 2 2 2 25 25 25

Tabela 4. Laboratorijske vrijednosti CRP i leukocita pri prijemu pacijenata sa gnojnim meningitisom
Uzročnik CRP (ng/ml) Leukociti (x10 9 /l)
Min. Max. Srednja vrijednost Min. Max. Srednja vrijednost
Neisseria meningitidis 51 290 141 11.9 31.2 19.8
Streptococcus pneumoniae 40 582 257 7.9 24.9 15.7
Haemophilus influenzae 79 338 182 7.1 15.3 12.1
Klebsiella pneumoniae (ESBL soj) 355 355 355 25.1 25.1 25.1
Streptococcus β haemoliticus gr. B 17.5 17.5 17.5 11.3 11.3 11.3
Staphylococcus epidermidis 25 25 25 7.6 7.6 7.6
Serattia marscenses ESBL soj 58 58 58 16.7 16.7 16.7

ZAKLJUČCI

Uzročnik gnojnog meningitisa je potvrđen u 61% slučajeva. U slučaju vanbolnički nastalog meningitisa, najzastupljenija je Neisseria meningitidis, potom slijede Sterptococcus pneumoneae i Haemophilus infuenzae, a kod meningitisa nastalih u bolnici nalaze se Staphylococcus epidermidis i Serratia marcenses (ESBL soj).
Gnojni meningitis je najzastupljeniji u dobi od 6 mjeseci do 18 godina.
Dužina ambulantnog trajanja bolesti je kratka za Neisseria meningitidis i β hemolitički Streptococcus grupe B, što potvrđuje brzu progresiju i traži brzu dijagnostičku potvrdu i terapijsko reagovanje.
Hospitalni tretman je najduži kod pneumokoknog meningitisa, koji može imati teži klinički tok praćen komplikacijama.
Nespecifični laboratorijski parametri upale (CRP, L) su patološki povišeni.
Klinički simptomi i znaci zastupljeni su u različitom procentu u odnosu na uzročnika bolesti. Povišena temperatura i osip su najzastupljeniji kod Neisseria meningitidis, poremećaj svijesti kod Haemophilus influenzae. Smrtni ishod se češće vidi kod Streptococcus pneumoniae.
Na kraju se može zaključiti da se radi o teškoj i neizvjesnoj bolesti, tako da ne smije postojati “prazan terapijski hod” od postavljanja kliničke dijagnoze gnojnog meningitisa do izolacije uzročnika, koja, ne mora biti realizirana. Naime, zabilježeno je 39% slučajeva bakterijskog meningitisa bez etiološke potvrde uzročnika. Najčešći razlog za to je prethodni neadekvatan antibiotski tretman, ali i problemi sa mikrobiološkim uzorkovanjem, gdje je uloga medicinske sestre u tom segmentu rada veoma značajna. U protivnom imamo prolongirani tretman i liječenje, pogotovo ako su klinička slika i drugi laboratorijski nalazi nekonzistentni sa etiološki nedokazanim uzročnikom.
Ovim radom se želi skrenuti pažnja na neophodnost blagovremenog dijagnosticiranja i adekvatnog antirmikrobnog tretmana. Drugi vrlo važan aspekt je njega bolesnika kroz principe dobre kliničke prakse.

LITERATURA

Koluder- Ćimić N. Neuroinfektivne bolesti (poglavlje 3). Krkić-Dautović S et all, Infektologija, Sarajevo-Tuzla, Asocijacija infektologau BiH, 2011; pp. 136-152
Koluder N, Pitić A, Lukovac E, Hadžić A, Gazibera B, Džanović L, Hadžović-Čengić M. Postoperative meningitis and preexistent neurosurgical disease. HealthMED 2011; 5 (3):491-494 .
Roos KL. Bacterial meningitis. Curr Treat Options Neurol 1999; 147-156
Šašić M. Infekcije nervnog sistema. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd 2000.g.
Fallero – Gallego M, Arroyos-Plana A, Santillana –Ferrer L. Late neonatal sepsis with meningitis due to meningococcus serogrouop C. An. Esp. Pediat.1999; 50: 639-640
Yen –Nan C, Nan Chang C, Fu-Yuan H. Clincal features and prognostic factors in childhood pneumococcal meningitis. J Microbiol Immunol Infect. 2008; 41 (1): 48-53
Gilden DH. Acute viral central nervous system diseases. In DC Dale, DD Federman, eds., ACP Medicine, section 11, chap. 16. Hamilton, ON: BC Decker. 2008.
Swartz MN. Meningitis: Bacterial, viral, and other. In L Goldman, A Shafer, eds., Goldman’s Cecil Medicine, 24th ed., pp. 2355–2371. Philadelphia: Elsevier Saunders. (2012).
Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases, 39(9): 1267–1284. 2004.
Pathan N, Faust SN, et al. Pathophysiology of meningococcal meningitis and septicaemia.Arch Dis Child.2003 Jul;88(7):601-7.
Pathan N, Sandiford C, et al. Characterization of a myocardial depressant factor in meningococcal septicemia. Crit Care Med. 2002 Oct;30(10):2191-8.
Romero JR, Newland JG. Viral meningitis and encephalitis: traditional and emerging viral agents. Semin Pediatr Infect Dis. 2003 Apr;14(2):72-82.
Rosenstein NE , Perkins BA, et al. Meningococcal disease. N Engl J Med. 2001 May 3;344(18):1378-88.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) website. Haemophilus influenzae Serotype b (Hib) Disease. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/haeminfluserob_t.htm. Accessed November 11, 2005c.
Beghi E, Nicolosi A, et al. Encephalitis and aseptic meningitis, Olmsted County, Minnesota, 1950-1981, I: epidemiology. Ann Neurol. 1984 Sep;16(3):283-94.

Odgovori