Komparacija mikrobioloških izolata iz zatvorenog sistema aspiracije traheobronalnog stabla sa klasičnom metodom aspiracije u jedinici intenzivne neurohirurške njege

Sažetak

Uvod: Nastajanje, širenje infekcije u bolničkim sredinama postaje sve veći problem u današnjici. Prenošenje rezistentnih sojeva bakterija putem prljavih ruku zdravstvenih radnika jedan je od osnovnih razloga širenja infekcije. Nepravilna primjena metoda asepse i antisepse samo su neki od uzroka nastanka epidemije intrahospitalnih infekcija.
Bolničke pneumonije razvijaju se u oko 15-18 % bolesnika s bolničkim infekcijama ( druga po redu najčešća bolnička infekcija ) a u jedinicama intenzivne njege i znatno češća. Smrtnost iznosi 20-50 %, a produžuje hospitalizaciju za 4-9 dana. Rizik za razvoj pneumonije u mehanički ventiliranih bolesnika je 7-10 puta veći nego u bolesnika koji ne trebaju mehaničku ventilaciju.
Kod bolesnika na KMV aspiracija mikroorganizama iz predhodno koloniziranih gornjih disajnih puteva najčešći je način nastanka infekcije, ali i izravan ulazak mikroorganizama kroz endotrahealnu cijev jedan je od načina ulaska mikroorganizama u donji respiratorni trakt.
Najvažniji rizični faktor za kolonizaciju, gornjih disajnih puteva uključuju i predhodne hirurške zahvate, komu, endotrahealne intubacije, česte aspiracije, pothranjenost i plasiranu nazogastričnu sondu. Izvorište mikroorganizama koji uzrokuju kolonizaciju ili infekciju još nije sasvim utemeljeno. Može biti egzogeno, npr: kontaminirani respiratorni pribor, ruke zdravstvenog osoblja te površine u jedinici intenzivnog liječenja, ili endogeno, npr: gastrointestinalni trakt.
Kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji lokalna odbrana domaćina umanjena je zbog prisustva endotrahealnog tubusa, što ograničava učinkovitost iskašljavanja i dovodi do mukocilijarne disfunkcije. Ako je mukocilijarna funkcija usporena, mukoza respiratornog trakta privlači bakteriju, koja se širi umjesto da se odstrani, što dovodi i do kolonizacije i do infekcije.
Cilj rada: Prikazati učestalost pozitivnih izolata (bris guše i nosa, bronhoaspirat, urinokultura, hemokultura, likvor) kod teških neurohirurških bolesnika u jedinici neurohirurške intenzivne njege.
Komparirati efekat zatvorene aspiracije traheobronhalnog stabla sa klasičnom metodom u Jedinici intenzivne neurohirurške njege.

Ključne riječi: kontaminacija, kolonizacija, infekcija, aspiracija, zatvorena aspiracija

Summary

Introduction: The occurrence and the spread of infection in hospitals is becoming an increasing problem nowadays. Transmission of resistant bacteria strains by the dirty hands of health care professionals is one of the main reasons for the spread of infection. Improper application of methods of asepsis and antisepsis are some of the causes of nosocomial infections outbreaks.
Nosocomial pneumonia develops in approximately 15-18% of patients with nosocomial infections (the second most common hospital infection) and in the intensive care unit is even more common. The mortality rate is 20-50%, and prolonged hospitalization last for 4-9 days. The risk of developing pneumonia in mechanically ventilated patients is 7-10 times higher than in patients who do not require mechanical ventilation.
In patients at mechanical ventilation aspiration of microorganisms from previously colonized upper respiratory tract is the most common way of infection, but also direct entry of microorganisms through the endotracheal tube represent one way for entry of microorganisms into the lower respiratory tract.
The most important risk factor for colonization of the upper respiratory tract includes previous surgeries, coma, endotracheal intubation, common aspirations, malnutrition and presence of nasogastric tube. The source of microorganisms that cause colonization or infection is not yet completely determined. It may be exogenous, e.g. contaminated respiratory equipment, hands of health care professionals and surfaces in intensive care unit, or endogenous, i.e. from the gastrointestinal tract.
In patients on mechanical ventilation local defense of the host is impaired by the presence of the endotracheal tube, which limits the effectiveness of expectoration and leads to a mucociliary dysfunction. If the mucociliary function is slow, respiratory mucosa is attracting bacteria, which is spreading rather than be removed, which leads to colonization and infection.
Goals: 1) Demonstrate the frequency of positive isolates (swab of throat and nose, bronchial aspirate, urine culture, blood culture, cerebrospinal fluid) in severe neurosurgical patients in the neurosurgical intensive care unit. 2) Compare the effect of closed aspiration tracheobronchial tree with the classical method at the intensive neurosurgical care unit.
Methods: Descriptive analysis of laboratory results. The survey was conducted from 2009-2012.
Results: During the first trimester of open aspirations leading bacteria in bronchoaspirate was Acinetobacter baumannii in the 19 isolates, while during the second trimester of closed aspirations for the first time we found nine sterile isolates after 72 hours of catheter use. In another prospective study for the first six-month period of open aspirations eight isolates of bronchoaspirate was sterile, and the 12 isolates bronchoaspirate contained MRSA and Acinetobacter baumanii isolates in 15 cases. Within six-month analysis of the closed aspiration results show 10 sterile isolates, four MRSA, 5 klebsiella pneumoniae and 2 pseudomonas aeruginosa.
Conclusions: Acinetobacter baumannii is still leading bacteria in isolates. Aspiration catheter for closed suction during 72 hours shows as practical in maintaining the system closed during aspiration and reduce the risk of contamination.

Keywords: contamination, colonization, infection, aspiration, closed aspiration

Uvod

Prenošenje rezistentnih sojeva bakterija putem prljavih ruku zdravstvenih radnika jedan je od osnovnih problema odnosno razloga širenja infekcije.
Putevi bakterijske kolonizacije pluća mogu biti različiti: mikroaspiracija orofaringealne sekrecije, aspiracija ezofagealnog i gastričnog sadržaja, inhalacija inficiranog aerosola, hematogenim putem iz udaljenih mjesta infekcije, egzogenom penetracijom (npr. iz pleuralnog prostora). Direktnom inokulacijom intubiranih pacijenata od osoblja u jedinicama intenzivne terapije ili translokacijom iz digestivnog trakta.

INDIKACIJE ZA MEHANIČKU VENTILACIJU

Mehanički poremećaji disanja
neuromišićna oboljenja
disfunkcija centralnog nervnog sistema
promjene mišićno-koštanog sistema
terapijska upotreba mišićnih relaksanata
Poremećaji u razmjeni gasova:
ARDS
respiratorni distres sindrom djece
bolesti srca
hronične bolesti pluća

Uloga traheotomije kod pacijenata zavisnih od ventilatora

Traheotomija se obično izvodi kod pacijenata koji će duže vrijeme biti na mehaničkoj ventilaciji.

Koristi traheotomije su sljedeće:
komfor pacijenta je bolji
efikasnije čišćenje disajnih puteva
veća mogućnost govora
relativno manja mogućnost nastanka pneumonije

Negativne strane traheotomije su:
Perioperativne komplikacije u vezi sa hirurškom intervencijom.
Povreda disajnog puta za duži vremenski period
Pneumotoraks
Krvarenje iz stome.
Slučajna dekanilacija
Povećanje troškova liječenja.

Aspiracija orofaringealnog sekreta

Aspiracija sekreta je glavni razlog ulaska bakterija u donje disajne puteve i uzrok respirator-pneumonije.
Bolesnici su često sedirani, a neki čak i mišićno relaksirani,te ne postoji refleks kašljanja.
Takvi bolesnici zahtijevaju redovnu aspiraciju sekreta.

Trahealna aspiracija

Trahealna aspiracija se sastoji u odstranjivanju sekreta iz traheje ili bronhija umetanjem katetera kroz usta ili nos,trahealnu stomu, traheostomni tubus ili endotrahealni tubus.
Sukcija traheje zahtijeva striktno poštovanje sterilnih tehnika.
Oprema: izvor kiseonika, fiksiran ili pokretan aspiracioni kateter,rezervoar za skupljanje sekreta, cijev za konekciju,pakovanje katetera za aspiraciju,sterilni aspiracioni kateter, sterilan rastvor u flašici,sterilna rukavica,čista rukavica,vododotporna kesa za otpatke, sterilan peškir.

Izvođenje procedure

Ocijeniti vitalne parametre pacijenta
Oprati ruke,obući zaštitnu opremu
Objasniti proceduru pacijentu,čak i kad on nije u mogućnosti da odgovori
Ukoliko nije kontraindikovano postaviti pacijenta u Fowlerov položaj
Ukloniti poklopac sa fiziološkog rastvora
Postaviti sterilni peškir preko grudi pacijenta
Navući nesterilnu rukavicu na nedominantnu ruku,a zatim sterilnu na dominantnu
Dominantnom rukom sa sterilnom rukavicom izvaditi kateter iz omota,držati ga namotanog tako da ne može da dodirne nesterilne predmete.
Koristite svoju drugu ruku da se kateter poveže na tubus za odvod
Nedominantnom rukom odrediti aspiracioni pritisak ( između 80 i 120 mmHg )
Koristiti ruku sa sterilnom rukavicom,nježno ubaciti aspiracioni kateter u vještački disajni kanal.
Posle ubacivanja katetera aspirirati pacijenta ,i rotacionim pokretima izvlačiti kateter.
Nikada ne radite aspiraciju duže od 10 sekundi uzastopno
Posle aspiracije treba izvršiti hiperoksigenaciju pacijenta ambu balonom ili priključivanjem na ventilator.

Zatvorena aspiracija traheje

Aspiraciju radi jedna sestra.
Priprema pacijenta za aspiraciju je ista kao i kod otvorene.
Zatvoreni sistem lako može da ukloni sekret i smanji komplikacije kod pacijenta.
Sistem sadrži :sterilni aspiracioni kateter sa plastičnim zaštitnim omotom , a to omogućava da pacijent ostane povezan na ventilator tokom aspiracije
Pacijent održava ukupni volumen vazduha i koncentraciju kiseonika kao i pozitivni pritisak iz ventilatora tokom aspiracije
Još jedna prednost ovog sistema je smanjenje rizika od infekcije ,čak i kada se kateter koristi više puta

Cilj rada

Prikazati pozitivne i negativne MBL izolate kod teških neurohirurških bolesnika u toku primjene otvorene i zatvorene aspiracije traheobronhalnog stabla

Metode istraživanja

Retrospektivna analiza bronhoaspirata za period od 01.11.2009.g. – 01.05.2010.g. i 01.04.2012.g. – 01.04.2013.g.
Analiza MBL izolata u Neurohirurškoj intenzivnoj jedinici za period 2012 i 2013 g

Rezultati istraživanja

Tabela 1. Statistički izvještaj za januar, februar, mart, april, maj, juni 2012.g.
Period januar februar mart april maj juni
ukupno pacijenata 52 39 38 40 44 41
ukupno BO dana 242 224 212 224 231 219
% popunjenosti kapaciteta 130 129 114 124 124 122
ukupno na preoperativnom tret. 20 17 11 13 26 16
broj pacijenata sa CVK 4 5 4 3 1 7
ukupno intubiranih 11 4 7 11 10 11
broj pacijenata sa NG sondom 6 8 8 9 13 10
ukupno sa ICP monitoringom 2 3 4 2 1 5
ukupno traheotomiranih 0 0 3 2 3 3
broj bolesnika sa smrtnim ishodom 9 6 6 7 8

Tabela 2. Statistički izvještaj za juli, august, septembar, oktobar, novembar, decembar
Period juli august septembar oktobar novembar decembar
ukupno pacijenata 39 49 45 44 47 47
ukupno BO dana 190 203 221 232 279 276
% popunjenosti kapaciteta 102 109 123 124 155 148
ukupno na preoperativnom tret. 12 24 16 16 25 20
broj pacijenata sa CVK 1 4 4 5 2 6
ukupno intubiranih 11 13 13 9 5 11
broj pacijenata sa NG sondom 12 12 14 16 6 6
ukupno sa ICP monitoringom 3 7 4 6 3 5
ukupno traheotomiranih 3 4 2 0 1 1
broj bolesnika sa smrtnim ishodom 8 13 7 2 7 6

Tabela 3. Statistički izvještaj za juli, august, septembar, oktobar, novembar, decembar

 Period januar februar mart april maj juni
ukupno pacijenata 36 48 42 39 47 32
ukupno BO dana 246 297 274 225 248 140
% popunjenosti kapaciteta 132 132 110 94 100 77,7
ukupno na preoperativnom tret. 15 13 16 15 13 15
broj pacijenata sa CVK 5 4 0 2 6 1
ukupno intubiranih 11 6 9 10 4 1
broj pacijenata sa NG sondom 11 11 7 14 12 2
ukupno sa ICP monitoringom 4 4 8 3 4 0
ukupno traheotomiranih 4 2 1 1 0 0
broj bolesnika sa smrtnim ishodom 7 7 4 14 5 1

Tabela 4. Statistički izvještaj za: juli, august, septembar, oktobar, novembar, decembar 2013.g.

 Period juli august septembar oktobar novembar decembar
ukupno pacijenata 38 40 45 47 45 44
ukupno BO dana 198 244 202 223 266 283
% popunjenosti kapaciteta 80 98 84 100 147 114
ukupno na preoperativnom tret. 19 26 19 30 37 22
broj pacijenata sa CVK 1 4 2 2 3 7
ukupno intubiranih 11 19 12 8 13 13
broj pacijenata sa NG sondom 11 18 12 12 12 11
ukupno sa ICP monitoringom 9 6 3 3 7 5
ukupno traheotomiranih 1 2 1 1 1 3
broj bolesnika sa smrtnim ishodom 5 10 6 3 7 6

Tabela 5. Komparacija MBL izolata bronhoaspirata otvorene i zatvorene aspiracije

bronhoaspirat 01.09.2009-31.01.2010 g.otvorena aspiracije 01.02.-30.04.2010 g. zatvorena aspiracije ukupno
sterilno 0 9 9
acinetobacter baumanii 19 13 32
MRSA 8 3 11
klebsielapneumoniae 5 13 18
pseudomonasaeruginosa 5 7 12
escherichia coli 3 0 3

Tabela 6. Komparacija MBL izolata bronhoaspirata otvorene i zatvorene aspiracije

bronhoaspirat 01.04.-30.09.2012 g. otvorena aspiracija 01.10.2012.g31.03.2013g.
zatvorena aspiracija
ukupno
sterilno 8 10 18
acinetobacter baumanii 15 13 28
MRSA 12 4 16
klebsielapneumoniae 13 5 18
pseudomonasaeruginosa 10 2 12
escherichia coli 1 1 2
Proteus mirabilis 9 2 11

Tabela 7. Mikrobiološki izolati u 2012.g.

izolati normalna flora/sterilno MRSA Klebsiela pneumoniae acinetobacter baumanii pseudomonas aeruginosa proteus mirabilis
bris guše i nosa 48 3 1 2 1
bris axile 45 1 1 1
bronhoaspirat 10 2 28 36 17 15
hemokultura 18 3 2
urinokultura 12 6 2 2
likvor 21 2 1
Bris rane na glavi 1 5 1 2 2

DISKUSIJA I ZAKLJUČCI

Rizik za razvoj pneumonije u mehanički ventiliranih bolesnika je 7 – 10 puta veći nego kod bolesnika koji ne trebaju mehaničku ventilaciju.
Statistička obrada je rađena na nivou kalendarskog mjeseca.
S obzirom da je određeni broj pacijenata zbog težine opšteg stanja i zahtjevom za dugotrajnom njegom bio hospitaliziran u JINJ preko mjesec dana uvršteni su za svaki mjesec u toku hospitalizacije.
Rezultati u radu pokazuju rezultate MBL izolate za period od novembra 2009 godine do maja 2010 godine, i period od aprila 2012 g do aprila 2013 g.
U prvom trimestru otvorene aspiracije vodeća bakterija u bronhoaspiratu je acinetobacter baumannii 19 izolata,dok u drugom trimestru za vrijeme zatvorene aspiracije prvi put imamo 9 izolata sterilnih nakon 72 h upotrebe katetera.
Acinetobacter baumannii je i dalje vodeća bakterija u izolatima.
U drugoj prospektivnoj studiji za prvi šestomjesečni period otvorene aspiracije 8 izolata bronhoaspirata je sterilno,u 12 izolata bronhoaspirata je MRSA i 15 izolata acinetobacter baumanii.
U šestomjesečnoj analizi zatvorene aspiracije rezultati pokazuju 10 sterilnih izolata,4 MRSA,5 klebsiela pneumoniae, 2 pseudomonas aeruginosa.
Aspiracioni kateter za zatvorenu sukciju 72-satni pokazuje praktičnost u održavanju sistema zatvorenog tokom aspiracije.
Smanjuje rizik od kontaminacije.
Smanjuje rizik od infekcije i izloženost infektivnim izlučevinama.
Bezuslovna primjena preventivnih mjera i dobar nadzor smanjuju učestalost bolnički aktiviranih pneumonija bez primjene mehaničke ventilacije i sa njenom primjenom.
Visok stepen stručnog obrazovanja medicinskih sestara, razvijenost posebnih vještina, timski rad,etički pristup.

LITERATURA

Dedaić-Ljubović A, Hukić M, Šiširak M, Zvizdić A. Imipenem –rezistentni Acinetobacter species kao uzročnik bolničkih infekcija. U: Zbornik radova Prvi kongres o kontroli bolničkih infekcija BiH sa međunarodnim učešćem Tuzla, BiH, 18-21.maj 2005.g. Acta Medica Saliniana, 2005; 34(supl 1) 42-3 Notes
Robert A. Weinstein, Aaron M. Milstone, Catherine L. Passaretti, Trish M. Perl. Chlorhexidine: Expanding the Armamentarium for Infection Control and Prevention In: Clin Infect Dis. 2008 Jan 15;46(2):274-81.
Fourrier F, Cau-Pottier E, Boutigny H, Roussel-Delvallez M, Jourdain M, Chopin C. Effects of dental plaque antiseptic decontamination on bacterial colonization and nosocomial infections in critically ill patients. In: Intensive Care Med. 2000 Sep;26(9):1239-47.France.
Koluder N i aut. Acinetobacter calcoaceticus meningitis. Zbornik radova V. Simpozij o kontroli bolničkih infekcija sa međunarodnim učešćem. Tuzla, 2007.g. 48.
Čustović A , Babović M, Džafić F. Epidemiologija, etiologija i monitoring intrahospitalnih infekcija u jedinici hirurške intenzivne njege. Acta Med Sal 2008; 37 (1): 77-81
Nejjari N, Zerhouni F, Bouharrou A, Habzi A, Najdi T, Lahbabi M, Benomar S. Nosocomial infections caused by Acinetobacter: experience in a neonatal care unit in Casablanca. In: Tunis.Med. 2003 Feb;81(2):121-5.
Regalado NG, Martin G, Antony SJ. Acinetobacter lwoffii: bacteremia associated with acute gastroenteritis. Travel Med Infect Dis. 2009 Sep;7(5):316-7.
Sengstock DM, Thyagarajan R, Apalara J, Mira A, Chopra T, Kaye KS. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: an emerging pathogen among older adults in community hospitals and nursing homes. In: Clin Infect Dis. 2010 Jun 15;50(12):1611-6.
Wilson SJ, Knipe CJ, Zieger MJ, Gabehart KM, Goodman JE, Volk HM, Sood R. Direct costs of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in the burn unit of a public teaching hospital. In: Am J Infect Control. 2004 Oct;32(6):342-4.
Enoch DA, Summers C, Brown NM, Moore L, Gillham MI, Burnstein RM, Thaxter R, Enoch LM, Matta B, Sule O. Investigation and management of an outbreak of multidrug-carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in Cambridge, UK. In: J Hosp Infect. 2008 Oct;70(2):109-18.

Odgovori