Okupaciona terapija djeteta s višestrukim onesposobljenjem

SAŽETAK

Djeca s višestrukiom onesposobljenjem predstavljaju poseban etiološki problem sa stanovišta prakse i teorije specijalne edukacije i rehabilitacije. Okupaciona terapija ima važnu ulogu u facilitaciji i pomoći djeci s razvojnim poteškoćama, u prvim godinama života. Uloga rane intervencije je pruženje usluga po modelu orjentacije na porodicu. Cilj prezentacije slučaja: utvrđivanje individualnog programa okupacione terapije za dijete s višestrukim onesposobljenjem. Klijent je bila trinaestogodišnja učenica s umjerenim intelektualnim onesposobljenjem, nerazvijenim govorom, strabizmom, psihomotornim nemirom, skoliozom i ravnim stopalima. Skolioza može prouzrokovati ozbiljne zdravstvene komplikacije, kao što su jaki bolovi u leđima, otežano disanje, deformacijre i poremećaj rada pluća i srca. Povećan je rizik za nastanak plućnih infekcija i smanjenje koštane gustine. Zaključak: zajednički rad sa roditeljima / porodicom kroz „praksu orjentisanu na porodicu je izazov za okupacione terapeute u pedijatriji i druge profesionalce u servisima zdravstvene zaštite i zahtijeva značajnu promjenu od tradicionalnog pristupa fokusiranog na dijete.

Ključne riječi: višestruko onesposobljenje, okupaciona terapija, praksa orjentisana na porodicu

SUMMARY

Children with multiple disabilities present a special problem with the etiological point of view of theory and practice of special education and rehabilitation. Occupational therapy plays a critical role in facilitating and helping children in the first years of life. The premise of early intervention is to provide services using a family-centred model. The aim of this case report was to determine individual occupational therapy program for child with multiple disabilities. The client was thirteen years old female pupil with moderate intellectual disability, undeveloped speech, strabismus, psychomotor disturbance, scoliosis and flat feet. Scoliosis could be a cause of the back pain, deformities, respiratory and cardiology complications. There is a higher risk for decreasing of bone mineral density. Conclusion: Working collaboratively with parents within a family centred framework can be challenging for paediatric occupational therapists and other service providers, as it requires a significant change in thinking from more traditional child-focused approaches.

Key words: multiple disability, occupational therapy, family-centred practice

UVOD

Djeca s višestrukiom onesposobljenjem predstavljaju poseban etiološki problem sa stanovišta prakse i teorije specijalne edukacije i rehabilitacije. Višestruko onesposobljenje podrazumjeva prisutnost dva ili više onesposobljenja kod jedne osobe. Škole za obrazovanje učenika sa smetnjama u razvoju su inicijalno uspostavljene i svoj rad su razvile na osnovama potreba učenika s određenom vrstom i stepenom smetnji i teškoća u razvoju (teškoće u mentalnom razvoju lakog stepena, oštećenja vida, oštećenja sluha itd.) (1).
Intelektualno onesposobljenje je stanje zaustavljenog ili nepotpunog psihičkog razvoja, koje se naročito karakteriše poremećajem onih sposobnosti koje se pojavljuju tokom razvojnog perioda i koje doprinose opštem nivou inteligencije, kao što su govorne, kognitivne, motoričke i socijalne sposobnosti (2).
Djeci s višestrukim onesposobljenjem nije moguće dati univerzalni model programa za njihov odgoj i obrazovanje koje se mora utemeljiti na stvarnim mogućnostima svakog pojedinog djeteta uz osiguranje materijalnih i kadrovskih uvjeta za suradnju roditelja (3).
Skolioza se definiše kao laterarno krivljenje kičme s torzijom kičmenog stuba i grudnog koša, kao i promjenom sagitalnog profila. Skolioza može proći nedijagnostikovana pošto nije bolna i ne daje simptome, pa se, da bi se rano otkrila, u školama preporučuju godišnji pregledi djece od 10-14 godina. Fizička aktivnost kod djece školskog uzrasta važan je faktor pravilnog razvoja i može da utiče na pojavu različitih posturalnih poremećaja i deformiteta (4).
Skolioza može prouzrokovati ozbiljne zdravstvene komplikacije, kao što su jaki bolovi u leđima, otežano disanje, deformacijre i poremećaj rada pluća i srca. Povećan je rizik za nastanak plućnih infekcija i smanjenje koštane gustine (4).
Dijete s onesposobljenjem utiče na porodičnu dinamiku i članove porodice koji su drugačiji od drugih porodica. Za neke porodice, svi odnosi trpe značajne promjene tokom vremena. Ovo može biti djelimično zbog nesigurnog zdravstvenog problema djeteta, ili zbog većeg broja odgovornosti koje se postavljaju pred članove porodice. Vremenom može doći i do konflikta u porodici, ili porodica može postati jača i bliskije povezana (5).

PREZENTACIJA SLUČAJA – CASE REPORT

Klijent je bila trinaestogodišnja učenica, s umjerenim intelektualnim onesposobljenjem, nerazvijenim govorom, strabizmom, psihomotornim nemirom, scoliosis vertebrae T/L duplex i pedes plani. Dolazi u pratnji majke. Školuje se u Zavodu za specijalno obrazovanje i odgoj djece „Mjedenica“, uz stalni defektološki i logopedski tretman, nastavak individualnog programa fizikalne terapije (program vježbi za skoliozu, vježbe hoda, vježbe balansa i ravnoteže na velikoj lopti, vježbe ravnoteže i balansa) i kontrolu oftalmologa.
Učiteljica trenutno radi sa djevojčicom na osposobljavanju za samostalno pisanje velikih štampanih slova. Samostalno piše velika slova: A, O, I, U, M. Može pročitati kratke riječi od datih slova i razumije pročitano. Gruba i fina motorika je oštećena i potreban je stalni fizioterapeutski tretman. Nestabilnost zglobova i slaba koordinacija. Većina radnih aktivnosti se odvija uz stalno podsticanje i povremeno fizičko vođenje.
Pažnja kratkotrajna, teško se usmjerava, upornim insistiranjem i podsticanjem uspjeva obaviti jednostavne radne zadatke. Mazi se i ne sarađuje.
Cilj: utvrđivanje individualnog programa okupacione terapije za dijete s višestrukim onesposobljenjem.

Identifikacija problema

Identifikacija problema provodi se kroz područja brige o sebi, radnih aktivnosti i slobodnih aktivnosti, u okviru motoričkih, senzornih, kognitivnih, interpersonalnih i intrapersonalnih sposobnosti.
Problemi u okviru brige o sebi:
potrebna pomoć u održavanju lične higijene,
smostalno se hrani i pije, mada neuredno i pod stalnim nadzorom učiteljice,
kod kuće kontroliše sfinktere, ali u školi ne (nosi pelene za odrasle),
oblači i skida samostalno jaknu, ali ostale odjevne predmete ne, stoga joj je potrebna pomoć,
može obući patike sama, ali ne može svezati pertle,
zna zakopčati i otkopčati krupnu dugmad, a malu ne,
prisutna je hipersalivacija.

Problemi u okviru radnih aktivnosti – produktivnosti:
učestvuje u nastavi dok je u centru pažnju, ali kada se učiteljica posveti drugom djetetu, ona se isključuje.
Ne obavlja samostalno zadate zadatke u školi, potrebno ju je stalno podsticati na to.
Zna slova, piše uz pomoć učiteljice.
Pomaže mami u obavljanju sitnih kućnih poslova.

Problemi u okviru slobodnih aktivnosti:
Dijete je pokazalo najviše interesovanja za igranje lutkama, šetnju, gledanje filmova i crtanje, te se ove aktivnosti najviše koriste kako bi se upotpunilo djetetovo slobodno vrijeme. Izabrane aktivnosti pomažu u tretmanu određenih problema, što se postiže kroz igru.

Motorički problemi:
samostalan paraparetičan hod,
strabizam,
snižen tonus mišića,
deformitet kičmenog stuba – skoliosis T/L,
ravna stopala – pedes plana,
nepravilno držanje olovke (tripod hvat),
slab pritisak na podlogu,
slaba manipulacija sitnim predmetima, dok je manipulacija krupnim predmetima djelimično ili nepotpuno razvijena.

Senzorni problemi:
sluh očuvan,
razlikuje zvukove,
slabo raspoznaje boje,
pokazuje boje na nalog učiteljice,
slaba ravnoteža zbog nestabilnosti kičme,
razlikuje ukus.

Kognitivni problemi / sposobnosti:
umjereno intelektualno onesposobljenje,
svjesna,
raspoznaje vremenske uslove,
dobro pamćenje,
govor slab,
slaba pažnja i koncentracija.

Interpersonalni problemi / sposobnosti:
društvena,
učestvuje u igrama, ali kratko,
želi da je u centru pažnje.

Intrapersonalni problemi / sposobnosti:
slabe radne navike,
potrebno podsticanje za samostalno obavljanje zadataka,
dobro piše naučena velika slova.

Čarobni ruksak

„Čarobni ruksak“ je metoda koja se koristi u okviru okupacione terapije, u cilju evaluacije sposobnosti djeteta da prepozna predmet, različite oblike, boje i teksturu predmeta skrivenih u ruksaku. Može se koristiti metod skrivanja predmeta u pjesku (udubljeni sto s pjeskom) i drugim sitnozrnastim strukturama (riža, grah, kamenčići), kutiji, torbi.
Privjesak: nježno, ne raspoznaje boju.
Narukvica: raspoznaje predmet, i roza boju.
Barbika: raspoznaje predmet i boju kose.
Krema: raspoznaje predmet; boju ne raspoznaje.
Avion: raspoznaje predmet; avion leti; ne raspoznaje boju.
Hello kitty: raspoznaje predmet i boju.
Lopta: raspoznaje predmet; ne raspoznaje boju.

Slikovnica

Pas: raspoznaje sliku psa.
Maca: raspoznaje sliku; nježna maca.
Pčela: raspoznaje sliku; pčela leti.
Žaba: raspoznaje sliku; ne raspoznaje boju.
Medo: raspoznaje sliku i boju.
Ptica: raspoznaje sliku; ptica leti.
Riba: prepoznaje sliku; riba pliva u moru.
Lav: prepoznaje predmet; ne prepoznaje boju.
Zebra: prepoznaje predmet, ne prepoznaje boje.

OKUPACIONA TERAPIJA

Okupaciona terapija je zdravstvena profesija koja se bavi promocijom zdravlja i blagostanja kroz tretman okupacije. Proces okupacione terapije se sastoji iz procjene, pripreme za inicijalni pregled, inicijalnog pregleda, specifičnog pregleda, razvoja plana tretmana, sprovođenja plana i posmatranja progresa intervencije (3).
Okupaciona terapija ima važnu ulogu u facilitaciji i pomoći djeci s razvojnim poteškoćama, u prvim godinama života. Uloga rane intervencije je pruženje usluga po modelu orjentacije na porodicu (6).
Okupacioni terapeut primjenjuje znanja iz raznih oblasti kao što su: teorija i praksa okupacione terapije, anatomija, fiziologija, psihologija, psihijatrija, medicinska stanja, neuroanatomija, neuropsihologija, ljudski razvoj, ljudska okupacija, patologija, sociologija, ekonomija, političke nauke i ergometrija.
Okupacioni terapeuti pružaju kontinuum usluga, što uključuje promotivni, preventivni, restauracijski, rehabilitacijski pristup, podršku i socijalne promjene (7).
3.1. Ciljevi okupacione terapije
Ciljevi su zadaci koje će klijent postići kroz okupacionu terapiju. Oni definišu vještine koje treba naučiti i nivo performanse koji će biti prihvatljiv. Ciljevi moraju biti u okviru pacijentovih mogućnosti.
Kratkoročni ciljevi su mali koraci na putu ostvarenja ciljeva okupacione performanse. Dugoročni ciljevi su sveukupni ciljevi intervencije i mogu biti opisani kao ciljevi okupacione performanse (3).

Kratkoročni ciljevi

Kratkoročni ciljevi okupacione terapije djeteta s višestrukim onesposobljenjem:
raditi na poboljšanju senzorne integracije,
razvijati finu motoriku šake,
prepoznavanje predmeta i boja,
taktilna stimulacija za mogućnost prepoznavanja predmeta putem dodira,
poboljšavanje funkcije sluha za dobro prepoznavanje govornih i negovornih zvukova u okolini.
Raditi na povećanju raspona pažnje kako bi se uključila u nastavu, igru.
Korištenje vestibularne stimulacije za bolju ravnotežu i pokretljivost.
Spriječavanje daljeg razvoja deformiteta kičme.
Raditi na kontroli sfinktera.

Dugoročni ciljevi

Dugoročni ciljevi okupacione terapije djeteta s višestrukim onesposobljenjem:
razvijanje radnih navika i samostalno obavljanje zadataka (oblačenje, hranjenje),
samostalno pisanje, crtanje,
samostalno obavljanje ADŽ i samozbrinjavanja,
poboljšanje čitanja,
samostalno prepoznavanje boja,
povećanje raspona pamćenja za samostalno brojanje,
povećanje pažnje za aktivno učestvovanje u nastavi.
Potrebno je smanjiti osjetljivost djeteta na promjene kako ne bi ispoljavalo negativno ponašanje.
Povećati i razviti što bolju socijalnu integraciju djeteta kako bi bez nadzora moglo učestvovati u društvenim igrama.
Samostalno kontrolisanje elimentarnih funkcija.
Kontrolisanje raspoloženja i emocija.
Samostalno sklapanje dijelova u jednu cjelinu.

Intervencije

Intervencije u okviru okupacione terapije:
stezanje loptica za za poboljšanje grube mišićne snage šake,
korištenje velike gimnastičke lopte radi poboljšanja balansa i ravnoteže,
učenje tripod hvata za poboljšanje fine motorike (stavljanje štipaljki),
korištenje trake za rastezanje za poboljšanje i održavanje tonusa mišića,
zakopčavanje i otkopčavanje dugmadi za poboljšanje manipulacije prstiju;
crtanje i bojenje i kačenje crteža na zid,
taktilna diskriminacija (prepoznavanje malih i velikih predmeta otvorenih očiju),
korištenje različitih pokazatelja boja za njihovo prepoznavanje,
korištenje slikovnica za prepoznavanje boja i predmeta na interesantniji način.
Pronalaženje istih simbola na papiru na kojem se nalazi niz drugih simbola (korisno za povećanje raspona pažnje i koncentracije).
Nizanje bobica različitih veličina u lančiće.
Vježbe hoda sa terapeutom, što povoljno djeluje na cjelokupno zdravlje, održavanje optimalne tjelesne težine, uz obraćanje pažnje na pravilnu posturu, pravilan način hodanja.
Gledanje crtanih filmova radi povećanja koncentracije i razumijevanja radnje.

Muzikoterapija

Muzikoterapija je poseban vid terapije za smanjenje stresa i podržavanje socijalnih interakcija. Muzika utiče na emocije, respiratorni sistem, ritam srca, stav tijela i mentalne slike slušatelja, a to doprinosi dramatičnoj promjeni raspoloženja, stanja i fiziologije osobe. Muzika je vid senzorne stimulacije koja izaziva reakcije zahvaljujući prisutnosti, izražajnosti i osjećanju sigurnosti koji su s njom povezani. Muzikoterapija je djelotvoran i vrijedan tretman za osobe koje imaju problema na psihosocijalnom, afektivnom, spoznajnom planu, kao i u uspostavljanju komunikacije (8).

Edukacija roditelja

Djetetu je potrebna puna podrška roditelja i nastavnika. Potrebno je educirati roditelje za provođenje fizikalne i okupacione terapije u kućnim uslovima; uključiti brata djevojčice, koji je fizioterapeut. Educirati roditelje da posvete više pažnje djetetu, uz više strpljenja, radi podsticanja razvijanja samostalnosti djeteta.
Preporučeno je preuređenje prostora zbog nespretnosti djeteta: skloniti višak namještaja i klizave tepihe da se dijete ne bi udarilo ili padalo prilikom hoda. Držati prostor za boravak urednim.
Insistirati na stalnom pranju ruku zbog mogućih infekcija. Potrebno je često podsjećati dijete da koristi maramice za brisanje usta jer su konstantno ostvorena i pristuna je salivacija. Preporučena je adekvatna odjeća i obuća s adekvatnim đonom (pedes plani).
DISKUSIJA

U Tuzlanskom kantonu, djeca s višestrukim onesposobljenjem su uključena u Dnevni centar „Koraci nade“. Centar radi po socijalnom modelu, koji podrazumjeva inkluziju u zajednicu, upoznavanje roditelja djece s preostalim sposobnostima, upoznavanje zajednice s onesposobljenjima djece, obrazovanje i rehabilitaciju djece za vođenje kućne fizikalne terapije i inkluziju djece s onesposobljenjima u redovni sistem obrazovanja, gdje je to moguće (9).
U istraživanju „Zastpljenost deformiteta donjih ekstremiteta kod djece s posebnim potrebama“, obuhvaćeno je 92 djece s intelektualnim onesposobljenjem koja su pohađala nastavu u Specijalnoj školi Mostar (42 djece) i Centru za djecu s posebnim potrebama „Los Rosales“ Mostar (50 djece). Deformitet X noge imalo je 36 djece (39,13 %), O noge 12 djece (13,04 %) i ravna stopala je imalo 49 djece (53,26 %). Kad je u pitanju frekvencija distribucije rezultata deformiteta donjih ekstremiteta u odnosu na pol, prisutnost istraženih i utvrđenih deformiteta dominantnija je kod dječaka u odnosu na djevojčice za deformitet O-noge i ravna stopala, a za X-noge dominantnija je kod djevojčica (10).

ZAKLJUČAK

Djeca s višestrukim onesposobljenjem zahtjevaju individualni plan i program re/habilitacije i potrebno je više vremena da se postignu dobri rezultati.
Svakodnevno je potrebno raditi vježbe disanja, program vježbi za skoliozu, vježbe hoda, balansa i ravnoteže na velikoj lopti, te ispitati samostalnost u aktivnostima svakodnevnog života kako bi se napravio što bolji plan i program aktivnosti.
Potrebno je djetetu pružiti mnogo pažnje, ljubavi i strpljenja, kako bi se djete u potpunosti opustilo i aktivno učestvovalo u procesu re/habilitacije.
Kroz okupacionu terapiju koristiti različite igračke, slikovnice i ostale predmete za koje dijete pokazuje interesovanje, i u okviru djetetovih sposobnosti.
Važno je da dijete nije povučeno, voli da upoznaje nove ljude i da se druži, što je jako bitno za socijalni razvoj, ali i za motivaciju djeteta.
U tretman djeteta s višestrukim onesposobljenjem potrebno je uvesti kućnu fizikalnu i okupacionu terapiju.
Zajednički rad sa roditeljima / porodicom, kroz „praksu orjentisanu na porodicu“ je izazov za okupacione terapeute u pedijatriji i druge profesionalce u servisima zdravstvene zaštite i zahtijeva značajnu promjenu od tradicionalnog pristupa fokusiranog na dijete (11).

Fotogalerija

Slika 1. Dijete samostalno piše slova po tabli

Slika 2. Dijete samostalno zakopčava i otkopčava veliku dugmad

Slika 3. Crteži koje je dijete crtalo uz pomoć učiteljice

Slika 4. Dijete vadi i pokušava prepoznati igračke iz „Čarobnog ruksaka“

LITERATURA

Rapaić D, Šćepanović M, Golubović Š. Odrednice somatskog statusa učenika sa višestrukom ometenošću kao determinatna u njihovoj edukacij i rehabilitaciji. V Međunarodni naučni skup Specijalna edukacija i rehabilitacija danas, 24-27 septembar 2011, Univerzitet u Beogradu. Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, Zlatibor. Zbornik radova, str. 94-101. Dostupno na: www.fasper.bg.ac.rs/nastavnici/Rapaic_Dragan/radovi/
Švraka E, Loga S, Avdić D, Berbić Fazlagić J. Promocija zdravlja obitelji djece s intelektualnim i razvojnim onwsposobljenjima. Journal of Health Sciences. Volume 1, Number 1, April 2011. p 56-60
Švraka E, Avdić D, Hasanbegović-Anić E. Okpuaciona Terapija. Univerzitet u Sarajevu, Fakultet Zdravstvenih Studija u Sarajevu. Sarajevo 2012. ISBN 978-9958-692-03-1 COBISS.BH-ID 19697414
Jandrić S. Idiopatske sklioze. Medicinski pregled. LXV (1-2): 35-40. Novi Sad: januar-februar 2012.
Švraka E. Dvije strane sreće – Kvalitet života obitelji školske djece s intelektualnim onesposobljenjima. Bosanska riječ. Tuzla 2010. ISBN 978-9958-12-156-2 COBISS.BH-ID 18386438
Edwards M. A, Millard P, Praskac L. A, Wisniewski P. A. Occupational therapy and early intervention: A family-centred approach. Occupational Therapy International, 10 (4), 239-252, 2003.
Muftić M, Sadiković S, Bećirević E. ABC okupacione terapije. Sarajevo: Fondacija Medicinsko Humano Društvo “MHS“ Sarajevo, 2008.
Terapijska vrijednost muzike u inkluzivnom radu sa osobama s mentalnom razvojnom teškoćom. Dostupno na: www.pf.unze.ba/nova/zbornici/PF_X.pdf#page=83
Babajić M, Švraka E, Avdić D. Frequency of joined disabilities of children with cerebral palsy in Tuzla canton. Journal of Health Sciences. Volume 3, Number 3, December 2013. p 222-226
Bjeković G, Tanović I, Vuksanović G. Zastupljenost deformiteta donjih ekstremiteta kod djece s posebnim potrebama. Sport i zdravlje VI 1: 28-32, 2011.
Hanna K, Rodger S. Towards family-centred practice in paediatric occupational therapy: A review of the literature on parent-therapist collaboration. Australian Occupational Therapy Journal. 49, 14-24 2002.

Odgovori