Tretman djece sa dijagnostikovanim neurogenim mjehurom sa aspekta medicinske sestre

SAŽETAK

Neurogena disfunkcija donjeg urinarnog sistema (neurogeni mjehur) nastaje zbog prirođenog ili stečenog oštećenja inervacije mokraćnog mjehura i uretre te predstavlja rizik za oštećenje bubrežne funkcije. Urodinamska ispitivanja omogućila su bolje razumijevanje, rano otkrivanje faktora rizika za oštećenje gornjeg urinarnog sistema. Po rođenju potrebna je kompletna nefrološka, neurološka i urodinamska obrada. Kod svakog djeteta potrebno je na vrijeme otkriti faktore rizika i individualno napraviti plan liječenja i praćenja. Potrebna je edukacija roditelja: kateterizacija i defekacija, edukacija djece samokateterizaciji, otkloniti nesigurnost kod roditelja, smanjiti rizik od infekcije. U istraživanje je uključeno 56 pacijenata oba spola ležeći i ambulantno tretirani na Klinici za dječiju hirurgiju, kabinetu za urodinamiku Urološke klinike i Nefrološkom odjeljenju Pedijatrijske klinike Kliničkog Centra Univeziteta u Sarajevu. Podaci su uzeti iz historije bolesti, kartona mokrenja dnevne kontinencije, noćne kontinencije, prisustva bola pri mokrenju, konzistencije stolice i mikrobioloških analiza (urin). Studija je retrospektivno-prospektivna analiza podataka, postojeće medicinske i sestrinske dokumentacije. Prikazana je analiza urodinamskog ispitivanja, podataka o edukaciji roditelja djeteta za kateterizaciju. Rezultati planiranog istraživanja su prezentirani u odgovarajućim tabelama i grafikonima. Kroz pet godina praćenja neurogeni mjehur je dokazan kod 56 djece od toga 55% dječaka a 45% djevojčica. Najčešći uzročnik urinarnih infekcija je escerichia coli 53%. Od ukupnog broja djece koja su rođena sa neurogenim mjehurom 44% djece je pokretno, 30% djece je sa paraparezom flacidom, 24% je sa paraplegijom a kvadriplegijom je samo 2% djece. VUR se pojavio kod 19 djece IV i V stepena obostrano 68 %, lijevo 21% a desno 11% od toga 68% djevojčica a dječaka 32%. 59% djece sa neurogenim mjehurom kontroliše stolicu i urin a 41% ne kontroliše. Neophodno je sačiniti standard za edukaciju roditelja za čistu intermitentnu kateterizaciju. Po rođenju dijete treba uputiti na urodinamsko ispitivanje i tačno odrediti o kojem se tipu neurogenog mjehura radi. Kod 25% djece prva urodinamika rađena je u trećoj godini života. Dijete treba redovno kliničko i urodinamsko praćenje kako bi se očuvala bubrežna funkcija i postigla socijalno prihvatljiva kontinencija.

Ključne riječi: kateterizacija, edukacija, neurogeni mjehur

Summary

Neurogenic dysfunctions of the lower urinary tract (neurogenic bladder) occurs due to congenital or acquired damage to the innervation of the bladder and urethra and is a risk factor for renal function. Urodynamic studies have allowed a better understanding, early detection of risk factors for upper urinary tract damage. At birth needs to be completely nephrological, neurological and urodynamic evaluation. For each child, it is the early detection of risk factors and individually make a treatment plan and follow-up.

Educating parents catheterization and defecation, educate children in self catheterization, eliminate uncertainty among parents, reduce the risk of infection.

The study included 56 patients. Included both sexes lying and outpatients treated at the Clinic for Neurosurgery, Cabinet for Urodynamics at Clinic of Urology and Nephrology Department Pediatric Clinic, Clinical Center University of Sarajevo .

The data are drawn from the history of the disease, cardboard urinary continence daily, nighttime continence, the existence of pain when passing urine, stool consistency and microbiological analysis (urine). The study was retrospective-prospective analysis of the data, the existing medical and nursing documentation.

In the five years of follow- neurogenic bladder was detected in 56 children of which 55 % of boys and 45% girls. The most common cause of urinary tract infections is Escherichia coli, 53% of the total number of children born with neurogenic bladder 44% of the mobile, 30% paraparesis flacid, 24% paraplegia and quadriplegia is only 2%. VUR occurred in 19 children IV and V level duplex 68%, 21% left and right 11% of that 68% of girls and 32% boys . 59% of children stool and urine controls and 41% are not checked .

Necessary to draw up a standard for the education of parents for clean intermittent catheterization. At birth the child should be referred for urodynamic testing and accurately determine which type of neurogenic bladder is present. The first urodynamics in 25% of children usually is done in the third year of life. A child needs regular clinical and urodynamic monitoring in order to preserve renal function and achieve socially acceptable continence.

Keywords: catheterization, education, neurogenic bladder

UVOD

Disfunkcija mokrenja kod djece predstavlja diskoordinaciju donjeg urinarnog trakta idiopatskog ili neurološkog porijekla sa pratećim simptomima. Napretkom nauke, urodinamskih tehnika omogućio je bolje razumijevanje patofiziologije mokraćne bešike.

International Children’s Continence Society (ICCS) je definisala sindrom hiperaktivne mokraćne bešike (OAB) kao kompleks simptoma karakterisan povećanim brojem mokrenja, snažnom željom za mokrenjem te urgentnom inkontinencijom. Hiperaktivna mokraćna bešika je klasifikovana kao neurogena ukoliko je udružena sa relevantnim neurološkim stanjem a non-neurogena ili idiopatska ukoliko nema dokazanog neurološkog poremećaja.

Hiperaktivna mokraćna bešika je često ali ne uvijek udružena sa prekomjerno aktivnim detruzorima mokraćne bešike (DO). DO predstavlja urodinamsku observaciju karakterisanu nevoljnim kontrakcijama, spontanim ili provociranim, u toku faze punjenja bešike, pritiska većeg od 15cmH20 iznad bazične linije punjenja. Hiperaktivna mokraćna bešika u kombinaciji sa nemogućnošću sfinktera da se relaksira simultano dovodi do štetnog efekta za gornji urinarni trakt i takvo stanje se naziva detrusor-sfinkter disinergija (DSD). Hiperaktivna mokraćna bešika idiopatskog porijekla kod djece je vjerovatno mnogo češća od broja koji se javljaju zbog unapredovale bolesti sa simptomima infekcije urinarnog trakta, vezikoureteralnog refluksa ili urinarne inkontinencije. Prema nekim podacima čak 15% šestogodišnje djece pati od tog stanja. Najmanje 25% kliničkih problema u pedijatrijskoj urologiji su posljedica neuroloških lezija koje zahvataju donji urinarni trakt (6). Najčešći uzrok neurogene disfunkcije mokraćne bešike kod djece je abnormalan razvoj spinalnog kanala i spinalne moždine (mijelodisplazija) čija je incidenca 0,7-1 na 1000 živorođenih.

Oko 15-20% pacijenata sa mijelodisplazijom imaju abnormalnosti urinarnog trakta već pri prvoj radiološkoj evaluaciji (8). Urodinamske studije novorođenčadi pokazuju da 63% novorođenčadi sa mijelodisplazijom imaju nevoljne kontrakcije mokraćne bešike

Neurogena disfunkcija donjeg urinarnog sistema (neurogeni mjehur) nastaje zbog prirođenog ili stečenog oštećenja inervacije mokraćnog mjehura i uretre te predstavlja rizik za oštećenje bubrežne funkcije. Urodinamska ispitivanja omogućila su bolje razumijevanje patofiziologije ovih poremećaja i rano otkrivanje faktora rizika za oštećenje gornjeg urinarnog sistema. Odmah nakon postavljanja sumnje na neurogeni poremećaj potrebna je kompletna nefrološka, neurološka i urodinamska obrada.(20) Kod svakog djeteta potrebno je na vrijeme otkriti faktore rizika i individualno napraviti plan liječenja i praćenja.

U ambulanti za urodinamiku i poremećaje mokrenja osim urodinamskog praćenja, provodi se i program edukacije roditelja za provođenje kateterizacije već od novorođenačke dobi djeteta (4). Na osnovu uzete anamneze, posmatranja, fizikalnog pregleda, urodinamskih mjerenja i mišljenja ostalih članova urodinamskog tima, medicinska sestra analizira podatke i priprema plan edukacije za intermitentnu kateterizaciju.

Plan edukacije je posebno prilagođen potrebama svakog djeteta i njegovih roditelja. Za potrebe edukacije osigurana je muška i ženska lutka-model, shematski prikaz urogenitalnog trakta dječaka i djevojčice, edukativne slikovnice o kateterizaciji, pisani materijali za roditelje i djecu, urodinamska aparatura i ultrazvučni aparat. Edukacija se provodi tokom dva dana. Intermitentnom kateterizacijom postiže se pražnjenje mjehura pod niskim tlakom.

Osim kateterizacije koriste se antiholinergici, simpatikolitici, a kod djece kod koje nije moguće konzervativnim liječenjem postići poboljšanje urodinamskog obrasca indicirano je hirurško liječenje (augmentacija, rekonstrukcija vrata mokraćnog mjehura ili ugradnja umjetnog sfinktera ili mitroffana. Danas se u kućnim uslovima preporučuje čisti postupak, dok se za vrijeme boravka u bolnici preferira sterilni postupak zbog visokog rizika od intrahospitalne infekcije. Dijete prati tim stručnjaka, neurohirurg, neuropedijatar, nefrolog, urolog, ortoped, gastroenterolog, fizijatar, fizioterapeut i medicinska sestra (4). Glavni ciljevi liječenja su očuvanje bubrežne funkcije, a nakon školske dobi i socijalno prihvatljiva kontinencija

Etiologija

Uzroci neurogene disfunkcije mokraćne bešike su raznovrsni. Mogu se podijeliti na urođene i stečene. Od urođenih anomalija najčešći uzroci neurogene disfunkcije su mijelodisplazija i agenezija sakruma. Povrede kičmene moždine: komocija, kontuzija, kompresija, djelimične i potpune sekcije su najčešći uzroci neurogene disfunkcije bešike. Bolesti centralnog, perifernog nervnog sistema mogu biti uzrok neurogene disfunkcije. Poremećaj vezikalne inervacije nastaje i kao sekundarna posljedica infekcije i poslije ponavljanih hiperdistenzija bešike.

Cerebrovaskularni poremećaji multipla scleroza i Morbus Parkinson su najčešća oboljenja mozga koja dovode do neurogene disfunkcije bešike a mogu biti udružena sa dijabetesom i hipertenzijom.

Spastična neurogena bešika nastaje zbog lezije nervnog sistema iznad conus medullarisa (T12 pršljen). Viši centri u centralnom nervnom sistemu prestaju da regulišu funkciju bešike. Njena funkcija se ostvaruje preko segmentalnih refleksa.

Dolazi do promjena:

1.smanjen kapacitet

2.nevoljne kontrakcije

3.visok intravezikalni pritisak pri mokrenju

4.hipertrofija zida bešike

5.spazam prugaste muskulature karličnog dna

Etiologija

Spastična neuropatska bešika nastaje zbog lezija nervnog sistema iznad centra za mokrenje(segmenti S2-S4). Lezije mogu biti u nivou cerebralnog korteksa capsulae internae ili da zahvati suprasakralne segmente kičmene moždine. Česti uzroci oštećenja mogu biti tumori, demencija, meningoencefalitis, Parkinsonova bolest, Hernijacija intervertebralnog diska, multipla scleroza, jatrogena oštećenja

HIPOTEZE

Radna hipoteza:

Adekvatnom edukacijom roditelja i djece primjena intermitentne kateterizacije je efikasna i sigurna metoda u tretmanu djece sa neurogenim mjehurom.

Nulta hipoteza:

Adekvatnom edukacijom roditelja i djece primjena intermitentne kateterizacije nije efikasna i sigurna metoda u tretmanu djece sa neurogenim mjehurom.

CILJEVI I ZADACI ISTRAŽIVANJA

Na osnovu postojećih podataka, postavljeni su sljedeći ciljevi istraživanja:

1. Edukacija roditelja:kateterizacija i defekacija stolice

2. Edukacija djece samokateterizaciji

3. Otkloniti nesigurnost kod roditelja

4. Smanjiti rizik od infekcije

Zadaci istraživanja

Intermitentnom kateterizacijom pravilno prazniti mjehur i redovna defekacija stolic

PACIJENTI I METODE ISTRAŽIVANJA

Pacijenti

U istraživanje su uključeni pacijenti oba spola, ležeći i ambulantno tretirani na Klinici za dječiju hirurgiju, kabinetu za urodinamiku Urološke klinike i Nefrološkom odjeljenju Pedijatrijske klinike Kliničkog Centra Univeziteta u Sarajevu (KCUS) koja su tretirana zbog neurogenog mjehura. Podaci su korišteni iz historije bolesti, kartona mokrenja dnevne kontinencije, noćne kontinencije, prisustva bola pri mokrenju, konzistencije stolice i mikrobioloških analiza (urin).

Kriterij za uključivanje u istraživanje

U istraživanje su uključeni pacijenti:

1. Do 18 godina starosti i koji budu imali potpunu dokumentaciju

2. Djeca kod kojih je dokazan neurogeni mjehur

3. Pacijenti čiji roditelji daju saglasnost za istraživanje

Kriterij za isključivanje iz istraživanja

Iz istraživanja će biti isključeni svi pacijenti sa prethodnim hirurškim zahvatima na mokraćnom mjehuru, sa simptomatologijom aktivne urinarne infekcije i prethodno tretirani endovezikalnim farmakološkim agensima (Deflux).

METODE ISTRAŽIVANJA

Studija je retrospektivno-prospektivna analiza podataka, postojeće medicinske i sestrinske dokumentacije. Prikazna je analiza urodinamskog ispitivanja, podataka o edukaciji roditelja djeteta za kateterizaciju i komplikacija i problema na koje se nailazi prilikom edukacije kod pacijenata kod kojih je dokazan neurogeni mjehur. Istraživanje je provedeno na Urološkoj, Pedijatrijskoj i Klinici za dječiju hirurgiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu.

REZULTATI ISTRAŽIVANJA

image052

Grafikon 1. Broj rođenih dječaka i djevojčica

Grafikon 2. Ukupan broj rođene djece

image054

Grafikon 3. Djevojčice po godinama rođenja

 

image055

Grafikon 4. Dječaci po godinama rođenja

image056

Grafikon 5. Najčešći uzročnici urinarnih infekcija

Sestrinska procjena

Pri procjeni potrebe za edukacijom roditelja za čistu intermitentnu kateterizaciju, treba voditi računa da se u porodici u kojoj je rođeno dijete sa spinom bifidom javljaju osjećaji šoka, tuge, straha, bespomoćnosti, ljutnje, frustracije i krivnje. Rođenje djeteta s malformacijom može dovesti do socijalne izolacije jer rodbina i prijatelji izbjegavaju posjete porodici. Potrebno je uzeti anamnezu roditelja i djeteta. Treba uzeti anamnezu obrasca mokrenja i stolice kod djeteta. Prilikom prikupljanja podataka u cilju planiranja edukacije za izvođenje kateterizacije važno je učiniti procjenu kognitivno-perceptivnih sposobnosti, manualne spretnosti i finih motoričkih vještina osobe koja će kateterizaciju provoditi. Sestrinska procjena, osim na anamnezi temelji se i na promatranju, fizikalnom pregledu, rezultatima urodinamskih ispitivanja i analizi ostale medicinske dokumentacije djeteta.

Planiranje edukacije

Na osnovu uzete anamneze, promatranja, fizikalnog pregleda, urodinamskih mjerenja i mišljenja ostalih članova urodinamskoga tima, medicinska sestra analizira podatke i priprema plan edukacije za čistu intermitentnu kateterizaciju za roditelje posebno prilagođen potrebama svakog djeteta i njegovih roditelja.

Edukaciju medicinska sestra izvodi individualno. Za potrebe edukacije osiguran je shematski prikazi urogenitalnog trakta dječaka i djevojčice, edukativne slikovnice o kateterizaciji, pisani materijali za roditelje i djecu, urodinamska aparatura i ultrazvučni aparat.

Edukacija se provodi tokom dva dana.

Prvi dan edukacije sestra: upoznaje roditelje s osnovama anatomije, normalnom funkcijom bubrega i mokraćnog mjehura koristeći slike, jednostavne sheme i roditeljima pojašnjava sam poremećaj, kako bi se postigla bolja saradnja i motiviranost; objašnjava roditeljima ciljeve čiste intermitentne kateterizacije; podučava tehniku pravilnog higijenskog pranja ruku; upućuje roditelje u pribor potreban za kateterizaciju; objašnjava i demonstrira postupak kateterizacije.

Tokom edukacije sestra procjenjuje emocionalnu reakciju, manuelnu spretnost i finu motoriku osobe koju podučava tehnici kateterizacije. To su podaci na osnovu kojih se procjenjuje kada je roditelj spreman sam pripremiti pribor i izvesti kateterizaciju.

Drugi dan edukacije: roditelji sami pripremaju pribor i izvode kateterizaciju, potrebno je svakako pohvaliti roditelja kad uspješno izvede zahvat, roditelji dobivaju informaciju koliko je puta na dan potrebno izvoditi kateterizaciju, te koju veličinu i vrstu katetera moraju koristiti, prema rezultatima urodinamskih ispitivanja izrađuje se dnevni raspored kateterizacije za svako dijete individualno.

Daju se upute o regulaciji stolice i ukazuje na važnost povezanosti regulacije mokraće i stolice. Sa roditeljima se razgovara o vođenju kartona mokrenja i stolice u kućnim uslovima.

Ima li redovno stolicu svaki dan ili je na drugi ili peti dan ili ima opstipacije. Koliko roditelj vodi računa o kvalitetu ishrane i unosa tečnosti, slatkiša. Kako reguliše stolicu ako je opstipacija. Savjetuje se kako prirodnim putem regulisati stolicu ako ne uspiju onda laksativ ili klizma.

Roditelji i dijete upoznaju se sa velikom incidencijom pojave alergije na latex kod djece sa mijelomeningokelom u skladu s tim daju se preporuke.

Upoznaju se roditelji sa mogućim poteškoćama i komplikacijama koje se mogu javiti.

Roditelji se informišu o načinu nabavke katetera, naglašava se potreba da roditelji potiču dijete na samostalnost primjerenu dobi, motivirati dijete da samo počne vaditi kateter, da na lutki modelu pokuša uvesti kateter, ohrabrivati djevojčice da kateterizaciju gledaju u ogledalu (do početka osnovne škole dijete bi samo moglo savladati tehniku samokateterizacije, ali treba poštovati individualne razlike u sazrijevanju)

Informisati roditelje o brojevima telefona gdje da se obrate u slučaju poteškoća, roditeljima se daje informacija da će biti obaviještena patronažna služba da na svom području imaju dijete na programu čiste intermitentne kateterizacije;

Roditeljima se objašnjava da nisu sami i daju informacije o kontaktu s roditeljima i djecom koji uspješno izvode program, roditelji dobivaju pisane materijale o programu.

Sestrinske dijagnoze

Izdvojene su najčešće sestrinske dijagnoze koje se bilježe u radu sa roditeljima u programu ČIK-a. Za izdvojene dijagnoze planirane su intervencije koje je potrebno provesti i definisani su očekivani ciljevi. Intervencije i procjena ostvarenih ciljeva čine dio edukacijskog plana te je na taj način moguće pratiti učestalost pojavljivanja izdvojenih dijagnoza prilikom rada.

Anksioznost s nepoznavanjem procesa kateterizacije i mogućih komplikacija

Cilj

Roditelj će razumjeti proces kateterizacije.Verbalizirat će svoje strahove.

Razgovarat će o kateterizaciji i mogućim komplikacijama.

Roditelju dopustiti da verbalizira svoje strahove i ljutnju vezanu uz dijagnozu objasniti proces kateterizacije i moguće poteškoće i komplikacije

Evaluacija

Roditelj je verbalizirao razloge svojih strahova, potvrđuje važnost izvođenja kateterizacije i izjavljuje da osjeća manji strah.

Nedostatak znanja s građom mokraćnog sistema i spolovila

Cilj

Roditelj će znati odgovoriti na pitanje od kojih se organa sastoji mokraćni sistem. Roditelj će znati locirati meatus uretre.

Pokazati jednostavne shematske slike mokraćnog sistema i spolovila objasniti anatomsku građu mokraćnog sistema i spolovila omogućiti postavljanje pitanja potaknuti roditelja ili dijete da samo locira meatus uretre na lutki modelu.

Evaluacija

Roditelj je tačno odgovorio na pitanje koji organi čine mokraćni sistem. Roditelj/dijete zna locirati meatus uretre.

Nesigurnost s nedostatkom vještine kateterizacije

Cilj

Roditelj će samostalno kateterizirati dijete, neće se osjećati nesigurno.

Demonstrirati i pri tom objasniti svaki korak kateterizacije potaknuti samostalno izvođenje pojedinih koraka ili cijelog postupka kateterizacije dati povratnu informaciju o napredovanju pohvaliti uspjeh

Evaluacija

Roditelj izjavljuje da se osjeća sigurno i da sam može izvoditi kateterizaciju djeteta kod kuće.

Visok rizik za infekciju sa kateterizacijom

Cilj

Smanjiti rizik za infekciju.

Intervencije prati ruke prije i nakon kateterizacije koristiti jednokratne katetere unositi dovoljno tečnosti izvoditi dnevno propisan broj kateterizacija pratiti količinu, izgled i miris urina (po potrebi koristiti trakice za urin, te po preporuci ljekara pratiti nalaze urina i urinokulture)

Evaluacija

Urin izgleda bistro, nema neugodnog mirisa.

Visok rizik za alergijsku reakciju na latex

Cilj

Smanjiti rizik za alergijsku reakciju na latex.

Intervencije prilikom kateterizacije izbjegavati gumene rukavice koje sadrže latex izbjegavati igračke i balone koje sadrže latex

Evaluacija

Dijete ne dolazi u kontakt s igračkama i rukavicama koje sadrže latex.

Bol u/s s kateterizacijom

Cilj

Smanjiti intenzitet boli.

Potrebno opustiti pelvične mišiće (nakašljati se, duboko udahnuti)

Koristiti vodotopivi Lidocain gel,skrenuti pažnju na druge predmete

Evaluacija

Dijete je pri kateterizaciji mirno, ne plače i ne žali se na bol.

Visok rizik za odustajanje od kateterizacije

Cilj

Roditelj neće odustati od kateterizacije

Intervencije objasniti roditelju o kojem je tačno neurogenom poremećaju riječ pokazati mu ultrazvukom koliki je rezidualni urin u mjehuru na svakoj urodinamskoj kontroli ponovo procijeniti tehniku kateterizacije i znanje roditelja (roditelj kateterizira dijete nakon urodinamskog ispitivanja) omogućiti roditelju da postavlja pitanja i verbalizira svoje strahove vezane za dijagnozu

Evaluacija

Roditelj redovno kateterizira dijete.

Evaluacija edukacije, provjera znanja i tehnike kateterizacije učinjena je prije i pri kontrolnim urodinamskim studijama.

Rezultati istraživanja

Od 2007. godine do 2013. godine urodinamski je praćeno 56 djece s neurogenim mjehurom u dobi od 15 dana do 18 godina. U programu je 25 djevojčica i 31 dječak.

U program edukacije za čistu intermitentnu kateterizaciju upućeno je 50 djece i njihovih roditelja. Za uključivanje u program edukacije pripremili smo 44 roditelja. 36 roditelja trebalo je prvi puta educirati za kateterizaciju djeteta. 8 djece zajedno s roditeljima prvi je puta trebalo educirati za samokateterizaciju. Pet roditelja nije pristalo ući u program edukacije kateterizacije djeteta i odbili su pohađati edukaciju. Jedan roditelj nije pristao na nefrološku obradu djeteta.

Edukaciju je pohađalo 44 roditelja od čega 42 majki i dva oca.

U tabeli su prikazane sestrinske dijagnoze koje su se najčešće javljale prije i nakon edukacije.

Tabela 1. Sestrinske dijagnoze prije i nakon provedene edukacije

Sestrinska dijagnoza Broj bolesnika
Na početku Na kraju
Anksioznost u/s nepoznavanjem procesa kateterizacije i mogućih komplikacija 44 0
Nedostatak znanja u/s s građom mokraćnog sistema i spolovila 44 3
Nesigurnost u/s s nedostatkom vještine kateterizacije 44 7
Visok rizik za infekciju u/s s kateterizacijom  

44

5
Visok rizik za alergijsku reakciju na latex  

44

0
Bol u/s s kateterizacijom 13 0
Visok rizik za odustajanje od kateterizacije 44 4

 

Na osnovu uzete anamneze, promatranja, fizikalnog pregleda, urodinamskih mjerenja i mišljenja ostalih članova urodinamskoga tima, medicinska sestra analizira podatke i priprema plan edukacije roditelja za čistu intermitentnu kateterizaciju posebno prilagođen potrebama svakog djeteta i njegovih roditelja. Pregledom sestrinske literature s ovog područja napravili smo program sadržaja koje sestra treba obavezno proći u edukaciji roditelja. Praćene su sestrinske dijagnoze koje su se najčešće javljale na početku edukacije i prilikom evaluacije programa. Anksioznost s nepoznavanjem procesa kateterizacije i mogućih komplikacija, bila je u početku prisutna kod svih uključenih roditelja. Pravilnom edukacijom na kraju ne javlja se ni kod jednog roditelja. Nedostatak znanja anatomije mokraćnog sistema i spolovila, prisutno je kod svih uključenih u program edukacije. Na kraju praćenja svi poznaju anatomiju mokraćnog sistema i spolovila. Nesigurnost u vještine kateterizacije pokazivali su u početku svi polaznici edukacije. Na kraju praćenja nesigurnost je pokazalo sedam educiranih. Visok rizik za infekciju kateterizacijom u početku je prisutan kod svih pacijenata, na kraju praćenja rizik za infekciju zbog nepravilne tehnike kateterizacije postoji kod pet pacijenata. Visok rizik za alergijsku reakciju na latex prisutan je kod svih pacijenata posebno kod onih s operisanom meningomijelocelom. Do kraja praćenja nije bilo alergijske reakcije na latex.

Bol u toku kateterizacije prisutan je samo u djece s očuvanim uretralnim osjetom kojih je u početku bilo 13. Na kraju praćenja svi primjenjuju Lidokain gel i tehnike opuštanja dna male zdjelice.

Visok rizik za odustajanje od kateterizacije u početku imaju svi koji su uključeni u program. Četvero roditelja neredovno je i nepravilno izvodilo kateterizaciju i bili su skloni odustati. Njihova djeca su zbog najtežeg oblika neurogene disfunkcije često završavala s jakim febrilnim uroinfekcijama na bolničkom liječenju. P etoro djece svladali su tehniku samokateterizacije i tako riješili rizik za oštećenje gornjeg mokraćnog sistema.

Zabilježene komplikacije tokom edukacije nismo imali.

Diskusija

U proteklih 7 godina kroz program edukacije za čistu intermitentnu kateterizaciju pratili smo 56 djece i roditelja. Djeca su prije upućivanja u program edukacije prošla kompletnu obradu koja uključuje detaljnu anamnezu i fizikalni pregled, neurološki pregled, ultrazvuk bubrega i mokraćnog mjehura, mikcijsku cistouretrografiju, urodinamsku procjenu i MRI lumbosakralnog djela kralješnice, kako bi se tačno odredilo o kojem se tipu mokraćnog mjehura radi.

Postoji više podjela neurogenog mjehura, kako onih koje uzimaju u obzir etiološke faktore, tako i onih baziranih na tipu neurološke lezije, no najprihvatljivijom se pokazala ona koja se osniva na urodinamskoj situaciji donjeg mokraćnog sistema. Bez urodinamskog ispitivanja nije moguće prepoznavanje tipa neurogenog mjehura.

U kasnijem djetinjstvu urodinamsko praćenje je važno zbog mogućih promjena urodinamskog obrasca. Osnova liječenja je čista intermitentna kateterizacija. Kateterizacija smanjuje rizik za oštećenje bubrega, inkontinenciju i razvija samopoštovanje u razvoju djeteta s neurogenim mjehurom4.

Ima djece koja su u program edukacije za kateterizaciju uvedena sa odmakom od 3 pa čak 7 godina od operacije, dvoje koriste intravezikalni kateter, jedan dječak ima transplantiran bubreg, dvoje ima cistostomu, dvije djevojčice su umrle a ostali koji su odlagali imaju teža oštećenja bubrežne funkcije.

Djeca koja su nakon rođenja i operacije, liječena i praćena, te upućena odmah po postavljanju urodinamske dijagnoze u program edukacije za čistu intermitentnu kateterizaciju imaju očuvanu bubrežnu funkciju. Većina autora preporučuje započeti čistu intermitentnu kateterizaciju mokraćnog mjehura kod svakog djeteta sa sniženom rastezljivošću, disinergijom detruzora i sfinktera, povišenim intravezikalnim pritiskom prije razvoja promjena na gornjem mokraćnom sistemu.

Edelestein i saradnici su među 148 novorođenčadi s mijelomeningokelom našli 44 djece s povišenim faktorima rizika koje su do 1985. godine samo pratili. Čak 80% ove djece je tokom trogodišnjeg praćenja razvilo promjene u smislu otežanog pražnjenja mokraćnog mjehura, vezikouretralnog refluksa, hidronefroze.

U drugoj skupini od 69 djece rođene nakon 1985. godine njih 20 je imalo faktore rizika i odmah je započeta profilaktička terapija kateterizacijom. Samo 15% te djece je tokom praćenja od 4,5 godine razvilo promjene na gornjem mokraćnom sistemu. Kod djece kod koje nije moguće konzervativnim metodama postići poboljšanje urodinamike indicira se daljnje hirurško liječenje.

Zaključci

Tokom sedmogodišnjeg praćenja djece s neurogenom disfunkcijom uvidjeli smo da je neophodno sačiniti standard za edukaciju roditelja za čistu intermitentnu kateterizaciju. Prema našim pokazateljima

1.Dijete treba rano uputiti na urodinamsko ispitivanje i tačno odrediti o kojem se tipu neurogenog mjehura radi.

2.Roditelje treba pravilno educirati i uključiti u program čiste intermitentne kateterizacije.

3.Kvalitetna edukacija smanjuje

a.anksioznost kod roditelja koji izvode kateterizaciju,

b. povećava znanja roditelja, poboljšava vještinu i tehniku kateterizacije,

c. smanjuje rizik za infekcije mokraćnog sisema,

d.smanjuje rizik za alergijsku reakciju na latex,

e. smanjuje bol kod kateterizacije

f.smanjuje rizik za odustajanje od kateterizacije.

4. Dijete treba redovno kliničko i urodinamsko praćenje kako bi se očuvala bubrežna funkcija i postigla socijalno prihvatljiva kontinencija.

5. Program edukacije vodi visoko obrazovana medicinska sestra koja je član multidisciplinskog tima za praćenje djece s neurogenim mjehurom.

LITERATURA
  1. Wein AJ. Overactive Bladder:Defining the Disease. The American Journal of ManagedCare. 2000; 6.11:559-64.
  2. Neveus T., von Gontard A.,Hoebeke P.,3 Kelm Hl.,Bauer S.,Bower W., Jorgensen TM
  3. Rittig S., Van deWalle J.,Yeung CK., Djurhuus JC. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Report From the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society (ICCS).
  4. Neurourology and Urodynamics 2007;26:90-102.
  5. Elisabeth AB, Dik P, Klijn AJ, van Gool JD, de Jong TPVM. Detrusor overactivity in spinabifida, how long does it need to be treated? Neurology and Urodynamics 2004; 3:40-50.
  6. Ahmet R, BA Kogan Conservative management in neurogenic bladder dysfunction.
  7. Current Opinion in Urology 2002. 12:473-7.
  8. Koff SA,Wagner TT,Jayanthi VR: The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. Journal of Urology 1998; 160:1019-22.
  9. Bellinger MF Myelomeningocele and neuropatic bladder In: Gillenwater JY,Grayhack JT,Howards SS, Ducket JW,ed. Adult and Pediatric Surgery, St.Louis: Mosby-Year Book; 1996:2489-528.
  10. Wu H-Y,Baskin LS,Kogan BA:Neurogenic bladder dysfunction due to myelomeningocele: Neonatal versus childhood treatment of incontinence. Journal of Urology 1997;157:2295-7.
  11. Foster LS,Kogan BA,Cogan PH,Edwards MSB: Bladder function in patients with lipomyelomeningocele. Journal of Urology 1990:143:984.
  12. Bauer SB, Labib KB, Dieppa RA,et al: Urodynamic evaluation in a boy with myelodisplasia and incontinence. Urology 1977; 10:354.
  13. Van Gool JD, jujiten RH,Donckewrwolcke RA,Kramer PP:Detrusor-sphincter dyssynergia in children with myelomeningocele:A prospective study. Z Kinderchirurgie 1982; 37:148.
  14. Kuo HC. Intravesical Treatment for Overactive Bladder Refractory to Antimuscarinics.
  15. Incont Pelvic Floor Dysfunct 2010; 4 (1):5-9.
  16. Homma Y,Batista JE,Bauer SB et al:Urodynamics. In:Abrams P,Khoury S,Wein A..
  17. Incontinence, Plymouth,UK:Plymbridge Distributors;1999:353-99.
  18. Abrams P,Anderson KE . Muscarinic receptor antagonist for overactive bladder. British Journal of Urology 2007. 100 (5) 987-1006.
  19. Chaple CR,Wein AJ,Abrams P,Dmochowski RR,Giuliano F,Kaplan SA,McVary KT,Roehrborn CG. Lower Urinary Tract Symptoms Revisited:A Broader Clinical Perspective. Europian Urology 2008; 54 (3):543-62.
  20. Chaple CR,Khullar V,Gabriel Z,Muston D,Bitoun CE,Weinstein D.The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder:an update of a systematic review and meta-analysis. Europian Urology 2008; 54(3):543-62.
  21. Nguyen DH,Mitchell ME. Gastric bladder reconstruction. Urol Clin North Am 1991;18:649-57.
  22. Mingin G.,Maroni P,Gerharzz WE,Woodhouse CR,Baskin LS. Linear growth after enterocystoplasty in children and adolescents:A review. World Journal Urology 2004;22:196-9.
  23. R Verpoorten C, Buyse GM. The neurogenic bladder: medical treatment. Pediatr Nephrol 2008: 23: 717-25.
  24. Quek ML,Ginsberg DA. Long-term urodynamics followup of bladder augmentation for neurogenic bladder. Journal of Urology 2003;169:195-8.
  25. Cvitković Kuzmić A, Bastić M, Bahtijarević Z, Fattorini I.Neurogeni mokraćni mjehur u djece – naša iskustva. Paediatr Croat 2003; 47; 199-202
  26. Brown,Jean P, Apractical apprach to teaching self- catheterization to children with myelomeningocele.Enterostom Ther 1990; 17: 54-6
  27. Segal, E; Deatrick, J; Hagelgans, N. The Determininants of Successful Self-Catherization Programs in Childern With Myelomeningoceles. Journal of Pedriatric Nursing 1995, 10: 2: 82-88.
  28. Black J M, Hawks J H, Medical – Surgical Nursing; Chapter 36 ; Bernier F, Management of Clients with Urinary Disorders; str 905
  29. Ramritu, P; Window, B. Performance of urinary catheterisation by mothers of childern with spina bifida. Contemporary Nurse 1999, 8 1:259-264.
  30. Fishman M A, Villareal G B, Myelomeningocele. Licensed to Cincinnati Childrens Hospital 2006 Up To Date. Dostupno na www.uptodate.com