Rana rehabilitacija operisanih od tumora mozga

Early medical rehabilitation after neurosurgical treatment of malignant brain tumours

SAŽETAK

Aktuelni problemi neurohirurških pacijenata dovode do stvaranja funkcionalne zavisnosti različitog stepena. U procesu postoperativnog liječenja svih tumora mozga preporučuje se adekvatna fizikalna terapija i rehabilitacija u kojoj učestvuje multidisciplinarni tim.

Uvođenjem algoritma funkcionalnih-kliničkih testova možemo utvrditi stepen zavisnosti i mogućnosti uspešnijeg, bržeg i kvalitenijeg funkcionalnog osposobljavanja neurohirurških pacijenata. Prema vrsti fizikalnog faktora fizikalna terapija ima pet velikih cjelina: mehanoterapija, termoterapija, elektroterapija, fototerapija te prirodni faktori.

CILJ RADA: Cilj rada je ustanoviti utječe li rehabilitacija operisanih pacijenata sa tumorom mozga na: njihov brži oboravak, pojavu komplikacija i na dužinu akutnog liječenja

METODE RADA: Ispitivanje je retrospektivno. Studijom su obuhvaćeni neurohirurški pacijenti hospitalizirani na Klinici za neurohirurgiju Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu. Istraživanje je provdeno u periodu od 14.11.2013.godine do 15.04.2014. godine. U istraživanje je uključeno 50 pacijenata.

DISKUSIJA I ZAKLJUČCI: U toku našeg istraživanja imali smo 54% muških ispitanika i 46% ženskih. Najveći procenat naših ispitanika spada u starosnu skupinu od 46-55 godina, čak njih 32%. Fizikalni tretman je bio uključen kod 43 naša ispitanika (86%), dok kod njih 7 (14%) nije. Kada je u pitanju vrsta fizikalnog tretmana koja je aplicirana našim ispitanicima imamo u nejvećem broju slučajeva 67% vertikalizaciju, pasivne vježbe u 12% slučajeva, blaneofiziokineterapija u samo jednom slučaju, dok se kod 8 pacijenata (19%) fizikalni tertman odvijao na odjelu Klinike za fizijatriju.

KLJUČNE RIJEČI: neurohiruški pacijent, postoperativni tretman, fizikalna terapija, rehabilitacija

SUMMARY

INTRODUCTION: Current problems with neurosurgical patients lead to the creation of functional dependence of various degrees. In the process of post-operative treatment of brain tumors, recommendation is adequate physical therapy and rehabilitation which involves a multidisciplinary team.

By implementing the algorithm of functional-clinical tests, could be determined the degree of dependence and the possibility of more successful, faster and better functional recovery of neurosurgical patients. According to the type of physical factors, physical therapy has five large units: mechanotherapy, termote¬rapija, electrotherapy, phototherapy and natural factors.

RESEARCH OBJECTIVE: To determine does the rehabilitation of neurosurgical patients with brain tumors influence to: their faster recovery, the occurrence of complications and the length of acute treatment.

RESEARCH METHODS: The study is retrospective. The study included neurosurgical patients hospitalized in the Neurosurgical Clinic – University Clinical Center of Sarajevo. The study was conducted for the period from 14.11.2013 to 15.04.2014. The study included 50 patients.

DISCUSSION AND CONCLUSIONS: The study included 54% of male and 46% of female respondents. The largest percentage of this patients are between 46-55 years age (32%). Physical therapy treatment has been conducted on 43 respondents (86%), while on 7 respondents (14%) didn’t. Regarding to types of applied physical therapy treatments to our respondents, vertical therapy was conducted in 29 cases (67%), passive exercise therapy in 5 cases (12%), balneophysical therapy in only one case (2%), while in 8 cases (19%) physical therapy was conducted on Physical Therapy Clinic – University Clinical Center of Sarajevo.

KEY WORDS: neurosurgical patients, postoperative treatment, physical therapy, rehabilitation

UVOD

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, godišnja incidencija primarnih tumora mozga iznosi oko 5 na 100 000 ljudi. Većina njih su po svojoj histološkoj građi relativno benigni, pa u ukupnoj smrtnosti od maligniteta sudjeluju s jedva 3%. Suprotno tome metastatski (sekundarni) tumori mozga nalaze se u više od 20% bolesnika s malignim tumorima. Osnovna podjela tumora je na primarne i sekundarne.

Primarni tumori su oni tumori koji su nastali od samog moždanog parenhima ili u lubanji, a sekundarni tumori su metastaze, gdje maligne stanice putem krvi dođu u lubanjsku šupljinu ili mozak. Najčešći tumori koji metastaziraju u mozak su tumori dojke i bronha.

Primarni tumori se dijele na benigne (dobroćudne) i maligne (zloćudne). Kod benignih tumora pojavljuje se problem njihovog nastanka i rasta, jer svojim obujmom vrše pritisak na okolne strukture. Drugi problem je i njihov smještaj. Ako je benigni tumor lociran u dubini moždanog parenhima ili je u kontaktu sa strukturama vitalnima za život, onda to predstavlja veliku zapreku u tretiranju problema.

Prema brojnim izvorima, akumulacija genskih poremećaja se navodi kao jedan od značajnijih etioloških faktora u nastanku primarnih intrakranijalnih tumora. Naime akumulacijom genskih poremećaja, ćelije izbegavaju normalne regulacione mehanizme i uništavanje od strane imunskog sistema.

Zato različiti nasljedni sindromi mogu biti predisponirajući faktor u pojavi tumora, među njima dominiraju neurofibromatoza, tuberozna skleroza, von Hippel-Lindauova bolest, Turcotov sindrom i Li-Fraumeni sindrom.

Poremećaji hromozoma imaju značajnu ulogu u nastanku tumora. Gubitak hromozoma 17p  viđa se u bolesnika sa astrocitomom niskog stepena malignosti, a gubitak djela  hromozoma-10 vezan je uz pojavu multiformnog glioblastoma.

Tumori mozga su specifični zbog prostora u kojem se pojavljuju. Volumen mozga je 1500-1600 ml, krv: 140 ml, likvor: 120 ml. Moguće su oscilacije, ali unutar tih brojeva. Tumori izazivaju poremećaj raspodjele volumena i uklještenje određenih dijelova mozga koji mogu davati lažno lokalizacijske slike.

Uklještenje se javlja i kod malignih i benignih tumora te kod svih drugih procesa koji povećavaju volumen, te mogu biti:

  • subfalksno
  • tentorijalno (gore i dolje)
  • okcipitalno – kroz foramen magnum prolabiraju tonzile malog mozga

Edem mozga jedna je od posljedica ekspanzivnog procesa. Razlikujemo citotoksični i vazogeni edem.

Kliničko ispoljavanje tumora:

  • oštećenje glavnih funkcija mozga: glavobolja, epi napad, simptomi zbog povećanja intrakranijalnog tlaka – nespecifični su: glavobolja, povraćanje, zastojna papila (papila stagnans)
  • simptomi specifični zbog oštećenja regije gdje se tumor nalazi – hemipareza, hemihipestezija, Jacksonova epilepsija, parapareza (parasagitalni meningeom)

Ovi simptomi ne moraju odmah biti vidljivi. Liječenje danas počinje rano zbog dobrih dijagnostičkih metoda. Specifični znaci se zato često i ne stignu razviti.

Vrste tumora mozga 

Svaki tip stanica živčanog sistema daje osnovu za svoj poseban tip tumora. Prema ovoj klasifikaciji postoji veliki broj različitih tipova primarnih tumora.

Postoji mnogo različitih tipova tumora mozga. Obično je ime po tipu moždanih ćelija iz kojih su razvili.

  • Gliomas
  • Medulloblastoma
  • Limfom Centralnog nervnog sistema (CNS)
  • Pinealne regije tumora
  • Meningeoma
  • Akustični neurom
  • Haemangioblastoma
  • Tumora hipofize
  • Kičmeni tumori

Najčešći su:

  • meningeom (tumor nastao iz moždanih ovojnica)
  • neurinom (tumor nastao od tkiva živca)
  • glioblastomi, astrocitomi, ganglioneuromi.

Kod tumorskih oboljenja u mozgu postoji jedna otežavajuća okolnost jer se neki tumori ne mogu operativno odstraniti ako se nalaze uz neke strukture koje su od vitalnog značaja za održavanje životnih funkcija.

Lječenje intrakranijalnih tumora je složen proces koji najčešće zahtjeva multidisciplinarni pritup tima stručnjaka u kojem, pored onkologa, učestvuju  neurohirurg,  neuroonkologoftalmologneuroradiolog, neuropatologpsihologendokrinolog, fizijatar, a po potrebi i drugi subspecijalisti.

Pravovremeno lječenje najčešće poboljšava šanse za dobar ishod intrakranijalnih tumora, i prvenstveno zavisi od lokalizacije, veličine, vrste tumora i opšteg zdravstvenog stanja oboljele osobe.

Cilj lječenja intrakranijalnih tumora može biti; izlječenje ili olakšanje tegoba, zavisno od zadatog cilja. Lječenje je najčešće kombinovano; primjenom hirurških metoda,  radioterapije i hemoterapije.

RANA REHABILITACIJA OPERISANIH PACIJENATA SA TUMOROM MOZGA

Rehabilitaciju provodi multidisciplinarni rehabilitacijski tim čije su središte bolesnik i njegova obitelj. Članovi multidisciplinarnog tima su fizijatar, fizioterapeut, medicinska sestra, radni terapeut, protetsko-ortotički terapeut, psiholog, logoped, socijalni radnik, vokacijski i avokacijski terapeut te ostali zdravstveni i nezdravstveni djelatnici koji se uključuju ako za to postoji potreba.

Fizijatar vrši procjenu oštećenja mišićno-koštanog i neurološkog sistema, uz evidentiranje komorbiditeta, s posebnim osvrtom na utjecaj bolesti ili oštećenja na onesposobljenost bolesnika, odnosno utjecaj bolesti na aktivnosti svakodnevnog života, na vokacijske i avokacijske aktivnosti te na participaciju u društvu.

Nakon procjene provodi se specijalizirani rehabilitacijski program (npr. rehabilitacija nakon ozljede leđne moždine i ozljede glave, rehabilitacija bolesnika nakon amputacije uda, rehabilitacija bolesnika s upalnim reumatizmom, rehabilitacija bolesnika s neurološkim oštećenjem i dr.), u koji se koordinirano uključuju ostali članovi multidisciplinarnog tima.

U fizikalnoj i rehabilitacijskoj medicini propisuje se fizikalna terapija koja koristi razne oblike fizikalne energije u svrhu prevencije, liječenja i rehabilitacije bolesnika. Donedavno se primjena fizikalnih sredstava temeljila na iskustvu zdravstvenih profesionalaca, a bez razumijevanja mehanizama djelovanja. Napretkom medicine i nauke upoznaje se način njihova djelovanja, što omogućuje selektivnu primjenu.

Smisao je fizikalne terapije svrhovito potaknuti organizam na racionalno korištenje vlastite energije ili unijeti neki oblik energije u organizam čovjeka, gdje se želi postići neki učinak.

Prema vrsti fizikalnog faktora fizikalna terapija ima pet velikih cjelina: mehanoterapija, termoterapija, elektroterapija, fototerapija te prirodni faktori.

Mehanoterapija je primjena mehaničke energije u terapijske svrhe. Tu spadaju kineziterapija, hidroterapija, trakcija i masaža.

Termoterapija je aplikacija svih vrsta topline iz različitih izvora. Krioterapija je također dio termoterapije, iako je naš organizam prepoznaje kao hladni podražaj.

Elektroterapija koristi istosmjernu galvansku struju, niskofrekventnu izmjeničnu struju (≤ 140 Hz); pojedine serijske ili kombinirane impulse elektrostimulacije; srednjofrekventne struje (oko 4 000 Hz) i visokofrekventne struje (od 0,5 do više od 4 000 MHz).

Fototerapija je primjena neionizirajućeg elektromagnetskog zračenja niske energije (laser, ultraljubičaste, infracrvene zrake).

Prirodni faktori (balneoterapija, klimatoterapija, talasoterapija) imali su svoje istaknuto mjesto u kurativnoj medicini krajem 19. i početkom 20. stoljeća. Danas se u pojedinim rehabilitacijskim ustanovama, uz balneoterapiju i talasoterapiju, provodi i zdravstveni turizam.

Navedene ”klasične” metode fizikalne terapije ponekad su u znanstvenim krugovima zanemarene zbog nepostojanja čvrstih dokaza o znanstveno potvrđenoj učinkovitosti. Nepostojanje navedenih dokaza nije potvrda njihove neučinkovitosti nego manjak dobro kontroliranih znanstvenih studija, a njih je, k tomu, u fizikalnoj medicini teško provesti.

Posljednjih godina brz razvoj tehnologije omogućio je primjenu novih tehnologija u fizikalnoj medicini, kao što su, npr., ekstrakorporalni udarni val, te laseri velike snage koji su se donedavno koristili samo u hirurgiji. Njihova učinkovitost potkrijepljena je znanstvenim dokazima.

Oštećenje nervnih struktura posredno ili neposredno se odražava na funkcionisanje različitih struktura ličnosti. Kliničke manifestacije zavise od lokalizacije, intenziteta i uzroka lezije i ispoljavaju se kao višestruke disfunkcije-primarna oštećenja. Ona mogu biti reverzibilnog ili ireverzibilnog karaktera i definišu se kao aktuelni problemi neurohirurškog bolesnika.

Tu spadaju: neuromuskularna disfunkcija, disfunkcija sfinktera, senzorne smetnje i smetnje u ponašanju. Pacijenti sa primarnim disfunkcijama aktuelnim problemima po završetku neurohirurškog liječenja i započetog procesa rane rehabilitacije upućuju se u Specijalne bolnice za rehabilitaciju.

Aktuelni problemi neurohirurških pacijenata dovode do stvaranja funkcionalne zavisnosti različitog stepena. Uvođenjem algoritma funkcionalnih-kliničkih testova možemo utvrditi stepen zavisnosti i mogućnosti uspešnijeg, bržeg i kvalitenijeg funkcionalnog osposobljavanja tih pacijenata.

Algoritam funkcionalnog testiranja podrazumjeva korišćenje sljedećih testova u zavisnosti od primarnog oštećenja:

1. Utrđivanje stepena funkcionalne zavisnosti neurohirurških pacijenata koji imaju neuromuskularnu disfunkciju, senzorne smetnje i disfunkciju sfinktera

  • Neurološki testovi (Scandinavian neurolog. stroke scale, NIH score)
  • Prognostički testovi (Rankinova skala rane i kasne prognoze oporavka pacijenata sa CVI)
  • Testovi praćenja i evaluacije motornog oporavka (Fugl-Meyer, Brunstrom, Rivermead Mot. Assesment, Motoricity index)
  • Opšti funkcionalni testovi (Bartel index i FIM)

2. Utvrđivanje stepena funkcionalne zavisnosti i smetnji u ponašanju neuroloških pacijenata

  • Neuropsihološki testovi (MMSE, DMAS)

Primarna oštećenja – disfunkcije dovode do aktuelnih problema neurhirurških pacijenata, koji vremenom utiču na smanjenje psihofizičkog komfora i suženje socijalnih kontakata.

Te poremećaje utvrđujemo korišćenjem:

  • testova praćenja i evaluacije kognitivnog oporavka (Vekslerov test inteligencije, Trail making test za procjenu pažnje, RAVLT- procjena učenja Rey-ova skala, Lurijini testovi)
  • testova emocionalnog statusa (Beckova skala, Hamiltonova skala, Montgomeri – Ashberg rejting skale za depresiju, MMSE)

Korišćenjem ovih testova moguće je lako, brzo i dosta precizno utvrđivanje postojanja funkcionalnih problema koji znatno mogu uticati na krajnji rezultat kliničkog osposobljavanja neuroloških pacijenata. Kognitivni poremećaji i depresija kod neuroloških pacijenata po završenoj rehabilitaciji, često dovode do promjena kvaliteta života tih pacijenata.

Kliničko – funkcionalno testiranje neuroloških i neurohirurških pacijenata na odeljenjima Specijalnih bolnica za rehabilitaciju potrebno je uraditi na početku, tokom i na kraju rehabilitacionog tretmana. Iz dobijenih rezultata testiranja može se utvrditi da li je primarno oštećenje – aktuelni problem, nekada doveo do pojave sekundarnih komplikacija lječenja i rehabilitacije. Komplikacije se definišu kao potencijalni problemi. Tada je neophodno pacijenta uputiti na neurološko lječenje ako je nastalo znatno pogoršanje neurološkog statusa.

Funkcionalni testovi nam pregledno i jasno ukazuju gdje je nastao problem i koliki je. Utvrđujemo stepen novonastale funkcionalne zavisnosti i njen uticaj na krajnju odluku da se pacijent zadrži na rehabilitaciji ili uputi na dalje neurološko lječenje.

Zajednički uticaj aktuelnih i potencijalnih problema može dovesti do smanjenja psihofizičkog komfora i suženja socijalnih kontakata, što značajno utiče na kvalitet života tih pacijenata. Tokom rehabilitacije treba voditi računa o svim promjenama funkcionalnog statusa, da bismo postigli najbolji krajnji funkcionalni oporavak velikog broja, teških, nepokretnih i nekada životno ugroženih pacijenata.

Rano započetom rehabilitacijom moguće je dodatno smanjiti invalidnost. Iako rehabilitacijski programi ne mijenjaju neurološki deficit bolesnika, mogu značajno pridonijeti osamostaljivanju bolesnika. Rehabilitaciju bi trebao provoditi multidisciplinarni tim stručnjaka. Bolesnici i članovi njihovih obitelji moraju biti uključeni u rehabilitacijski tim.

Upravo zbog složenosti, a osobito zbog porasta broja oboljelih od tumora mozga potreban je multidisciplinarni timski rad. Vođa tima treba biti neurolog koji mora na osnovama novih spoznaja iz neuroznanosti i neurobiohemijskih istraživanja postaviti kauzalnu i patofiziološku dijagnozu i prognostičke mogućnosti bolesnika, te s ostalim članovima tima utvrditi stupnjeviti program racionalne i funkcijske rehabilitacije.

Potrebno je razraditi plan organizacije rada koji se zasniva na procjeni ishoda rehabilitacije, a osnovni upiti su: Tko?, Gdje? i Kada?

Osnovna podjela rehabilitaicje je u četiri stupnja: rana rehabilitacija, rehabilitacija pri stabilizaciji vitalnih funkcija, rehabilitacija nakon fizičkog oporavka i djelomične osobne neovisnosti o stacionarnoj medicinskoj njezi, i praćenje rehabilitacije (ambulantno, pokretni timovi i rehabilitacija u zajednici). Pritom treba procijeniti i mogućnosti eventualne primjene suvremenih metoda funkcijske restaurativne rehabilitacije koju čine kompleksni oblici liječenja, kao implantacija određenih elektrostimulacijskih elektroda, te modifikacija patoloških funkcija u cilju njihove uporabe radi uspotavljanja novog oblika senzomotorne kontrole kao mogućnost moderne restaurativne neurologije. Ovo je učinkovito jednako za oporavak senzomotornih funkcija, uključujući afektivnu samokontrolu, pri čemu se kombiniraju fizikalno terapijske, neurohirurške, neurofarmakološke i psihološke metode, ovisno o stanju i fazi rehabilitacije. Jedna od važnih pretpostavka za što bolji rezultat liječenja bolesnika s tumorom mozga je ne samo rani početak, nego i precizno postavljanje programa rehabilitacije temeljem kontinuirane funkcijske dijagnostike .

CILJ RADA

Cilj rada je ustanoviti utječe li rehabilitacija operisanih pacijenata sa tumorom mozga na:

  • njihov brži oboravak
  • pojavu komplikacija i
  • na dužinu akutnog liječenja

MATERIJAL I METODE RADA

Ispitivanje je retrospektivno. Studija obuhvata period od 14.11.2013.godine do 15.04.2014. godine. U istraživanje je uključeno 50 pacijenata.

Ispitanici

U istraživanje su uključeni svi pacijenti Klinike za neurohirurgiju KCUS koji su hospitalizirani u gore navedenom periodu.

Kriteriji na osnovu kojih su pacijenti uključeni u studiju podrazumjevaju registrovanje sljedećih podataka: ime i prezime, datum rođenja, spol, kod svih pacijenata će biti registrovana dijagnoza, operativni tretman, boravak u jedinici intenzivne njege, fizikalni tretman, dužina boravka u bolnici, komplikacije i smrtni ishod.

Metode istraživanja

Istraživanje je retrospektivno, kliničko-manipulativno i deskriptivno-analitičkog karaktera. Uzorak je sačinjen od svih pacijenata koji su zadovoljili prethodno navedene kriterije za uključivanje u istraživanje.

REZULTATI ISTRAŽIVANJA

Grafikon 1. Spolna distribucija ispitanika

Grafikon 2. Starosna distribucija ispitanika

Grafikon 3. Operativni tretman naših ispitanika

Grafikon 4. Boravak u jedinici intenzivne njege

Grafikon 5. Boravak na odjelu nakon operacije

Grafikon 6. Smrtni ishod

Grafikon 7. Fizikalni tretman kod naših pacijenata

Grafikon 8. Vrsta fizikalnog tretmana

Grafikon 9. Broj bolesničkih dana

ZAKLJUČAK

  1. U toku našeg istraživanja imali smo 54% muških ispitanika i 46% ženskih. Najveći procenat naših ispitanika spada u starosnu skupinu od 46-55 godina, čak njih 32%.
  2. Najveći procenat naših pacijenata je hirurški zbrinut njih čak 43 (86%), koji su svoj boravak nakon operativnog tretmana nastavili u jedinici intenzivne njege. Na odjelu je boravilo 96% naših ispitanika, samo 2 pacijenta (4%) su sa smrtnim ishodom, samim tim nisu ni boravila na odjelu.
  3. Fizikalni tretman je bio uključen kod 43 naša ispitanika (86%), dok kod njih 7 (14%) nije. Kada je u pitanju vrsta fizikalnog tretmana koja je aplicirana našim ispitanicima imamo u nejvećem broju slučajeva 67% vertikalizaciju, pasivne vježbe u 12% slučajeva, blaneofiziokineterapija u samo jednom slučaju, dok se kod 8 pacijenata (19%) fizikalni tertman odvijao na odjelu Klinike za fizijatriju.
  4. Najveći procenat naših ispitanika je imao od 11 do 20 bolesničkih dana, njih tačno 23, od 21 do 30 njih 12, od 1 do 10 dana njih 10 i samo jedan pacijent je imao broj bolesničkih dana koji ststistički značajno odstupa od ostalih, a to je 167 dana.
  5. Možemo zaključiti da je fizikalni tertman vrlo značajna za oporavak neurohiruških pacijenta.
  6. Na Neurohirurškoj klinici KCUS se sprovodi fizikalna rehabilitacija i specijalizovana njega, uz uključivanje tima ljekara različitih specijalnosti, prema preporukama literature.

LITERATURA

  1. Neundörfer B. Significance of noninvasive, technical study procedures in the diagnosis of tumor epilepsy. Lebensversicher Med. 1986 Jan 1;38(1):22-5.
  2. Soo EW, Galindo EG, Levin VA. Brain Tumors. Medical Oncology: A Comprehensive Review.
  3. James CD, Carlbom E, Nordenskjold M, Collins VP, Cavenee WK. Mitotic recombination of chromosome 17 in astrocytomas. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86:2858 do 2862.
  4.  Lang FF, Miller DC, Koslow M, Newcomb EW. Pathways leading to glioblastoma multiforme: A molecular analysis of genetic alterations in 65 histocytic tumors. J Neurosurg 1994; 81:427-436.
  5. Wong AJ, Zoltick PW, Moscatello DK. The molecular biology and molecular genetics of astrocytic neoplasms. Semin Oncol 1994; 21:126-138.
  6. Sidransky D, Mikkelsen T, Schwechheimer K, Rosenblum ML, Cavanee W, Vogelstein B.Clonal expansion of p53 mutant cells is associated with brain tumour progression. Nature 1992; 355:846-847.
  7. Dunn IF, Heese O, Black PM. Growth factors in glioma angiogenesis: FGFs, PDGF, EGF, and TGFs. J Neurooncol 2000; 50:121-137.
  8. Schlegel J, Scherthan H, Arens N, Stumm G, Cremer T, Kiessling M. Detection of amplified DNA sequences by comparative genomic in situ hybridization with human glioma tumor DNA as probe. Verh Dtsch Ges Pathol 1994; 78:204-207.
  9. Roszman T, Elliott L, Brooks W. Modulation of T-cell function by gliomas. Immunol Today 1991; 12:370-374.
  10. Dix AR, Brooks WH, Roszman TL, Morford LA. Immune defects observed in patients with primary malignant brain tumors. J Neuroimmunol 1999; 100:216-232.
  11. Stević Zorica. Tumori ozga i kičmene moždine. Dostupno na: http://www.belimantil.info
  12. Glantz MJ. Central nervous system complications of radiation, MedLinkNeurobase third 2000 edition
  13. Pizzo A, Poplack DG, editors. Principles and practice of pediatric oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2005.
  14. Jajić Đ, Momčilović A.: CT-stereotaksične biopsije dubokih moždanih tumora.I simpozijum VMA o malignim tumorima endokranijuma,Beograd 1990,Zbornik radova str.46-50.
  15. Alajbegović A., Loga N., Alajbegović S., Resić H. Psihičke promjene pacijenata s moždanim tumorom. Med glas 2008; 5(2):98-102
  16. Vrhovec B. i saradnici. Interna medicina. Zagreb: Medicinska biblioteka. 2003.
  17. Ćurković B. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. In: Ćurković B i sur. (ed.) Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Medicinska naklada, 2004;1-3.
  18. Weber DC, Kurtis MH. Physical agents modalities. In: Braddom RL (ed.) Physical medicine and rehabilitation. Saunders Elsevier, 2007;459-77.
  19. Babić-Naglić Đ. Fizikalna terapija. In: Ćurković B i sur. (ed.) Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Medicinska naklada, 2004;55-7.
  20. Zati A, Valent A. Terapia fisica. Nuove technologie in Medicina Riabilitativa. Edizioni Minerva Medica, 2006.
  21. Pamela W. Duncan, Richard Zorowitz, Barbara Bates, John Y. Choi, Jonathan J., Glasberg, Glenn D. Graham, Richard C. Katz, Kerri Lamberty and Dean Reker ; Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: A Clinical Practice Guideline, Stroke is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 72514
  22. Handbook of Physical medicine and rehabilitation, WB.SaundersCompany,2002.
  23. Whiteneck GG, Measuring what matters, key rehabilitation outcomes, Arch Phys Med Reh, 1994.
  24. Graner VC: Health accounting-functional assesment of long- term patient, Krusens handbook of physical medicine and rehabilitation, IV edition, Philadelphia W.B.Saunders Company, 1990.
  25. Demarin V. Emerging strategies in the prevention and diagnosis of stroke. Acta Clin Croat 1997;36 (Suppl):7-17.
  26. Silva Butković-Soldo. Rehabilitacija bolesnika nakon moždanog udara. Prvi kongres Hrvatskoga dru.tva za neurovaskularne poremeæaje Hrvatskoga lijeènièkog zbora. Acta clin Croat, Vol. 41, Suppl. 3, 2002.
  27. Kurtović B. i saradnici. Zdravstvena njega neurokirurških bolesnika. Hrvatska komora medicinskih sestara. Alfacommerce d.o.o.Zagreb, 2013; str.196-255.
  28. Devečerski G, Dragosavljević S. Savremene smernice u rehabilitaciji onkoloških bolesnika, str.201, 202.
  29. Carol A. Warfield, M.D.Corresponding author contact information, Jonathan M. Stein, M.D., Howard A. Frank, M.D.The Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Pain after Thoracotomy.The Annals of Thoracic Surgery: Volume 39, Issue 5, May 1985, 462–465
  30. Gladys LY, Cheing M, Christina W. Transcutaneous electrical nerve stimulation: Nonparallel antinociceptive effects on chronic clinical pain and acute experimental pain. Archives of Phys Med and Reh: Volume 80 (3)305–312,1999
  31. Laurie R.N., Lomasney MN, Angela RN., Whiteman RM, Barbara R.N.Foot Massage: A Nursing intervention to modify the Distressing Symptoms of Pain and nausea in Patients Hospitalized with Cance. Cancer Nursing: June 2000- Volume 23 – Issue 3 – pp 237-243
  32. Billhult A, Bergbom I, Stener-Victorin E. Massage Relieves Nausea in Women with Breast Cancer Who Are Undergoing Chemotherapy. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. Volume: 13(1): 53-58. 2007
  33. Devečerski, G., Teofilovski, M., Miličević, B., Konstantinović, Lj., Lazović, M., Radaković, N., Mujović, N., Krstin, A., Jelenc, J. (2006) Effects of Greensack® on lower limb functional status. Europa Medicophysica, 42 (Suppl):145-6
  34. Bostrom, K., Fors, B. (1997) ‘What I do is not dangerous and no hocus pocus’: Vacusac therapist fights for recognition: Interview by Elisabet Forslind. Vardfacket, Dec 8;21(11), str. 16-9.