Dijagnostička efektivnost nuklearno – medicinskih tehnologija kod nodoznih promjena štitne žlijezde

Sažetak

UVOD: Nuklearna medicina kao pouzdana tehnologija nodoziteta štitne žlijezde, dobiva sve značajniju ulogu zahvaljujući novim mogućnostima softvera i hardvera. Nuklearno medicinski metodi su jednostavni, oni su neinvazivni, i najčešće nije potrebno ništa više od intravenskog ubrizgavanja radiofarmaka

CILJEVI ISTRAŽIVANJA: Procijeniti mogućnosti i limite dijagnostičke metode scintigrafije i ciljane punkcije u dijagnostici štitne žlijezde. Procijeniti važnost scintigrafske dijagnostike i ciljane punkcije u procjeni operabilnosti nodoznih promjena štitne žlijezde. Ispitati senzitivnost i specifičnost dijagnostičke procedure (u ovom slučaju scintigrafije), da prepozna maligni/benigni čvor. Odrediti projekcionu i prediktivnu vrijednost.

METODE RADA: Istraživanje je planirano kao desktiptivna studija presjeka u prošlom vremenu, bazirano na 10% slučajnom uzorku svih pacijenata primljenih u navedenom periodu. Istraživanjem su obuhvaćeni pacijenati Klinike za Nuklearnu medicine KCUS, sa sumnjom na nodoznu promjenu štitne žlijezde, u vremenskom period od 01.01.2010 godine do 31.12.2010 godine.

REZULTATI: Pregled ukupnog uzorka prema polu pokazuje da su više bile zastupljene žene (148 ili 87,6%) u odnosu na muškarce (21 ili 12,4%). Najveći broj pacijenata je bio upućen pod dg nodozna struma (151 ili 89,3%). Analiza senzitivnosti i sprecifičnosti scintigrafije (topli čvor, bez lezija/hladni čvor) prema rezultatima punkcije pokazuje da ista pokazuje vrlo visoku senzitivnost od 83,75% ali prosječnu specifičnost od 47,5%, te samim tim i nisku PPV od 53,33% ali i visoku NPV od 79,19% što u je kombinaciji dovodi u rang metode koja je dobra u detekciji stvarno negativnih promjena.

Analiza troškova ukoliko bi svim pacijentima kojima je urađena scintigrafija bila urađena i neselektivno punkcija (169) pokazuje da na ovaj način sa prethodnim scintigrafskim pregledom dolazimo do uštede sredstava u iznosu od 34 983KM ili 52,53%.

ZAKLJUČCI: U ovom istraživanju na osnovu dobivenih rezltata potvrđena je hipoteza. Svi postavljeni ciljevi u istraŽivanju su i ostvareni. IstraŽivanjem smo potvrdili da je veoma visoka dijagnostička efektivnost i efikasnost scintigrafije i ciljane punkcije štitne Žlijezde u diferenciranju nodoznih promjena štitne žlijezde.

KLJUČNE RIJEČI: ciljana punkcija štitne žlijezde, scintigrafija štitne žlijezde

Summary

INTRODUCTION: The role of nuclear medicine, as reliable technology of thyroid gland nodosity, has become increasingly important thanks to new possibilities of software and hardware. Nuclear-medical methods are simple, noninvasive and they rarely require something more than intravenous injection of radiopharmaceuticals.

OBJECTIVES OF THE STUDY: To estimate the possibilities and limits of diagnostic method of scintigraphy and target punctuation in diagnostics of thyroid gland. To evaluate the importance of scintigraphic diagnostics and target punctuation in assessment of operability of nodal changes on thyroid gland. To examine sensitivity and specificity of the diagnostic procedure (scintigraphy in this case) to recognize a malign/benign node. To determine projective and predictive values.

HYPOTHESIS: Working hypothesis: It is very high diagnostic effectiveness and efficiency scintigraphy and targeted puncture of the thyroid gland in differentiating nodular changes of the thyroid gland. Using these methods, as well as additional criteria for managerial decision-making, it is possible to improve diagnostic (reliability), and thes contribute to the earlier and more precise diagnosis so frequent clinical entity.

WORK METHODS: The study was planned as a descriptive study of retroactive samples, based on 10% random sample of all patients admitted in the given period of time. The study involved the patients from the Clinic of Nuclear Medicine at CCUS, with suspected nodal changes on thyroid gland, in the period 01/01/2010 – 12/31/2010.

RESULTS: Review of the overall sample by gender suggests that there were more women (148 or 87.6%) than men (21 or 12.4%). The biggest number of patients was referred with the diagnosis of nodal struma (151 or 89.3%). Analysis of sensitivity and specificity of scintigraphy (warm node, without lesions/cold node) and the results of punctuation suggests that it shows very high sensitivity of 83.75%, but average specificity of 47.5% and, therefore, low PPV of 53.33% and high NPV of 79.19%, which means that this method is good in detection of real negative changes. Analysis of expenses when all patients subject to scintigraphy are also subject to nonselective punctuation (169) suggests that in this way, with previous scintigraphic examination, we save the funds in the amount of 34,983 or 52.53%.

CONCLUSIONS:Hypothesis was confirmed in this study, on the basis of the results obtained. All objectives set in the study were achieved. The study confirmed that diagnostic effectiveness and efficiency of scintigraphy and target punctuation of thyroid gland was very high in differentiation of nodal changes on thyroid gland.

KEY WORDS: thyroid fine needle aspiration (FNA), thyroid scintinigraphy

Uvod

Nuklearna medicina kao interdisciplinarna klinička grana sa svojim pouzdanim tehnologijama nodoziteta štitne žlijezde, dobiva sve značajniju ulogu zahvaljujući novim mogućnostima softvera i hardvera.

Dijagnostka “in vivo”, kao i u savremena laboratorijska dijagnostika “in vitro”, dosegla je vrlo visok stupanj razvoja, pa ima sofisticirane mogućnosti za detekciju kliničkih problema pacijenata, a u dijagnostičeke i terapijske svrhe.

Nuklearno medicinski metodi su jednostavni, oni su neinvazivni, i najčešće nije potrebno ništa više od intravenskog ubrizgavanja radiofarmaka. Pri tome su sporedna neželjena dejstva vrlo rijetka, morbiditet zanemarljiv, a mortalitet ustvari ne postoji.

Nasuprot opštem pogrešnom shvatanju da unošenje radioaktivnih izotopa izaziva veće ozračenje organizma nego transmitovano zračenje, doza ozračenja bolesnika najčešće je mnogo manja nego pri radiološkim ispitivanjima.

Velika prednost nuklearne medicine je da poslije unošenja dijagnostičke doze, doza ozračenja koju primi bolesnik ostaje ista, bez obzira na broj funkcionih ili scintigarfskih ispitivanja koja treba da se urade. To je potpuno suprotno radiološkim ispitivanjima, u kojima radijaciona doza direktno zavisi od broja dijagnostičkih ispitivanja.

Za što efikasniju dijagnostičku nuklearnu medicinu osnovno je da ljekar specijalista ove vrste medicine jasno shvati klinički problem, utvrdi opravdanost ispitivanja i odabere najadekvatniji dijagnostički zahvat.

Nuklearna medicina može arbitrarno da se podijeli na: dijagnostički i terapijski dio. U svijetu se toliko brzo razvija da se već razgranava u nivo subspecijalizacija, kao što je nuklearna kardiologija, nuklearna gastroenterologija, nuklearna endokrinologija, nuklearna pulmologija, nuklearna nefrourologija, nuklearna neurologija, nuklearna onkologija i dr.

 

Bolesti štitnjače mogu se podijeliti prema morfološkom kriteriju na tumorske i netumorske, a prema funkcionalnom stanju Žlijezde mogu biti: eutireoidne (normalna funkcija), hipertireoidne (pojačana funkcija) i hipotireodne (smanjena funkcija štitnjače).

Scintigrafija štitnjače slikovna je metoda za dvodimenzijski prikaz anatomije i fiziologije

Pomoću Tc-99m pertehnetata prikazuje se mehanizam akumulacije, a s pomoću radionuklida joda mehanizam akumulacije i organifikacije joda.

Scintigrafijom štitnjače dobivaju se podaci o veličini strume ili čvora u štitnjači, o položaju tkiva štitnjače na vratu i substernalno, o funkcijskome stanju čvora, ektopičnome tkivu štitnjače te o rezidualnom tkivu štitnjače. Osim toga, služi za procjenu hipertireoze, hipo-tireoze, tireoiditisa te kod supresivnog i stimulacijskog testa.

Radiofarmaci i mehanizam biodistribucije. Od svojeg uvođenja u kliničku medicinu radionuklidi imaju vodeću ulogu u dijagnostici bolesti štitnjače. Najdulje je u primjeni I-131-jodid. Relativno dugo vrijeme poluraspada (8 dana), znatno ozračivanje i visoka energija doveli su uglavnom do napuštanja ovog izotopa, osim u dijagnostici i liječenju karcinoma štitnjače i u terapiji hipertireoze.

Danas se najviše primjenjuje Tc-99m pertehnetat koji se koncentrira u štitnjači transportnim mehanizmom joda, ali se ne organificira, pa se ne može smatrati kompletnim obilježivačem jodnog metabolizma. Malo ozračivanje i prikladna energija te dobivanje scintigrama za oko pola sata čine ga vrlo prikladnim u rutinskom radu. Zbog fizikalnih svojstava i malog ozračivanja gotovo idealnim radionuklidom smatra se 1-123 koji se proizvodi ciklotronski, pa je skup i teže dostupan.

Za scintigrafiju štitnjače danas se uglavnom rabi gama-kamera s pinhole-kolimatorom i rezolucijom manjom od 1 cm. Moguće je povezivanje gama-kamere s računalom te kvantitativna obrada pojedinih dijelova štitnjače. Danas uglavnom napušteni scintigraf omogućuje precizniju korelaciju s palpatornim nalazom i procjenu veličine štitnjače, a rezolucija mu je oko 1 cm. Scintigrafija štitnjače obvezno uključuje palpaciju na kraju snimanja te označavanje svih palpabilnih tvorbi.

Normalna štitnjača scintigrafski ima oblik leptira, a desni lobus če.sto je nešto veći. Najčešće su varijacije normalne žlijezde: nedostatak ili velika količina tkiva u istmusu, značajna asimetrija ili funkcionalno tkivo u piramidnom lobusu. RjeĐe su varijacije nedostatak jednog lobusa, lingvalna ili substernalna struma. Kod lingvalne, odnosno sublingvalne, te substernalne strume za scintigrafiju je pogodniji 1-131 zbog visoke koncentracije pertehnetata u okolnome tkivu (slinovnice, velike krvne žile sredoprsja).

Nevizualizacija štitnjače zahtijeva detaljno prikupljanje anamnestičkih podataka jer je često uzrokovana primanjem velike količine joda (npr. radiološka kontrastna sredstva), supresijom hormonima štitnjače ili tireostatskim liječenjem. Tireostatici iz skupine tionamida ne utječu na scintigram s tehnecijem. Patološki uzroci nevizualizacije mogu biti: hipotireoza, tireoiditis ili ektopično tkivo štitnjače.

Primjena: Kod difuzne hipertireoze (Basedowljeva, Gravesova bolest) štitnjača je na scintigramu povećana, jednakomjerne raspodjele radionuklida i intenzivnoga prikaza. Gravesova bolest u multinodularnoj strumi je scintigrafski nejednakomjernoga prikaza sa zonama pojačanog i oslabljenog nakupljanja radionuklida i nije ju moguće razlikovati od multinodozne toksične strume.

Najvažnija primjena scintigrafije štitnjače jest u procjeni palpabilnoga čvora. Uobičajeno je čvorove u štitnjači prema scintigrafskome prikazu podijeliti na nefunkcionalne (»hladne«) koji nakupljaju radionuklid slabije od ostaloga tkiva i funkcionalne (»vruće«) koji se intenzivnije prikazuju od normalnoga tkiva.

Takozvani »topli« čvorovi nakupljaju aktivitet kao i ostalo tkivo, ali je primjenom kosih projekcija potrebno isključiti postojanje nefunkcionalnog čvora prekrivenog normalnim parenhimom. Prikaz je nefunkcionalnog čvora važan jer se tako prikazuje većina karcinoma, ali nije specifičan jer su takvi čvorovi većinom benigni (oko 90%).

Utvrđivanjem funkcionalnog (»vrućeg«) čvora s velikom je vjerojatnošću isključena zloćudnost. Razlikovanje autonomnog od neautonomnoga čvora utvrđuje se testom supresije. Više se od 50% takvih čvorova suprimira. Većina funkcionalnih čvorova nije uniformnoga prikaza, već sadrŽi zone oslabljene akumulacije kao posljedicu degenerativnih promjena.

Funkcionalni čvorovi na tehnecijskome scintigramu mogu se katkad radioaktivnim jodom prikazati kao nefunkcionalni. Ta se pojava objašnjava održanom akumulacijom uz oštećenu organifikaciju joda ili njegovim ubrzanim prometom.

Scintigrafijom nije moguće utvrditi zloćudnost čvora.

Subakutni tireoiditis je općenito karakteriziran slabijom akumulacijom radionuklida: u jednom Žarištu, lobusu ili u čitavoj žlijezdi, kada je i distribucija nejednakomjerna. Žarišne su promjene uzrokovane upalom, a generalizirane još i supresijom oslobođenim hormonima, što je moguće dokazati tireostimulacijom. Apsces u štitnjači prikazuje se kao nefunkcionalni čvor. Hashimotova je bolest karakterizirana povećanom žlijezdom, nejednakomjerne distribucije aktivnosti u kojoj nisu rijetkost nefunkcionalni čvorovi.

Difuzna eutireoidna struma prikazuje se kao povećana žlijezda s homogenom raspodjelom radiofarmaka. Strume duljeg trajanja karakterizirane su nejednakomjernom distribucijom aktivnosti sa zonama pojačanog i smanjenog nakupljanja, što je posljedica razvoja nodularnosti. U daljnjem tijeku u takvim se strumama sve češće pojavljuju autonomni čvorovi koji mogu biti povezani s hipertireozom.

Multinodularna toksična struma scintigrafski se ne može razlikovati od nodozne strume u kojoj se razvila Gravesova bolest.

Substernalna struma obično predstavlja ekstenziju multinodularne strume ili čvora ispod razine juguluma.

Scintigrafija se često indicira na osnovu radiološkog nalaza koji, međutim, obično ne korelira sa scintigrafijom jer se ova izvodi kod hiper ekstendiranog vrata.

U starijih osoba zbog upadanja traheje radiološki prikazana retrosternalna masa često se scintigrafski pokaže kao normalna štitnjača.

Praktične napomene. Ograničenja su scintigrafije štitnjače male dimenzije čvora (manje od 1 cm) i prekrivanje čvora normalnim tkivom.

Na osnovu scintigrama nije moguće razlikovati dobroćudne od zloćudnih čvorova. Dopunska metoda scintigrafiji za procjenu jest ultrasonografija kojom se razlikuju solidni čvorovi od ciste, koje su malokad zloćudne. Ultrasonografijom se mogu otkriti i manji čvorovi te utvrditi multinodularnost, iako se klinički ili scintigrafski nalazi samo solitaran čvor.

Ciljevi istraživanja

  1. Procijeniti mogućnosti i limite dijagnostičke metode scintigrafije i ciljane punkcije u dijagnostici štitne žlijezde.
  2. Procijeniti vaŽnost scintigrafske dijagnostike i ciljane punkcije u procjeni operabilnosti nodoznih promjena štitne žlijezde.
  3. Ispitati senzitivnost i specifičnost dijagnostičke procedure (u ovom slučaju scintigrafije ), da prepozna maligni / benigni čvor.
  4. Odrediti projekcionu i prediktivnu vrijednost.

Pacijenti i metode istraživanja

Pacijenti

Istraživanjem su obuhvaćeni pacijenti Klinike za Nuklearnu medicine KCUS, sa sumnjom na nodoznu promjenu štitne Žlijezde, primljenih u vremenskom periodu od 01.01.2010 godine do 31.12.2010 godine. U navedenom periodu primljeno je ukupno 1690 pacijenata.

Pacijentima je urađena scintigrafija štitne žlijezde i ciljana punkcija tankom iglom pod kontrolom ultrazvuka, te će nakon prikupljenih podataka biti obrađeni i analizirani slijedeći podaci:

  • Klasifikacija pacijenata po spolnoj strukturi.
  • Klasifikacija pacijenata po starosnoj strukturi.
  • Klasifikacija pacijenata prema uputnim dijagnozama.
  • Karakteristika nodusa
  • Scintigrafski nalaz
  • Citološki nalaz
  • Prikaz preporučenog terapijskog tretmana

Metode istraživanja

Istraživanje je planirano kao desktiptivna studija presjeka u prošlom vremenu, bazirano na 10% slučajnom uzorku pacijenata (169 pacijenata).

Pripreme i snimanja je obavljalo educirano medicinsko osoblje sa Klinike za nuklearnu medicinu KCU – Sarajevo.

Scintigrafski pregledi su bili urađeni na jednoglavoj gama kameri marke Mediso na Klinici za nuklearnu medicinu Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu. Pregledi su indicirani na osnovu palpacijskih ili prethodnih dijagnostičkih pregleda. Pacijenti su postavljani u supinacijski položaj nakon što im je injiciran radioaktivni Tc-99m Natrij pertehnetat, i tokom pregleda im se mjerila razina otpuštanja radiofarmaka koji odašilje gama zrake iz štitne žlijezde za koju se vezao.

Pregled je vršen na taj način da se dobije kompletna moguća dijagnostička informacija o hladnim i toplim čvorovima uz maksimalnu prostornu, kontrastnu i vremensku rezoluciju te minimum artefakata.

Svi rezultati, bit će prikazani tabelarno sa izračunatim postotcima i grafičkom tehnikom u vidu grafova.

Rezultati istraživanja

Istraživanjem su obuhvaćeni pacijenati Klinike za Nuklearnu medicine KCS, sa sumnjom na nodoznu promjenu štitne Žlijezde, u vremenskom period od 01.01.2010 godine do 31.12.2010 godine.

Grafikon 1. Pregled ukupnog uzorka prema polu.

Pregled ukupnog uzorka prema polu pokazuje da su više bile zastupljene žene (148 ili 87,6%) u odnosu na muškarce (21 ili 12,4%).

 

Grafikon 2. Analiza dobi u ukupnom uzorku.

Analiza dobi u ukupnom uzorku ukazuje da je prosječna dob iznosila 55,5±11,9 godina

(medijana 56 god.) te da se kretala u rasponu od 23 do čak 80 godina Žovota.

 

Grafikon 3. Klasiikacija pacijenata po uputnoj dijagnozi.

Najveći broj pacijenata je bio upućen pod dg nodozna struma (151 ili 89,3%), te u malom broju pod dijagnozama Hashimoto (7 ili 4,1%), radi postoperativne scintigrafije (6 ili 3,6%) i najmanje zbog postojanja cističnih promjena (5 ili 3,0%).

Grafikon 4. Prikaz scintigrafske analize po funkcionalnosti.

Prikaz scintigrafske analize po funkcionalnosti pokazuje da ista nije pokazala jasno izolovane lezije kod 27 ili 16,0% pacijenata, dok je u gotovo podjednakom broju pacijenata detektovan hladni čvor (70 ili 41,4%), te topli čvor (72 ili 42,6%).

Grafikon 5. Prikaz scintigrafske analize prema dijagnozama.

Scintigrafska analiza je detektovala slijedeće moguće dijagnostičke entitete i to u najvećem broju slučajeva nodoznu strumu (142 ili 84%), zatim nalaz bez jasno izolovanih lezija (19 ili 11,2%), te po 4 ili 2,4% slučajeva sa cističnim promjenama i Hashimoto sindromom.

Grafikon 6. Prikaz ciljane punkcije na osnovu prethodne scintigrafije.

Ciljana punkcija na osnovu prethodne scintigrafija je provedena kod 69 ili 40,8% pacijenata.

Grafikon 7. Prikaz analize ciljane punkcije tankom iglom prema dijagnozama.

Ciljana punkcija je identifikovala slijedeće dg: ostale dg kod 28 ili 16,6% pacijenata, folicularni tumor kod 15 ili 8,9% pacijenata, ostale tipove karcinoma kod 14 ili 8,4% pacijenata, dok je nalaz bio neadekvatan kod 12 ili 7,1% pacijenata.

Grafikon 8. Prikaz preporučenog terapijskog tretmana.

Preporučeni terapijski tretman je u najvećem broju slučajeva bio operativni (47 ili 27,8%), zatim nastavak kontrolnih pregleda (46 ili 27,2%), favistan (35 ili 20,7%), Terapija sa I-131

(13 ili 7,7%), Letrox (11 ili 6,5%), te godišnej ultrazvične kontrole (3,6%). Kod 11 ili 6,5% nije naveden potrebni daljnji tretman.

Grafikon 9. Prikaz komparacija pola pacijenata prema broju urađenih scintigrafija i ciljanih punkcija.

Komparacija pola pacijenata prema broju urađenih scintigrafija i ciljanih punkcija pokazuje da kod obje metode kao i u ukupnom uzorku imamo više žena (87,6% kod scintigrafije, te

82,6% kod ciljane punkcije). Statistička analiza pokazuje da ne postoji signifikantna razlika u polnoj distribuciji prema primjenjenoj metodi (p>0,05).

Grafikon 10. Prikaz komparacija prosječne dobi prema primjenjenoj dijagnostičkoj metodi.

Komparacija prosječne dobi prema primjenjenoj dijagnostičkoj metodi da ne postoji statističi signifikatna razlika (p>0,05) te da su pacijenti podvrgnuti samo scintigrafiji bili nešto stariji sa 55,5 u odnosu na pacijente podvrgnute i ciljanoj punkciji sa prosjekom starosti od 53,8 godina.

Grafikon 11. Prikaz komparacija prosječne dobi prema spolu.

Komparacija prosječne dobi prema spolu ukazuje da ne postoji statističi signifikatna razlika (p>0,05) te da su žene bile neznatno starije sa 55,6 u odnosu na muškarce sa prosjekom starosti od 54,6 godina.

Grafikon 12. Prikaz analize ciljane punkcije tankom iglom prema dijagnozama * Karakteristika nodusa (prikaz scintigrafske analize po funkcionalnosti).

Slabo diferencirani karcinom 0 4,2
2,9
Papillarni karcinom 0 5,7
0
18,1
Ostale dijagnoze
11,1 17,1
Neadekvatan nalaz 0 4,2 12,9 Topli čvor
Medullarni karcinom 0 4,3
0 Hladni čvor
Hurthleov tumor 0 2,9
0 Bez jasno izolovanih lezija
Folicullarni tumor 0 2,8 18,6
0 5 10 15 20

Uz statistički signifikantne razlike možemo primjetiti da kod nalaza scintigrafije bez jasno izolovanih lezija u 88,9% nije rađena ciljana punkcija, a kod 11,1% je punkcija ukazala na ostale dijagnoze, topli čvor je češće detektovan kod ostalih dijagnoza i slabo diferenciranih karcinoma, dok u slučaju tumorskih promjena bilježimo veću detekciju hladnih čvorova.

Cost benefit analiza

Kao osnova za izračunavanje uštede korištenjem scintigrafske medtode u odnosu na punkciju svih pacijenata sa promjenama štitnjače korišten je trenutno važeći cjenovnih KCUS

SCINTIGRAFIJA ŠTITNE ŽLIJEZDE = 187 KM

PUNKCIJA ŠTITNE ŽLIJEZDE = 394 KM

Tabela 1. Cost benefit analiza (analiza troškova).

Broj izvršenih pregleda Cijena pregleda Ukupni troškovi
Scintigrafija 169 187,00 31.603,00
Punkcija 69 394,00 27.187,00
Punkcija svih pacijenata 169 394,00 66.586,00
Razlika 34.983,00 ili 52,53%

Analiza troškova ukoliko bi svim pacijentima kojima je uraĐena scintigrafija bila uraĐena i neselektivno punkcija (169) pokazuje da na ovaj način sa prethodnim scintigrafskim pregledom dolazimo do uštede sredstava u izno od 34983KM ili 52,53%.

Diskusija

U dosadašnjem izlaganju magistarskog rada na temu: “Dijagnostiča efektivnost Nuklearno medicinskih tehnologija kod nodoznih promjena štitne žlijezde”, cilj je bio da se utvrdi značaj dijagnostičkih procedura kod pacijenata sa nodoznom strumom, te time doprinese što ranijijoj i preciznijoj dijagnozi tako čestog kliničkog oboljenja.

Nuklearna medicina kao interdisciplinarna klinička grana sa svojim pouzdanim tehnologijama nodoziteta štitne žlijezde, dobiva sve značajniju ulogu zahvaljujući novim mogućnostima softvera i hardvera.

Nuklearno medicinski metodi su jednostavni, oni su neinvazivni, i najčešće nije potrebno ništa više od intravenskog ubrizgavanja radiofarmaka. Pri tome su sporedna neželjena dejstva vrlo rijetka, morbiditet zanemarljiv, a mortalitet ustvari ne postoji.

Dijagnostka “in vivo”, kao i u savremena laboratorijska dijagnostika “in vitro”, dosegla je vrlo visok stupanj razvoja, pa ima sofisticirane mogućnosti za detekciju kliničkih problema pacijenata, a u dijagnostičeke i terapijske svrhe.

Optimalan dijagnostički algoritam nodoznih promjena štitne žlijezde još uvijek se ispituje. Važno mjesto u njemu zauzima aspiraciona punkcija tankom iglom čvorova i scintigrafija štitne žlijezde.

Dijagnostički postupak teba provesti na sto racionalniji način:

Što tačnije (da bi liječenje bilo uspješno), što brže (da bi se pristupilo liječenju), što neinvazivnije ( da bi se izbjegle eventualne štetnosti ili neugodnosti za bolesnika).

Spoznaja da je novac za dijagnostiku i liječenje ipak ograničen, nameće još jedan važan zahtijev: da dijagnostički postupak bude što jeftiniji.

U racionalizaciji dijagnostičkog postupka najčešće se određuje odnos cijene i koristi ( cost/benefit), tj. koliko stoji vremena, invazivnosti i koliko je koristan za ishod liječenja.

U primjeni određenih nuklearno medicinskih tehnologija htjeli smo da ukazemo na kompleksnost problematike, da podvučemo da nodozna struma nije uopšte jednostavno oboljnenje.

U principu, unutar ove bezazlene dijagnoze krije se relativno veliki broj bolesnika sa karcinomom štitne žlijezde. Dijagnostički postupak je etapan, postepen.

Od “obične” inspekcije i palpacije do visoko specijalizovanih metoda kao što su scintigrafija i ciljana punkcija štitne žlijezde.

Karcinomi štitnjače čine 1,5% u ukupnom broju karcinoma, a kao uzrok smrti od karcinoma pojavljuju se u svega 0,4% na godinu. U odrasloj populaciji palpabilni čvor u štitnjači nalazi se u 4%-7%, dok se ultrazvučnim (UZV) pregledom štitnjače čvor moŽe otkriti u 70% odrasle populacije.

Uvođenjem različitih dijagnostičkih metoda vratne regije (CT vrata, UZV krvnih žila vrata i sl.) često se kao usputni nalaz opisuje čvor u štitnjači, manji od 1 cm, asimptomatski, za koji se uvriježio naziv incidentalom. U većini slučajeva radi se o benignim promjenama. Jednako tako 90%-95% čvorova u štitnjači otkrivenih ciljanom dijagnostikom štitnjače su benigne naravi.

Rak štitnjače je najučestaliji maligni endokrini tumor. Među ženama u SAD rak štitnjače čini oko 3% svih malignoma i osmi je najučestaliji malignitet. Među karcinomima štitnjače najčešći tipovi su diferencirani oblici (folikularni i papilarni). Anaplastični i medularni tipovi su rijetki. Incidencija raka štitnjače je niska u odnosu na druge bolesti štitnjače.

Nodularna se guša pojavljuje 50-60 puta češće. Ako se sve nodularne promjene uzmu u obzir, razlika je čak i veća. S druge strane, diferencirani rak štitnjače spada u red od nekoliko izlječivih malignoma. Neki onkolozi ih nazivaju „kozmetičkim manjkavostima‟.

Stope incidencije raka štitnjače su tri puta vise u žena nego u muškaraca, i to u vremenu izmeĐu puberteta i menopauze, ukazujući na to da bi etiologija raka štitnjače mogla biti povezana sa ženskim spolnim hormonima i reprodukcijskom funkcijom. Ovaj obrazac se učestalo zapaža u različitim geografskim lokacijama i etničkim pripadnostima.

Incidencija za žene postiže vrhunac u reprodukcijskom razdoblju, dok za muškarce stalno raste s godinama. Stope incidencije raka štitnjače variraju znatno u svijetu izmedu 2 i 14 slučajeva na 100.000. Razina medicinske njege i praćenje doprinose međunarodnim razlikama, jer maligniteti štitnjače mogu godinama ostati indolentni.

Najviše stope incidencije nađene su uglavnom na Havajskom otočju, Islandu, u nekim regijama Sicilije i Cipra. Stope incidencije variraju između različitih etničkih skupina. Naročito su zanimljive razlike izmeĐu različitih etničkih skupina, npr. Arapa i Židovske populacije u Izraelu, te jugoistočno azijske i bjelačke populacije na Havajima i u području zaljeva San Francisco.

Visoke stope incidencije su također zapažene u nekim epidemiološkim studijama o Židovskim zajednicama u SAD. Ovi podaci mogu ukazivati na ulogu genetičkih, ali isto tako socioekonomskih i prehrambenih čimbenika. Nekoliko istraživača ukazuje na porast incidencije raka u različitim zemljama uzrokovan porastom radijacije.

Odbor za rak štitnjače u Francuskoj izvještava o porastu incidencije raka štitnjače od 8,1% i 6,2% na godinu u žena i muškaraca, pretežito zbog papilarnog tipa s epidemijom mikrokarcinoma. Oni navode kako epidemiološki podaci ukazuju na vezu između takvog porasta i promijenjenog pristupa u liječenju čvorova štitnjače.

Utvrđeni su i mnogi drugi rizični uzročnici. Bolesnici s prethodnom anamnezom guše ili čvorova imaju povećan rizik za rak štitnjače. Žene s ranim početkom menarhe prije 12. godine ili nakon 14. godine imaju oko 50% povećan rizik za papilarni rak štitnjače; međutim, ovaj učinak se razlikuje između dobnih i etničkih podskupina. Utjecaj trudnoće na rizik za rak štitnjače nije jasno utvrđen. Rizik je smanjen u žena koje su u nekom razdoblju uzimale oralne kontraceptive.

Prevalencija mikrokarcinoma štitnjače nađena na autopsijama je 100-1000 puta viša nego kod kliničkog raka. Ova tvrdnja zajedno s činjenicom da rak štitnjače godinama ostaje in situ otvara pitanja o učinku napretka probira u otkrivanju velikog poola mikrokarcinoma, što povećava incidenciju raka štitnjače i izaziva javnozdravstvenu zabrinutost.

Prema rezultatima našeg rada pregled ukupnog uzorka prema polu pokazuje da su više bile zastupljene žene (148 ili 87,6%) u odnosu na muškarce (21 ili 12,4%), te se dob kretala u rasponu od 23 do čak 80 godina žovota.

Najučestalija promjena u obrađenoj populaciji je nodozna struma (142 ili 84%), bez jasno izolovanih lezija u (19 ili 11,2%) bolesnika. %), te po 4 ili 2,4% slučajeva sa cističnim promjenama i Hashimoto sindromom.

Ciljana punkcija na osnovu prethodne scintigrafija je provedena kod 69 ili 40,8% pacijenata.

Rezultati istraživanja na temu:” Dijagnostički pristup kod solitarnih, scintigrafski „hladnih“ čvorova štitnjače”, autor Pašalić Marijan, Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, 2000., dobili su slične rezultate.

Među 174 bolesnika sa čvorom štitnjače, 151 je žena (86,8%) i 23 muškarca (13,2%). Prosječna dob bolesnika je 51,13±15,35 godina. Dob muških bolesnika se kretala u rasponu od 24 do 77 godina (medijan 54 godine), dok je dob bolesnica bila između 17 i 83 godine (medijan 50 godina). Od 174 citološka nalaza 53,4% je svrstano u skupinu benignog, a 4,6% u skupinu malignog nalaza (tablica 5.). Od benignih promjena najučestalija je nodularna struma (45,4%), dok od malignih papilarni karcinom (4,6%).

Najučestalija promjena u obrađenoj populaciji je nodularna struma (45,4%).

Benigni nalaz se pojavljuje u 53,4% bolesnika. Učestalost malignih lezija u populaciji obrađenih pacijenata je oko 4,6%. Među neodređenim nalazom (preostalih 42% bolesnika) najčešća je bila folikularna neoplazma: 48%. (9,10)

Patologija tireoidnih čvorova je prisutna u svim životnim dobima i često se sreće u kliničkoj praksi. Koriste se različiti klinički paramerti i dijagnostičke metode da bi se definirao visok ili nizak stupanj prisutnosti malignoma u tireoidnim čvorovima.

Scintigrafija je metoda koja pokazuje funkcionalnu i morfološku sliku štitnjače. To je važna metoda za procjenu funkcionalnog stanja čvora. Najvažnija primjena scintigrafije je u procjeni solitarnog čvora štitnjače.

Prema scintigrafskom nalazu čvorovi mogu biti „hladni” (u kojima se nakuplja manje radionuklida od ostalog tkiva) i „vrući“ (u kojima se nakuplja više radionuklida od ostalog tkiva).

„Topli“ čvorovi nakupljaju jednaku količinu radionuklida kao i ostalo tkivo. Razlikovanje autonomnog od neautonomnog čvora provodi se testom supresije. 85% čvorova je „hladno“, 10% je „toplo“, a svega 5% je „vrućih“ čvorova (48). Pritom, preko 80% „hladnih“ čvorova, oko 90% „toplih“ čvorova i preko 90% „vrućih“ čvorova je benign. (17,4) Velika većina malignih čvorova se na scintigramu prikazuju kao nefunkcionalni „hladni“ čvorovi (17,4).

U našem radu prikaz scintigrafske analize po funkcionalnosti pokazuje da ista nije pokazala jasno izolovane lezije kod 27 ili 16,0% pacijenata, dok je u gotovo podjednakom broju pacijenata detektovan hladni čvor (70 ili 41,4%), te topli čvor (72 ili 42,6%). Topli čvor je češće detektovan kod ostalih dijagnoza i slabo diferenciranih karcinoma, dok u slučaju tumorskih promjena biljeŽimo veću detekciju hladnih čvorova.

Aspiracijska citološka punkcija značajno je poboljšala dijanozu te, zbog svoje osjetljivosti, smanjila broj operacija koje su učinjene zbog sumnje na malignu bolest.

Prema rezultatima mnogih radova, najvažnija dijagnostička metoda u evaluaciji solitarnog hladnog čvora je citološka punkcija.(46)

U raspodjeli prema citološkim dijagnozama, najčešće su bile zastupljene ostale dg kod 28 ili 16,6% pacijenata, folicularni tumor kod 15 ili 8,9% pacijenata, ostale tipove karcinoma kod 14 ili 8,4% pacijenata, dok je nalaz bio neadekvatan kod 12 ili 7,1% pacijeanta.

Zaključci

Ovim istraživanjem na osnovu dobivenih rezltata potvrđena je hipoteza. Svi postavljeni ciljevi u istraŽivanju su i ostvareni.

Istraživanjem smo potvrdili da je veoma visoka dijagnostička efektivnost i efikasnost scintigrafije i ciljane punkcije štitne žlijezde u diferenciranju nodoznih promjena štitne žlijezde.

U primjeni određenih nuklearno medicinskih tehnologija htjeli smo da ukažemo na kompleksnost problematike, da podvučemo da nodozna struma nije uopšte jednostavno oboljenje.

U mnogim europskim zemljama gdje jos uvije postoji umjerena jodna deficijencija, nepostojanje odabira palpabilnih čvorova za operacijski zahvat dovelo bi do iznimno velikog broja operacija štitnjače svake godine. Uzevši u obzir mali udio karcinoma koji bi se otkrili u tako velikom broju čvorova, komplikacije hirurškog liječenja čvorova bi uzrokovale neprihvatljivo visok finansijski izdatak.

Potreban je strogi odabir čvorova štitnjače, utemeljen na racionalinim dijagnostičkim smjernicama koje omoućuju razlikovanje benignih i malignih lezija.

Literatura

  1. Aschraf MW, Van Herle AJ, Menagment of thyroid nodules II : csanning techniques, thyroid suppression therapy, and fine needle aspiration biopsy. Head Nesk Surg 1989; 3 : 297-332.
  2. Atkins HL. Technetium-99m pertechnetate uptake and scaning in the evluation of thyroid function. Semin Nucl Med 1971:4:343-355.
  3. Baloch ZW, Tom D, Langer J et cr. Ultrasound fine-needle aspiration of the thyroid: role of on-site assessment snd multiple eytologie preparation. Diagn Cytopathol 2000; 23:425-9.
  4. Belfiore A, LaRosa GL, LaPorta GA, et al. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity. Am J Med 1992;93:363.
  5. Bennedbaek, F.N., Hegedüs, L. (2000) Management of the solitary thyroid nodule: Results of a North American survey. Journal of clinical endocrinology and metabolism, 85: 2493-8
  6. Borota, Stefanović Lj., Nuklearna medicina, Novi Sad, 1992.
  7. Cappelli, C., Castellano, M., Pirola, I., Gandossi, E., de Martino, E., Cumetti, D., Agosti, B., Rosei, E.A. (2006) Thyroid nodule shape suggests malignancy. European journal of endocrinology, 155(1): 27-31
  8. Caruso D, Mazzaferri EL. Fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodus. Endocrinologist 1991;1:1194-202.
  9. Clerc J. Quantitated thyroid scan (123I) of the thyroid nodule: a new molecular imaging. J Radiol 2009;90:371-91.
  10. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee S, M andel S, Mazzaferi EL, Melver B, Shermans SI, Tuttle RM Management guidelines for patiants with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. The American Thyroid Associations Guidelines Taskforce. Thyroid 2006,. 16:1-33.
  11. Čatić DŽ., Opća radiologija i radiološke metode, Sarajevo, 2002.
  12. Dalagija F., Lincender L., Bešlić Š. i saradnici – Dijagnostička radiologija, Sarajevo 2008., str. 72.
  13. Eterović D., Fizikalne osnove slikovne dijagnostike, Medicinska naklada, Zagreb, 2002, str. 29-50.
  14. Ezzat S, Sarti DA, Cain DR et al. Thyroid incidentaloma prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1994; 154: 1838-1840.
  15. Gallo M, Pesenti M, Valcavi R. Ultrasound thyroid nodule measurements: the „gold standard“ and its limitations in clinical decision making. Endocr Pract 2003;9:194.
  16. Gamulin S, Marušić M, Kovač Z i sar. Patologija, V izd., Zagreb. Medicinska naklada,
  17. 2000.
  18. Hay ID, Klee GG. Thyroid cancer diagnosis and management. Clin Lab Med 1993;13:725-34.
  19. Hegedüs L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Management of simple nodular goiter: current status and future perspevtives. Endocr Rev 2003;24:102.
  20. Internacional atomic energy agency, Nuclear medicine resource manual, Vienna, 2006.
  21. Ivančević D., Dodig D., Kusić Z., Klinička nuklearna medicina, Zagreb 1999.
  22. Jakubović-Čičkušić A, Mustedanagić-Mujanović J, Karasalihović Z, Odjel za Nuklearnu medicine, Zavod za Patologiju, UKC Tuzla, Acta Med Sal 2007, 36 ( Supp.1): 57.
  23. Krilov D.Radioaktivno zračenje u medicin, 2006.
  24. Kusić Z, Jukić T, Dabelić N, Franceschi M. Dijagnostičke i terapijske smjernice za diferencirani karcinom štitnjače Hrvatskog društva za štitnjaču. Liječ Vjesn
  25. 2008;130:213-227.
  26. Lansford, C.D., Teknos, T.N. (2006) Evaluation of the thyroid nodule. Cancer control, 13(2): 89-98
  27. Leslie W. D., Greenberg I.D., Nuclear medicine, Georgtown – Texas, 2003.
  28. Malešević M, Mihajlović J, Vojičić J, Popadić S, Rana dijagnostika, terapija, praćenje i preŽivljavanje bolesnika s malignitetom štitne Žlijezde, Institut za Onkologiju, Zavod za Nuklearnu medicine, Sremska Kamenica, 2007. (ASCI S tručni rad 616.441-006.04-07-089-036.
  29. Malošević M: Racionalizacija u dijagnostici i terapiji afunkcionalnog i hiperfunkcionalnog čvora u štitastoj Žlezdi. Doktorska disertacija. Novi Sad, Medicinski fakultet, 1996: 1-231.
  30. Mateša N, Dabelić I, Kusić Z. Fine needle aspiration of the thyroid. Acta clin Croat 2002; 41:123-131.