Istraživanje bolničkih bakterijskih sojeva infekcije / kolonizacije kod pacijenata hospitaliziranih u jedinicama intenzivne njege hirurškog i internističkog tipa u UKC Sarajevo

Sažetak

UVOD: Bolnička(nozokomijalna,intrahospitalna,kućna) infekcija je infekcija nastala kod bolesnika i osoblja u bolnici ili nekoj zdravstvenoj ustanovi.

CILJ RADA: bio je istraživanje bolničkih bakterijskih sojeva infekcije /kolonizacije kod pacijenata hospitaliziranih u jedinicama intenzivne njege hirurškog i internističkog tipa u KCU Sarajevo.

METODE RADA: Istraživanje je bilo deskriptivno retrospektivna analiza već postojećih podataka u periodu od dvije godine od 01.01.2012.-31.12.2013..Istraživanjem je obuhvaćeno 174 bolesnika hospitalizirani u Jedinicama intenzivne njege internih i hirurških odjela/klinika Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu.

REZULTATI RADA: Od 174 ispitanika 152/174 ili 87,4% su bolničke infekcije koje su klinički i mikrobiološki dokazane i 22/174 ili 12% kolonizata.Incidenca bolničkih infekcija u internističkim intenzivnim njegama je 12,3% a u hirurškim 13%.

Izolovani uzročnici:MRSA S.aureus 41(24%),Acinetobacter baumannii MDR 35(20%,Klebsiella pneumoniae ESBL 24(14%),Serratia marcensens ESBL 20(11%),Clostridium difficilae 16(9%),Staphylococcus epidermis 8(6%) Pseudomonas aeruginosa 6(3%),Enterococcus fecalis 6(3%), Enterobacter cloace ESBL 5(3%),Eschrichia coli ESBL 3(2%), Influenza H1N1 3(2%),Pseudomonas mantophilia3(2%), Clostridium freundi ESBL 4 (2%).

ZAKLJUČAK: Problem infekcija povezanih sa zdravstvenom zaštitom mora se shvatiti kao globalni problem koji ne poznaje državne granice.Borbi protiv infekcija povezanih sa zdravstvenom zaštitom treba pristupiti dugoročno i multidisciplinarno, prateći dinamiku mjenjanja mikroorganizama te nove mogućnosti i saznanja o primjeni postojećih ili eventualno novih metoda prevencije i kontrole.

KLJUČNE RIJEČI: bolničke infekcije,uzročnici,rizični faktori,preventivno medicinska zaštita

Summary

INTRODUCTION: The hospital’s (nosocomial, intra-hospital, home infections) infectionemergedin a patientandstaffin hospitalor anotherhealth care institution for which it is determined that it was causedas a result of diagnosis, treatmen to rmedical care.

WORK OBJECTIVE: was aresearch of hospitalbacterial strains infection/colonizationin patients hospitalized in intensive care unitsandsurgical internisttype in KCUSarajevo.

Method of work: The study was the descriptive retrospective analysis ofexisting data from the period of 2 (two) years from 2012-2013.The research included 174 patients hospitalized in intensive care unitsand surgical departments of internal/clinic in Clinical CenterUniversity of Sarajevo.

THE RESULTS OF WORK:Of 174 patients 152/174 or 87.4% were hospital infections that are clinically and microbiologically proven and 22/174 or 12% of the colonizers.

Isolated cause:MRSA(Staphylococcus aureus) 41(24%), Acinetobacterbaumannii MDR 35(20%, Klebsiella pneumoniae ESBL 24(14%),Serratiamarcensens ESBL20(11%),Clostridium difficilae 16(9%),Staphylococcus epidermis 8(6%) Pseudomonas aeruginosa 6(3%),Enterococcusfecalis 6(3%), Enterobactercloace ESBL 5(3%),Eschrichia coli ESBL 3(2%), Influenza H1N1 3(2%),Pseudomonas mantophilia3(2%), Clostridium freundi ESBL 4 (2%).

THE CONCLUSION:The problem of infections related with health care must be seen as a global problem which knows noborders.In fighting infections related with health careshould be approachedlong-term, multidisciplinary, following the dynamics of changing microorganisms and new possibilities and knowledge about theimplementation of existingorpossible newmethodsof prevention and control.

KEY WORDS: hospital infections, causes, risk factors, preventive medical care.

Uvod

Bolnička (nozokomijalna,intrahospitalna,kućna infekcija) je infekcija nastala kod bolesnika i osoblja u bolnici ili nekoj drugoj zdravstvenoj ustanovi za koju se utvrdi da je do nje došlo kao posljedica dijagnostike, liječenja ili zdravstvene njege.

Ispoljava se kao lokalno ili sistemsko oboljenje (stanje) koje je rezultat reakcije organizma na prisustvo infektivnog agensa (jednog ili više) ili njihovih toksina, a koje kod bolesnika nije bilo prisutno, niti je on bio u inkubaciji prilikom prijema u bolnicu ili neku drugu zdravstvenu ustanovu

Centar za kontrolu zaraznih bolesti (CDC) publikovao je 1988 godine set definicija za nadzor nad bolničkim infekcijama i preporučio svim bolnicama da ih u potpunosti prihvate ili modifikuju prema svojim programima za nadzor nad bolničkim infekcijama.

Te definicije prevedene su prvi put na naš jezik 1993.godine pod naslovom „Preporuke za utvrđivanje prisustva i klasifikaciju bolničkih infekcija“

Po definiciji Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) iz 1988. godine, jedna infekcija se smatra bolničkom.

• ako je nastala u bolnici i postala evidentna 48 h poslije prijema ili kasnije (to je tipičan inkubacioni period za većinu bakterija, ali i virusa)
• ako je povezana sa hirurškim intervencijama i ispolji se u toku 30 dana od hirurške intervencije u slučaju da nije ugrađen implantant, ili u toku jedne godine, ako je ugrađen
• ako se ispoljila poslije otpusta pacijenta iz bolnice, a epidemiološki podaci pokazuju da je nastala u bolnici
• ako predstavlja recidiv infekcije stečene prilikom prethodne hospitalizacije u bolnici iz koje je pacijent premješten u drugu bolnicu, odnosno, drugu zdravstvenu ustanovu, bez obzira što je infekcija bila manifestna ili je pacijent bio u stanju inkubacije u trenutku prijema u (drugu) zdravstvenu ustanovu radi daljeg ispitivanja i liječenja.
• ako je nastala u novorođenčeta kao rezultat prolaza kroz porođajni kanal majke
• infekcija stečena prilikom ambulantnog liječenja

Bolničkom infekcijom se ne smatraju:

• komplikacije ranije nastale infekcije ili produženje infekcije prisutne pri prijemu u bolnicu, osim ako promjena uzročnika ili znakova i simptoma ne ukazuju jasno na nastanak nove infekcije
• inflamacija,stanje koje nastaje kao odgovor tkiva na povredu ili stimulaciju nezaraznim (neinfektivnim)agensima, kao što su hemikalije.
• kolonizacija tj. prisustvo mikroorganizama na koži, sluzokoži, u otvorenim ranama ili u izlučevinama (ekskretima i sekretima koji ne prouzrokuju kliničke znake i simptome.
• infekcija novorođenčeta za koju se zna ili dokaže da je nastala transplacentarno (npr.toksoplazmoza,rubeola,citomegalovirusna infekcija, ili sifilis)

Sa izuzetkom nekoliko situacija navedenih u definicijama, ne postoji specifično vrijeme u

toku ili poslije bolničkog liječenja koje bi jasno odredilo jednu infekciju kao bolničku.

Zato svaka infekcija mora biti induvidualno procjenjena kako bi se dokazala njena povezanost sa bolničkim liječenjem.

Značaj bolničkih infekcija

Bolnicke infekcije su prepoznate kao značajni javno zdarstveni problem sa nizom posljedica kao sto su: medicinske, pravne, etičke i ekonomske.

Medicinski značaj

Bolničke infekcije predstavljaju značajan uzrok dodatnog morbiditeta i mortaliteta,kao i faktor koji doprinosi produženju bolničkog liječenja.Na induvidualnom nivou, za svakog pacijenta koji oboli, one su uzrok nove kompromitacije zdravstvenog stanja.

Etički značaj

Glavni temeljni razlog za postojanje zdravstvenog sistema i pružanja medicinskih usluga je postići pozitivne promjene u zdravlju pacijenta, svesti na minimum sve rizike koji tokom pružanja medicinskih usluga mogu da nastanu.

Ekonomski značaj

Bolničke infekcije kroz ekonomski značaj mogu se sagledavati kroz dvije dimenzije: koštanje bolesti i cijena prevencije bolesti. Koštanje bolesti se može posmatrati kroz direktne i indirektne troškove.

Direktni troškovi uvećavaju se zbog produžene hospitalizacije, dodatne dijagnostike, terapije.Indirektni troškovi povećavaju se zbog: odsustva s posla, gubitka zarade.

Prema nekim studijama bolničke infekcije dodaju, u prosjeku, svakom oboljelom 4 dana liječenja.¹⁵

Pravni značaj

Zakonodavstvo u najvećem broju zemalja definiše obaveze zdravstvenih ustanova na zaštiti zdravlja pacijenata i zaposlenih izloženih rizicima i drugim opasnostima.

Pacijent koji ustanovi da je pretrpio posljedice zbog činjenice da zdravstvena ustanova nije ispunila standarde opće prihvaćene medicinske prakse u pogledu kontrole i sprečavanja infekcija ima pravo na tužbu, to znači da pacijent ima pravo na odštetu čak i u slučaju same nepotrebne izloženosti infekciji.

Epidemiološki aspekti bolničkih infekcija

Osobitosti epidemiologije bolničkih infekcija odnose se na vrijeme njihova nastanka, na faktore koji uzrokuju tu vrstu infekcija, na načine i sredstva preko koji se infekcije šire.

U odnosu na vrijeme nastanka infekcija odnosno bolesti razlikuju se tri tipa bolničkih infekcija:

• infekcije već prisutne pri prijemu bolesnika u bolnicu,
• infekcije akvirirane i otkrivene za hospitalizacije
• i infekcije akvirirane za hospitalizacije ali otkrivene tek nakon što je pacijent napustio bolnicu.

Bolničke infekcije kao i sve druge infekcije i oboljenja koja se javljaju izvan bolnica, treba posmatrati kao rezultat djelovanja niza uzročnih faktora vezanih uz neposrednog uzročnika,domačina i sredinu.

Među uzročnim faktorima ipak glavno mjesto zauzimaju specifičnosti bolničke sredine jer se u njoj više nego u drugim sredinama nailazi na takve uslove koji remete eventualno postojeću ravnotežu uzročnika i domaćina.Te specifičnosti u epidemiološkom pogledu proizilaze iz činjenice da se pod jednim krovom nalazi veliki broj rezervoara i izvora zaraze.Njih čine bolesnici koji su zbog određene infekcije došli u bolnicu i oni koji su se inficirali u toku boravka u bolnici.¹⁷

Izvori bolničkih infekcija

U zavisnosti od izvora infekcije, bolničke infekcije se dijele na:

• Egzogene bolničke infekcije, čiji je izvor bolnička sredina, izazvane uzročnicima koji

lako preživljavaju u bolničkoj sredini:

• u vodi, u vlažnim sredinama, a ponekad i u primarno sterilnim rastvorima ili dezinfekcionim sredstvima
• na rublju,
• na predmetima koji se koriste za njegu bolesnika;
• u hrani
• Egzogene unakrsne infekcije, izazvane uzročnicima koji se prenose sa bolesnika na bolesnika:

• direktnim kontaktom bolesnika (ruke, kapljice pljuvačke ili drugih tjelesnih tečnosti);
• aerogeno(aerosolom ili česticama prašine koje su kontaminirani bakterijama bolesnika)
• preko zdravstvenih radnika koji se trajno ili prolazno kontaminiraju mikroorganizmima tokom kontakta sa bolesnikom (ruke, odjeća, sluzokoža nosa, guša);
• preko različitih predmeta, uključujući i medicinsku opremu
• Endogene bolničke infekcije izazvane uzročnicima koji su dio stalne ili prolazne flore domaćina.One nastaju kada mikroorganizam dospije na mesto koje mu nije prirodno stanište (npr. urinarne infekcije udružene sa urinarnim kateterom), zatim pri različitim povredama tkiva ili pri nepravilnoj upotrebi antibiotika (infekcije koje izaziva Clostridium difficile)
• endogene bolničke infekcije su one koje nastaju nakon predhodne kolonizacije bolesnika, mogu biti rane i kasne.
• uzročnik ranih endogenih bolničkih infekcija je kolonizacijska flora koju je bolesnik imao prilikom dolaska u bolnicu ( S.pneumoniae, MSSA, Escherichia coli itd.).
• kasne endogene bolničke infekcije uzrokuje bolnička flora koja najprije kolonizira bolesnika a zatim izaziva infekciju.MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae ,Acinetobacter baumanni.

Uzročnici bolničkih infekcija

Učestalost, težina i oblik bolničkih infekcija ovisi o njihovim uzročnicima. Svaki infektivni agens potencijalni je uzročnik bolničkih infekcija.

Uzročnici bolničkih infekcija mogu biti gotovo svi mikroorganizmi:bakterije,virusi, gljivice i paraziti.Vrste bakterija su se vremenom mijenjale zavisno o primjeni antibiotika te uvođenjem novih dijagnostičkih i terapijskih,često invazivnih zahvata.

Važna karakteristika bakterija je pojava otpornosti na antibiotike (često i višestruka), te otpornost na dezinfekciona sredstva

Međutim,bakterije su najučestaliji uzročnici bolničkih infekcija.Opšte gledano, treba razlikovati dvije velike kategorije bakterijskih uzročnika bolničkih infekcija.

U prvoj kategoriji su bakterije normalne flore zdravih ljudi, tzv.komensali,koji u normalnim okolnostima sprečavaju kolonizaciju domaćina patogenim bakterijama.Ipak, kod osoba sa oslabljenim prirodnim mehanizmima odbrane komensali mogu izazvati infekciju.Na primjer, infekcije udružene sa intravaskularnim kateterom izazvane koagulaza negativnim stafilokokom (KNS) sa kože ili urinarne infekcije koje izaziva Escherichia coli porijeklom iz gastrointestinalnog trakta.

Drugoj kategoriji pripadaju patogene bakterije koje imaju izražene faktore virulencije i izazivaju infekciju kod domaćina, bilo sporadično, bilo epidemijski, bez obzira na prirodne mehanizme odbrane, to su gram pozitivne i gram negativne bakterije.

Kolonizacija

Razlikujemo dva stepena prisutnosti bakterije u ljudskom organizmu; jedan je kolonizacija, a drugi infekcija.

Kolonizacija podrazumijeva prisutnost bakterije u određenoj koncentraciji i kao takva ne predstavlja rizik za zdravlje, ali je mogući izvor zaraze.Važno je napomenuti da je kolonizacija stanje, a ne bolest i da se ne liječi. Kolonizacija može nestati, a može postati i dio čovjekove normalne flore kože i sluznica.Takvog čovjeka nazivamo kliconoša.Oko 20-40 %  ljudi odrasle dobi smatra se kliconošama Staphylococcus aureus, noseći ga ponajprije u vestibulumu nosa te na koži.

Osoba sa MRSA kolonizacijom može se otpustiti iz bolnice na liječenje u kućnim uslovima s tim što treba provjeriti.koji rizik od MRSA mogu imati ukućani bolesnika.U slučaju da u domačinstvu ima osoba sa rizikom (bolesnik sa hroničnom kožnom bolešću, s planiranom operacijom,trajnim kateterom i dr.) preporučuju se mjere zaštite od širenja MRSA i u domačinstvu bolesnika (strogo provođenje mjere higijene naročito ruku poslije njege bolesnika te nakon doticanja bolesnika i njegove odjeće, posteljine).U slučaju da u domačinstvu nema osoba sa rizičnim faktorima potrebno je provoditi uobičajenu ličnu higijenu (naročito pranje ruku).

Faktori rizika za nastanak bolničkih infekcija

Predisponirajući faktori

• uzrast (prijevremeno rođena djeca,novorođenčad i stariji bolesnici)
• ranije bolesti (šečerna bolest, HOBL, ciroza jetre, hronična bubrežna insuficijencija, kancer, neutropenija)
• imunodeficijencija (koja može biti kongenitalna-urođena ili stečena, HIV, imunosupresivna terapija, malnutricija)
• prekid kontinuiteta kože i sluzokože (kao posljedica trauma, opekotina, endoskopske procedure, hirurške intervencije).
• sedacija i anestezija (izaziva supresiju kašlja i peristaltike i pojavu hipoventilacije) .
• antibiotici (antibioticima narušena rezistencija mikroflore, kolonizacija bolničkom mikroflorom, rezistencija i mutacija bakterija i gljivica).
• kolonizacija (nosiocima oportunističkih bakterija i gljivica).
• latentne (skrivene) infekcije (latentne infekcije unutarčelijskim patogenima koje se reaktiviraju imunosupresijom).

Doprinoseći faktori

• neprovođenje odgovarajućeg režima, prvenstveno zanemarivanje mjera stalne dezinfekcije i sterilizacije.
• sve veća primjena postojećih i stalno uvođenje novih metoda dijagnostike i terapije složenom aparaturom koja se teško ili nepotpuno može dezinfikovati ili sterilisati.
• implantacija protetičkog materijala( npr. stentova, proteza kuka, pejsmejkera itd.)
• presađivanje (transplantacija) organa i primjena imunosupresija u cilju sprečavanja odbacivanja transplantata što umanjuje odbrambene sposobnosti organizma^10,11,12

Faktori povećanog rizika

• prenatrpanost bolnica,
• brojnost dijagnostičkih i terapeutskih postupaka,
• greške u terapeutskim postupcima,
• greške u njezi bolesnika,
• loša organizacija posjeta,
• nepoštivanje osnovnih principa higijene,
• boravak učenika i studenata na praksi

Učestalost bolničkih infekcija nije jednaka u svim bolnicama ni na svim odjelima iste bolnice. Obično je izravno u vezi s osnovnom bolesti i načinom liječenja, odnosno vrstom medicinskih intervencija.

Nivo rizika za nastanak bolničke infekcije različit je na različitim odjeljenjima

Rizični odjeli su odjeljenja na kojima se liječe bolesnici s povećanim rizikom od stjecanja i razvoja bolničke infekcije, a s obzirom na učestalost i težinu bolničkih infekcija dijele se u tri kategorije:

• Odjeli visokog rizika su jedinice intenzivnog liječenja i njege, sterilne jedinice, neonatološke jedinice intenzivnog liječenja,odjeli za opekotine, transplantaciju, kardiohirurgiju, neurohirurgiju,vaskularnu hirurgiju,ortopediju, traumatologiju, hemodijalizu te onkološki i hematološki odjeli;
• Odjeli srednjeg rizika su opšti hirurški, urološki, neonatološki, ginekološki, dermatološki te infektološki;
• Odjeli niskog rizika su internistički odjeli, pedijatrijski, psihijatrijski, stacionarni i gerijatrijski odjeli te ordinacije.^11,12
• donošenje nacionalnog plana borbe protiv antimikrobne rezistencije uz sudjelovanje civilnog društva.
• jačanje nadzora i kvalitete laboratorija koji proizvode lijekove (antibiotike).
• osiguranje dostupnosti kvalitetnih lijekova široj populaciji.
• regulacija i promocija racionalne upotrebe antibiotika, uključujući i veterinarsku struku
• osiguranje adekvatne brige za pacijenta
• smanjenje upotrebe antibiotika u uzgoju životinja za prehrambene svrhe
• unapređenje prevencije bolesti
• unapređenje istraživanja i definisanja novih metodologija u borbi s antimikrobnom rezistencijom.

Samo globalnom i multidisciplinarnom javnozdravstvenom strategijom može se  riješiti ovaj javnozdravstveni problem.

Prevencija i kontrola bolničkih infekcija

Prevencija i kontrola bolničkih infekcija predstavlja dio programa sigurnosti pacijenta za vrijeme pružanja zdravstvene zaštite, te su za sprovođenje mjera prevencije i kontrole odgovorni kako menadžment zdravstvenih ustanova, tako i svi zaposlenici u zdravstvenoj ustanovi.

Prevencija i kontrola bolničkih infekcija se ostvaruje donošenjem integralnih programa na nivou Federacije Bosne i Hercegovine, programa na nivou zdravstvenih ustanova, te uspostavom bolničkih komisija u zdravstvenim ustanovama sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite.

Mjere za sprečavanje i suzbijanje širenja bolničkih infekcija

U Pravilniku o uslovima i načinu sprovođenja mjera za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija Federalnog ministarstva zdravstva navode se mjere za sprečavanje i suzbijanje širenja infekcija povezanih sa zdravstvenom njegom.

Mjere za sprečavanje i suzbijanje širenja bolničkih infekcija su:

• Pregled, trijaža i sanitarna obrada pacijenata pri primanju na bolničko liječenje, a prema

kliničkim indikacijama, mikrobiološka i epidemiološka obrada pacijenata;

• Provođenje i kontrola sanitarno – higijenskih postupaka pri radu te ponašanje zaposlenih pacijenata i posjetitelja unutar zdravstvene ustanove, ambulantama, primarne zdravstvene zaštite, i ordinacijama privatne prakse, te stacionara;
• Čišćenje, pranje, provjetravanje radnih prostorija i pripadajuće opreme;
• Higijena i dezinfekcija ruku, kože i sluznica;
• Dezinfekcija instrumenata, medicinskog pribora i okoline;
• Sterilizacija opreme i pribora za medicinske postupke;
• Aseptični i higijenski postupci pri radu;
• Prikupljanje, razvrstavanje, pranje, sterilizacija i transport bolničkog rublja;
• Osiguranje zdravstvene ispravnosti namirnica, uključujući vodu za piće, te sanitarno – tehničkih i higijenskih uslova pripreme, čuvanja i podjele hrane;
• Osiguranje zdravstvene ispravnosti i kvaliteta vode za potrebe hemodijalize;
• Osiguranje kvalitete zraka;
• Dezinsekcija i deratizacija;
• Zbrinjavanje infektivnog otpada;
• Rano otkrivanje, izolacija i liječenje osoba oboljelih od bolničkih infekcija u bolničkim ili kučnim uslovima;
• Prijavljivanje bolničkih infekcija (sporadični slučajevi i bolničke infekcije u endemskom i epidemijskom obliku);
• Praćenje učestalosti bolničkih infekcija u odnosu na mjesto pojave-odjave, vrstu
• infekcije,uzročnike populaciju pacijenata, primjenu dijagnostičkih ili terapijskih postupaka;
• Praćenje učestalosti rezistencije pojedinih vrsta mikroorganizama, pračenje potrošnje antibiotika,u svrhu profilakse i liječanja, formiranje liste rezervnih antibiotika,te uspostava kriterija za korištenje istih;
• Provođenje preventivnih i specifičnih mjera (imunizacija, hemoprofilaksa, seroprofilaksa), te mikrobiološka kontrola žive i nežive sredine;
• Osiguranje sanitarno-tehničke ispravnosti objekta, opreme i instalacija;
• Trajna edukacija cjelokupnog osoblja (zdravstvenog i nezdravstvenog) u sprječavanju, suzbijanju i pračenju bolničkih infekcija;
• Provođenje interne i eksterne kontrole bolničkih infekcija.

Osiguranje djelotvornog programa kontrole bolničkih infekcija ključno je za kvalitet i reflektira opšti standard zdravstvene brige koju pruža zdravstvena ustanova.Organizacija programa kontrole infekcija varira od zemlje do zemlje, zavisno o finansijskim sredstvima, a u većini zemalja kontrolu infekcija obavlja Tim za kontrolu infekcija.

U cilju provođenja mjera za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija u svim zdravstvenim ustanovama stacionarnog tipa treba da se osnuje Bolnička komisija.

Bolničke komisije analiziraju i revidiraju prema potrebama i u skladu sa novim spoznajama pisane preporuke za pojedine postupke u dijagnostici, liječenju i njezi bolesnika, uključujući i preporuke za smještaj i izolaciju bolesnika, kojima se smanjuje rizik prenosa uzročnika infekcije.

U sastavu Bolničke komisije djeluje Tim za kontrolu bolničkih infekcija.

Aktivnosti Tima za kontrolu bolničkih infekcija uključuje:

• Svakodnevno nadziranje provođenje preporuka,postupaka i mjera za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija
• Praćenje i evaluaciju pojedinih mjera;
• Praćenje bolničkih infekcija povezanih sa zdravstvenom njegom i prema utvrđenim prioritetima i izolatima od posebnog značenja,
• Pružanje savjetodavne i stručne pomoći u svakodnevnom radu, kao i pri pojavi grupisanja infekcija, zbrinjavanje zdravstvenih radnika nakon profesionalne ekspozicije infektivnim bolestima, uključujući one koje se prenose krvlju,
• Organizovanje kontinuirane edukacije medicinskog i nemedicinskog osoblja,
• Sigurno pohranjivanje podataka.

Tim za kontrolu bolničkih infekcija sačinjava ljekar za kontrolu bolničkih infekcija, medicinska sestra- tehničar za kontrolu bolničkih infekcija te ljekar mikrobiolog,ako ljekar za kontrolu bolničkih infekcija nije te specijalnosti.

Ljekar za kontrolu bolničkih infekcija je specijalist medicinske mikrobiologije, epidemiologije, infektologije ili neke od kliničkih specijalnosti,s iskustvom u području bolničkih infekcija, koji radi svakodnevno najmanje 2 sata na tim poslovima.

Preporuka je da jedan ljekar bude na svakih 1.000 kreveta u punom radnom vremenu.

Uloga i odgovornost ljekara za kontrolu infekcija je:

• obavlja poslove specijaliste savjetnika i preuzima vodeću ulogu u djelotvornom funkcioniranju tima za kontrolu infekcija.
• mora biti aktivan član komisije za bolničke infekcije i može biti predsjednik komisije.
• pomaže komisiji za bolničke infekcije u pripremi nacrta godišnjeg plana,postupaka i dugoročnih programa za prevenciju bolničkih infekcija.
• savjetuje direktora zdravstvene ustanove o svim aspektima kontrole infekcije
• učestvuje u postavljanju standarda kvaliteta,pračenja i kontrole na odjelima.⁷

Medicinska sestra- tehničar za kontrolu bolničkih infekcija radi na poslovima praćenja kontrole bolničkih infekcija puno radno vrijeme.Preporuka je da na svakih 250 kreveta bude jedna medicinska sestra.

Uloga i odgovornost medicinske sestre za kontrolu bolničkih infekcija:

• obavlja poslove specijaliste savjetnika i preuzima ključnu ulogu u funkcioniranju tima za kontrolu bolničkih infekcija
• mora biti član komisije za bolničke infekcije
• učestvuje u pripremi nacrta godišnjeg plana i programa za prevenciju bolničkih infekcija
• učestvuje u pračenju, istraživanju i kontroli bolničkih infekcija
• učestvuje u izradi procedura i postupaka kontrole bolničkih infekcija, zatim u kontroli na odjelima i provjerava upotrebu svih sredstava koja se odnose na kontrolu infekcija
• prezentira edukacijske programe i član je različitih komisija u kojima je potreban prilog osoblja za kontrolu infekcija.⁷

Medicinska sestra – tehničar za kontrolu bolničkih infekcija stručno je odgovorna ljekaru za kontrolu bolničkih infekcija.

Pojavu ili sumnju na pojavu bolničke infekcije,nadležni ljekar obavezan je prijaviti.

Pod prijavljivanjem bolničkih infekcija podrazumijeva se pojedinačna prijava bolničke infekcije na Obrascu za prijavu bolničke infekcije bez obzira da li se bolnička infekcija javila kao sporadični slučaj, endemijski ili epidemijski. Uz prijavu epidemije opisuje se uzročnik, pojava, broj slučajeva, vremenski tok i mišljenje bolničke komisije.

Obrazac prijave mora sadržavati sve podatke koji su važni (datum prijave, ime ustanove ili odjela, lične podatke bolesnika, datum prijema u bolnicu, razlog prijema, podatke o mikrobiološkoj dijagnostici, podatke o faktorima rizika za nastanak bolničke infekcije, dijagnozu bolničke infekcije, datum nastanka infekcije i podatke o ishodu liječenja).^7,8,11,12.61

Ciljevi istraživanja

• Utvrditi incidencu bolničkih infekcija/kolonizacija
• Utvrditi korelaciju bolničkih bakterijskih sojeva infekcije/kolonizacije u jedinicama intenzivne njege internih i hirurških odjela / klinika
• Idenificirati najčešće uzročnike bolničkih infekcija u jedinicama intenzivne njege internih i hirurških odjela/ klinika
• Utvrditi najčešće faktore rizika za nastanak bolničkih infekcija
• Uloga medicinske sestre- tehničara kao provoditelja postupaka zdravstvene njege u prevenciji bolničkih infekcija u samostalnom i timskom radu

Materijali (ispitanici) i metode istraživanja

Ispitanici

Istraživanjem su obuhvaćeni svi bolesnici hospitalizirani u jedinicama intenzivnih internih i hirurških odjela klinika Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, kod kojih je klinički i mikrobiološki potvrđena bolnička infekcija u ispitivanom periodu

Izvor radnog materijala bile su prijave klinika Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu sa podacima pacijenata o potvrđenoj bolničkoj infekciji dostavljene Komisiji za prevenciju bolničkih infekcija Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu, istraživanje je provedeno na 174 pacijenta od toga 152 pacijenta kod kojih je potvrđena bolnička infekcija i 22 pacijenta sa kolonizacijom.

Kriteriji uključeni u studiju:

• bolesnici svih dobnih skupina
• bolesnici oba spola
• vrsta uzorka za analizu
• bolesnici sa izolovanim uzročnikom
• bolesnici sa rizičnim faktorom za nastanak bolničkih infekcija
• sa mikrobiološkom potvrdom uzročnika bolničkih infekcija

Kriteriji isključeni iz studije:

• bolesnici sa nepotpunom medicinskom dokumentacijom
• bolesnici hospitalizirani u jedinicama standardne njege

Metoda istraživanja

Studija je rađena epidemiološkim- deskriptivnim metodama istraživanja, da se utvrdi učestalost i osobenosti bolničkih infekcija.

Po hronološkoj osobenosti, to je bilo retrospektivno istraživanje i analiza postojećih podataka za period od dvije godine, u vremenu od 01.01.2012 – 31.12.2013.godine,vezanih za prijave bolničkih infekcija u UKC Sarajevo.

Statističke metode

Rezultati su  detaljno razrađeni i dokumentirani prezentirani apsolutnim brojevima, relativnim brojevima,statističkim vrijednostima uz korištenje statističkih pokazatelja, a prikazani  su jednostavnim i razumljivim tabelama i grafikonima.Nominalne i ordinalne varijable u istraživanju analizirali smo X² testom.

Za granicu statističke značajnosti uzeta  je vrijednost α=0,05.Odluke o prihvatanju ili odbacivanju hipoteza u odgovarajućim testovima donosila  se prema p vrijednosti statističkog testa.  ( p>= α -hipoteza se prihvata, p< α -hipoteza se odbacuje).

Za statističku analizu dobivenih podataka koristili smo programski paket SPSS for Windows (verzija 19.0, SPSS Inc,Chicago,Illinois, SAD) i Microsoft Excel (verzija 11. Microsoft Corporation, Redmond,WA, SAD).

Rezultati istraživanja

U ovo istraživanje je bilo uključeno 174 bolesnika od toga 152 bolesnika sa klinički i mikrobiološki potvrđenom bolničkom infekcijom i 22 bolesnika sa koloniziranom infekcijom.

Bolesnici su bili hospitalizirani u Jedinicama intenzivne njege internih i hirurških odjela/klinika Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu u periodu od dvije godine od 01.01.2012-31.12.2013.

Statistička analiza podataka urađena je prema dospjelim prijavama bolničkih infekcija sa pojedinih klinika/odjela, 10 internih i 5 hirurških Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu.

Tabela 1. Incidenca BI/kolonizata u odnosu na broj hospitalizacija

Klinika	Broj hospitalizovanih	Broj prijava	Incidenca%
Klinika za pedijatriju/neonatologiju	610	76	12,4
Klinika za pedijatriju/intenzivna	250	7	2,8
JIIT	370	8	2,1
Klinika za nefrologiju	249	16	6,4
Klinika za infektivne bolesti	457	14	3,0
Klinika za hematologiju/TKS	362	7	2,0
Klinika za neurologiju	618	3	0,4
Klinika za psihijatriju	891	2	0,2
Klinka za gastroenterologiju	230	1	0,4
Klinika za bolesti srca i reumatiz.	877	3	0,3
Klinika za neurohirurgiju	1.032	15	1,5
Klinika za plast i rekonst. hirurgiju	23	3	13,0
Klinika za torakalnu hirurgiju	925	2	0,2
Centar za srce	645	3	0,4
Klinika za anesteziju i reanimaciju	527	14	2,6

U Internističkim intenzivnim njegama Klinika za pedijatriju/neonatološki odjel imao je incidencu 12,4% ( 12 od 100 hospitalizovanih ima BI/kolonizata),Klinika za nefrologiju 6,4%, Pedijatrijska klinika intenzivna 2,8% ,Klinika za infektivne bolesti 3%, JIIT i Klinika za hematologiju/TKS od po 2%,.itd.

U hirurškim intenzivnim njegama Klinika za plastićnu i rekonstruktivnu. hirurgiju imala je incidencu 13%,Klinika za anesteziju i reanimaciju 2,6%,Klinika za neurohirurgiju 1,5% itd.

Od internističkih intenzivnih njega najveću incidencu imala je Klinika za pedijatriju/neonatologija 12,4%.

Od hirurški intenzivnih njega Klinika za plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju imala je najveću incidencu od 13%.

Nema značajne razlike u incidenci između hirurškog i internističkog odjela.

Grafikon .1. Prosječne dužine hospitalizacija na pojedinim klinikama/odjelima JIT-e

Prosječna dužina hospitalizacija na Klinici za pedijatriju/neonatologija kod ispitanika sa BI/kolonizatima iznosila je 11(1-29) dana,na pedijatriji odjelu intenzivne njege 9(3-27) dana,.na JIIT-u 10(5-18) dana,.na Klinici za nefrologiju 9(4-18) dana, na Klinici za infektivne bolesti 25(4-40) dana, na Klinici za hematologiju 3(1-4), na Klinici za neurologiju 10(5-14),na Klinici za psihijatriju 8(5-15), na Klinici za bolesti srca i reumatizma 5( 3-10).

Prosječna dužina hospitalizacije na Klinici za neurohirurgiju je 14(2-21),na Klinici za plastičnu i rekonstr.hirurgiju 3(2-5),na Klinici za anesteziju i reanimaciju 7(5-16), Centar za srce 5(3-7).

Grafikon 2. Prosječne dužine hospitalizacija JIT (hirurške i internističke)

Mann-Whitney test pokazao je da nema statistički značajne razlike u prosječnim danima hospitalizacije ispitanika sa BI u odnosu na intenzivne njege (hirurške/internističke) p=0,903.

U internističkim intenzivnim njegama dužina hospitalizacije u prosjeku iznosi 9 ( raspon 4-15) dana, u hirurškim intenzivnim njegama 7(raspon 4-17) dana.

Tabela 2. Odnos prijava BI/kolonizata prema pojedinim klinikama

	Prijava	Total
	BI	Kolonizat
Klinika	Klinika za pedijatriju/neonatoligija	73	3	76
	Klinika za pedijatriju/intenz. njega	7	0	7
	JIIT	8	0	8
	Klinika za nefrologiju	9	7	16
	Klinika za infektivne bolesti	8	6	14
	Klinika za hematologiju/TKS	7	0	7
	Klinika za neurologiju	3	0	3
	Klinika za psihijatriju	2	0	2
	Klinka za gastroenterologiju	1	0	1
	Klinik aza bolesti srca i reumatiz.	3	0	3
	Klinika za anesteziju	10	4	14
	Klinika za neurohirurgiju	14	1	15
	Klinika za plast.i rek. Hirurgiju	3	0	3
	Klinika za torakalnu hirurgiju	1	1	2
	Centar za srce	3	0	3
Total	152	22	174

Spearman koeficijent korelacije rho=0,055 pokazao je da nema statistički značajne veze izmedju pojedinih klinika i prijave BI i kolonizata p=0,475.

Klinike su prijavljivale BI i kolonizacije. iako je broj prijavljenih kolonizata manji.

Tabela 3. Zastupljenost ispitanika prema prijavama

	Frequency	Percent	Valid Percent	Cumulative Percent
Prijava	prijava BI	152	87,4	87,4	87,4
	prijava kolonizata	22	12,6	12,6	100,0
	Total	174	100,0	100,0

Od ukupno 174 prijave 22/174 ili 12 % bilo je kolonizata i 152/174 ili 87.4% prijava BI.

HI kvadrat test proporcije pokazao je statitički značajno veći udio BI u odnosu na kolonizate.

Grafikon 3. Odnos prijava BI/kolonizata prema disciplinama

Na obje discipline dominiraju prijave bolničkih infekcija(BI), na internističkim intenzivnim odjelima 121/137 (88%), a na hirurškim intenzivnim odjelima 31/37(84%).

Udio kolonizata je manji u obje discipline, na hirurškim intenzivnim 6/37(16%) i na internističkim intenzivnim 22/174(12%),

Grafikon .4. Vrijeme prijava BI/kolonizata

Najveći broj BI/kolonizata se prijavi unutar 20 dana od prijema

Grafikon 5. Vrijeme prijave BI po disciplinama (hirurška /internistička)

Hirurške intenzivne njege u prosjeku prijave bolničku infekciju od 9 (raspon 4-16) dana, dok Internističke intenzivne njege u prosjeku od 11(raspon 6-13) dana

Grafikon 6. Zastupljenost BI/kolonizata prema pojedinim klinikama

Klinika za pedijatriju/neonatologija imala je 76 prijava BI/kolonizata, Klinika za nefrologiju 16, Klinika infektivne bolesti 14, JIIT 8, Klinika za pedijatriju/intenzivna i Klinika za hematologiju/TKS po 7,Klinika za neurologiju i Klinika za bolesti srca po 3,Klinika za psihijatriju 2, i Klinika za gastroenterologiju 1,

Klinika za neurohirurgiju 15, Klinika za anesteziju i reanimaciju 14, Klinika za plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju i Centar za srce po 3 , i Klinika za torakalnu hirurgiju 2.

Grafikon 7. Zastupljenost BI/kolonoizata prema disciplinama

χ² test pokazao je da je proporcionalni udio BI/kolonizata na internističkim disciplinama veći

χ² =54,7 , p = 0,0001

Grafikon 8.Spolna struktura ispitanika sa BI/kolonizatima

χ² = 2,78 p = 0,095 ;

Grafikon 9. Dobna struktura ispitanika

Najveći broj ispitanika je u dobi od 0 do 2 godine (46%), od starije populacije najzastupljeniji su u dobi od 50 do 70 godina (22,5%

Grafikon 10. Struktura ispitanika prema uzorkovanju

Uzoraka krvi/HK bilo je-79, bris rane /drena-35, stolica/KK -16, bris guše/nosa- 13, bronholavat/aspirat -12, urin/UK-8, likvor/KL-4, bris pupka-4, dijalizat/punktat/aspirat-3.

Grafikon 11. Struktura ispitanika prema uzročnicima BI/kolonizata

MRSA(Staphylococcus aureus) 41(24%), Acinetobacter baumannii MDR 35(20%, Klebsiella pneumoniae ESBL 24(14%),Serratia marcensens ESBL 20(11%), Clostridium difficile 16(9%), Staphylococcus epidermis 8(6%) Pseudomonas aeruginosa 6(3%),Enterococcus fecalis 6(3%), Enterobacter cloace esbl 5(3%),Eschrichia coli ESBLl 3(2%), Influenza H1N1 3(2%),Pseudomonas mantophila 3 (2%), Clostridium freundi ESBL 4 (2%).

Diskusija

U ovo istraživanje je bilo uključeno 174 bolesnika koji su bili hospitalizirani na Klinikama intenzivne njege internističkog odjela 10 klinika i bolesnici hospitalizirani na Klinikama intenzivne njege hirurškog odjela 5 klinika,u periodu od dvije godine (2012- 2013).

Rezultati našeg istraživanja pokazali su da je najveća incidenca bolničkih infekcija/kolonizata prema broju hospitalizacija bila na internističkom odjelu intenzivne njege 12,4% a na hirurškom odjelu 13%.Najviša incidenca bila je na Klinici za pedijatriju/neonatologija i Klinici za plastičnu i rekonstruktivnu hirurgiju,dok je na ostalim klinikama znatno niža.

I druga istraživanja pokazuju približne rezultate.

Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) procjenjuje da se u SAD-u godišnje javlja oko 1,7 miliona bolničkih infekcija, izazvanih svim vrstama i kombinacijama bakterija, i da prouzrokuju ili da doprinose nastanku oko 99.000 smrtnih slučajeva svake godine.³⁵

U Francuskoj stopa incidencije kod odraslih pacijenata u intenzivnoj njezi je bila u 2004.godini (13,5%), u 2005. godini (14,6%), u 2006. godini (14,1%) i u 2007. godini (14,4%).³⁹

U Italiji podaci iz 2000 godine pokazuju da je incidencija bolničkih infekcija bila oko (6,7%),.⁴²

Velika Britanija: Procjenjuje se da u ovoj zemlji oboli oko 10% pacijenata od bolničkih infekcija ili u 2006. godini, (8,2%)

Procjene u Švajcarskoj se kreću između (2% i 14%).,Nacionalna anketa je utvrdila stopu od 7,2% u 2004. godini.

Finska: Procjene se kreću na nivou od u 2005. godini 8,5% bolesnika.

Slovenija U studiji bolničkih infekcija u Sloveniji prevalencija bolničkih infekcija bila je 5% u 2001. godini.

U jednom istraživanju u Republici Srbiji od 2005- 2009.godini najviša stopa incidencije bila je na odjeljenjima intenzivne njege u 2009. godini 33%.Vodeći uzročnik bolničkih infekcija u 2009.godini je Escherichia coli.

Chen YY i saradnici u svom istraživanju došli do rezultata da je incidenca u općim intenzivnim njegama 12,1% u hirurškim 14,7% i 16,7% u mješovitim.¹¹⁴ što kolerila sa našim rezultatima.^.

Piterson i saradnici u svom istraživanju obuhvatili su 7 internističkih odjeljenja sa incidencom od 1,7% .

Urrea i saradnici istraživali su pedijatrijsku populaciju i utvrdili da je incidenca 15,1% što kolerila sa našim rezultatom 12,4%..

Sva ova istraživanja pokazuju da je incidenca bolničkih infekcija približno ujednačena i da su bolničke infekcije veliki problem u svim zemljama svijeta.

Prosječna dužina hospitalizacija prema našim istraživanjima u internističkim intenzivnim

njegama bila je 9(4-15) a u hirurškim 7(4-17) dana.

U svom istraživanju Pavić S i saradnici došli su do rezultata da je dužina hospitalizacije bila je duža od 20 dana, ovi rezultati koleriraju sa našim rezultatima.

Na obje discipline dominiraju prijave bolničkih infekcija, na internističkim intenzivnim odjelima 121/137 (88%), a na hirurškim intenzivnim odjelima 31/37(84%).

Udio kolonizata je puno manji u obje discipline, na hirurškim intenzivnim odjelima. 6/37(16%) i na internističkim intenzivnim odjelima 22/174(12%).

Rezultati pokazuju da se 75% BI/kolonizata registruje unutar 16 dana od početka hospitalizacije, prosjek je 9 dana odnosno u periodu od 4 do 16 dana od prijema u bolnicu

Hirurške intenzivne njege u prosjeku prijave bolničku infekciju od 9 (4-16) dana, dok Internističke intenzivne njege 11(6-13) dana.

Najveći broj BI/kolonizata prijavi se od dana prijema unutar 20 dana.

Na pet hirurških klinika registrovano je 37(21%) BI/kolonizata, dok na 10 internističkih klinika 137(78,7%).

Skoro polovina prijava BI/kolonizata je evidentirana u Klinici za pedijatriju/neonatologija 76 ili 44%. Približno isti broj prijava je registrovan u Klinici za anesteziju i reanimaciju, nefrologiju, infektivne bolesti, i neurohirurgiju 8 do 9%.

Oko 4% prijava registrovano je u Klinici pedijatrije/intenzivna njega, JIIT-u, hematologiji, a do 2% na ostalim navedenim klinikama.

Spolna struktura ispitanika je ujednačena muški spol 98/56 % , ženski spol 76/ 44%.

Najmlađi ispitanik bio je u dobi do 1 god, najstariji od 86 godina,75% svih ispitanika bilo je u dobi do 61 godine. Najveći broj ispitanika je u dobi od 0 do 2 godine (46%), od starije populacije najzastupljeniji su u dobi od 50 do 70 godina (22,5%

Jan M.Shaikh i saradnici ispitivali su odraslu populaciju u jedinicana intenzivne njege i imali su učestalost bolničkih infekcija 29,13%.

U našem slučaju incidenca je znatno niža osim u Klinici za pedijatriju/neonatologija učestalost je znatno veća 46%.¹¹⁸

Uzorci koji su mikrobiološki obrađivani skoro polovinu 45% predstavljaju krv/hemokulture potom slijede brisevi rane/drena sa 20%, stolice/koprokulture 9%, brisevi grla/nosa sa 8%, bronholavat/aspirat 7%, urin/urinokulture sa 4%, ostali uzorci su zastupljeni od 1 do 3%.

krv/HK-79, bris rane /drena-35, stolica/KK -16, bris guše/nosa- 13, bronholavat/aspirat -12, urin/UK-8,likvor/KL-4,bris pupka-4,dijalizat/punktat/aspirat-3.

Pedijatrijska klinika/neonatologija imala je najviše pozitivnih uzoraka 76.Od tog broja hemokulturi krvi/HK pripada 49/76 (64%),bris rane/drena 18/76 (24%),bris grla i bris nosa/guše ili bris pupka po 4/76 (5%).

Potom slijedi Klinika za nefrologiju sa 16 pozitivnih uzoraka, čija je zastupljenost ujednačena bris guše/nosa 4/16(25%) i koprokulture i urinokulture po 5/16(31%).

Na trećem mjestu po pozitivnim uzorcima je Klinika za infektivne bolesti sa 14 uzoraka.

Koprokulture su zastupljene 5/14(35%), hemokulture 3/14(21%), ostali uzorci su zastupljeni manje od 15%.

U hirurškim intenzivnim njegama:Klinika za neurohirurgiju i Klinika za anesteziju i reanimaciju imaju najveći broj pozitivnih uzoraka.

U Klinici za neurohirurgiju od 15 uzoraka zastupljen je bronholavat/aspirat 6/15(40%), dok su hemokulture i kulture likvora zastupljene sa 4/15(26%).

U Klinici za anesteziju i reanimaciju od 14 uzoraka zastupljeni su brisevi rana ili drena 9/14(64%), a hemokulture 4/14(28%).

Hirurške discipline uzorkuju: likvor, krv, briseve i bronholavat/aspirat; Internističke discipline uzorkuju krv,.briseve, bronholavat/aspirat, stolicu, urin osim kulture likvora.

Vrsta uzorka je u korelaciji sa uzorkovanom klinikom ( hirurška ili internistička) rho=0,044

Sohn i saradnici ispitivali su bolničke infekcije u neonatalnoj intenzivnoj njezi po kojima je 11,4% ispitanika razvilo neku od infekcija slično našim rezultatima 12,4%.

Dominirale su bakterijemije sa udjelom 52,6% a u našem istraživanju 64%.

Urrea Ayala i saradnici takođe su ispitivali pedijatrijsku populaciji, odvojeno na neonatalnoj i pedijatrijskoj intenzivnoj njezi.U Oba odjeljenja dominantne su bile bakterijemije rezultati odgovaraju našim rezultatima.

Rezultati pokazuju da su prisutnost faktora rizika: intubacija, mehanička ventilacija, CVK, TUK,hirurški zahvati i vrste Jedinica intenzivne njege i terapije (hirurške/internstičke ) u korelaciji rho=0,024.

Mehanička ventilacija, kateterizacija (CVK, TUK) su statitički značajno učestaliji kod pacijenata na internim intenzivnim odjelima.

Zastupljenost faktora rizika: (prematurus, parenteralna ishrana, parenteralna terapija, srčana dekompenzacija,implantati,hemoterapije, dijalizni kateter, antibiotski tretman, opekotine,drenovi, kontakt previjanje,imonokompromitovanost,duža hosputalizacija) i vrste Jedinica intenzivne njege i terapije (hirurške/internstičke ) su u korelaciji rho=0,014

Prematurisi, parenteralna ishrana, parenteralna terapija dominiraju kao riziko faktori na pedijatrijskim odjelima, potom dugotrajni antibiotski tretman, hemoterapije,duža hospitalizacija u internim intenzivnim odjelima, dok su opekotine,drenovi, kontakt previjanja i implantati zastupljeni u hirurškim odjelima.

Rosenthal i saradnici u svom trogodišnjem istraživanju intrahospitalnih infekcija u jedinici intenzivne njege kod odrasle populacije došli su do rezultata da je Ventilator-asocirana pneumonija (VAP) bila najčešća bolnička komplikacija sa 41%, zatim bakterijemija uzrokovana CVK sa 30%, te urinarne infekcije uzrokovane kateterom sa 29%.

Gajović i saradnici su istražili učestalost BI, predispoziciju i faktore rizika i njihovu pojavu.Rezultati njihovog istraživanja su pokazali da je kod bolesnika sa teškim infekcijama centralnog nervnog sistema (CNS) incidenca BI bila 12,7%. Najznačajniji faktori rizika za nastanak BI su bile:venske linije, urinarni kateteri, hospitalizacija duža od 20 dana, endotrahealna intubacija, traheotomija, kontrolisana vještačka ventilacija kao i težak poremećaj svijesti. Posebno je zabilježena visoka stopa smrtnosti (70,4%) kod bolesnika na vještačkoj ventilaciji kod kojih se razvila nozokomijalna pneumonija.

U našem istraživanju izolovani uzročnici su:

MRSA(Staphylococcus aureus) 41(24%), Acinetobacter baumannii MDR 35(20%, Klebsiella pneumoniae ESBL 24(14%),Serratia marcensens ESBL 20(11%), Clostridium difficile 16(9%), Staphylococcus epidermidis 8(6%) Pseudomonas aeruginosa 6(3%),Enterococcus fecalis 6(3%), Enterobacter cloace ESBL 5(3%),Eschrichia coli ESBL 3(2%), Influenza H1N1 3(2%),Pseudomonas mantophila 3 (2%), Clostridium freundi ESBL 4 (2%).

Skoro kod svakog četvrtog ispitanika izolovana je MRSA (Staphylococcus aureus) (24%), svaki peti ispitanik imao je Acinetobacter baumannii MDR (20%), svaki šesti ispitanik imao je Klebsiellu pneumoniae ESBL (14%) a skoro svaki deseti ispitanik Serratia marcensens ESBL i Clostridium difficile.(10%).Ostali uzročnici su bili zastupljeni od 2 do 5% ispitanika.

Pedijatrijska klinika/neonatologija imala je najviše pozitivnih uzoraka 76. Od tog broja 49/76 (64%) pripada MRSA(Staphylococcus aureus) infekciji, 16/76 (24%) Klebsiella pneumoniae ESBL, 14/76 (18%) Serratia mercensens, 7/76(8%) Staphylococcus epidermidis, dok su Acinetobacter baumannii, Eschrichia coli ESBL, Pseudomonas mantophyla i Pseudomonas aeruginosa zastupljeni od 2-6%.

Na odjelu Pedijatrije/intenzivna njega najveći broj izolata 3/7(42%) uzročnika je Serratia marcensens ESBL. Ostali su pojedinačno evidentirani.

Na odjelu JIIT 6/8(75%) uzročnika je Acinetobacter baumannii MDR.

Na odjelu neforlogije intenzivna njega 5/16(31%) uzročnika je Clostridium difficile, potom slijedi MRSA(Staphylococcus aureus) sa 3/16(18%) i Acinetobacter baumannii 2/16(12%).

Na odjelu intezivne njege Klinike za infektivne bolesti 5/14(35%) izolata pripada Clostridium difficile,potom slijedi 4/14(28%) Acinetobacter baumannii MDR, i Enterococcus fecalis 2/14(14%) izolata.

U Klinici za hematologiju odjel intenzivne njege Acinetobacter baumannii MDR soj zauzima 3/7(42%) slučajeva, a evidentirano je i 2/7(28%) H1N1 inflluneze. U Klinici za neurologiji odjel intenzivne njege 3/3(100%) slučajeva pripada Clostridium difficile bolničkoj infekciji.

U hirurškim intenzivnim njegama dominiraju Acinetobacter baumannii MDR soj.u Klinici za neorohirurgiji 7/15(46%) i u Klinici za anesteziju i reanimaciju 8/14(57%).

MRSA(Staphylococcus aureus) je najzastupljeniji uzročnik: izolovan iz brisa rane/drena sa 23/41(56%), brisa guše/nosa sa7/41(17%), bris pupka sa 4/41(8%) iz krvi/HK i djalizata sa 2/41(5%)

Acinetobacter baumannii je na drugom mjestu po zastupljenosti. izolovan iz krvi/HK sa 11/35(31%), potom iz brisa rane/drena, bronholavata/aspirata sa 9/31(29%), iz likvora/KL sa 2/35(1%).

Klebsiella pneumoniae je na trećem mjestu po zastupljenosti 24 uzorka.Najveći broj je iz krvi/HK sa 19/24(79%), bronholavat/aspirat sa 2/19(10%).

Serratia marcensens je četvrti uzročnik po zastupljenosti izolovan iz krvi/HK sa 19/20(95%).

Clostridium difficile u svim slučajevima 16/16(100%) je izolovan iz stolica/KK.

I druga istraživanja pokazuju približne rezultate.

Šuljagić i saradnici u svom istraživanju provedenom u jednogodišnjem periodu gdje su bili uključeni ispitanici hospitalizirani u JIL, dobili su rezultate da je ukupna incidencija bolničke infekcije krvi (BIKA) iznosila 60,3%,primarnih BIK.

Najčešće registrovani uzročnici bili su MRSA S.aureus 14,3%,Klebsiella spp.13,3%, Pseudomonas aeruginosa 8,2% i Acinetobacter baumannii 7,1%.

Vukmanić i saradnici u svom istraživanju novorođenčadi u dvogodišnjem periodu utvrdili su da je najčešće ulazno mjesto u 2005 godini bila krv, a u 2010 godini endotrahealni tubus.Najčešće izolovani uzročnici bili su gram pozitivne bakterije Ovi rezultati koleriraju sa rezultatima našeg istraživanja.

Čustović i saradnici u svom istraživanju došli su do rezultata gdje su gram negativne bakterije dominirale kod bolničkih infekcija urinarnog trakta, hirurških rana, respiratornog trakta i bakterijemija dok su gram pozitivne bakterije bile zastupljene kod ostalih bolničkih infekcija. Ovi rezultati koleriraju sa našim rezultatima.

Barišić i saradnici proveli su istraživanje u jedinici intenzivnog liječenja Klinike za infektivne bolesti i (7) sedmogodišnju incidenciju bolničkih infekcija u teško bolesnih infektoloških bolesnika.Pračeno je ukupno 660 bolesnika koji su boravili 48 sati u JIL.Incidencija infekcija mokračnih putova bila je 14,3%.Testirani mikroorganizmi bili su rezistentni enterokoki, stafilokoki, enterobakterijaceje, Pseudomonas aeruginosa i gljivice.17 M.

Gajović i saradnici u svom istraživanju obradili su 2.246 ispitanika.Najčešći izolovani uzročnici bili su Pseudomonas aeruginosa sa 31%, Klebsiella Enterobacter spp 23,5% , Streptococcus, Enterococcus spp 16,3%, Staphylococcus epidermidis 14.6%, Serratia spp. 12,1%.

Kod naših ispitanika dominirali su MRSA S.aureus,Acinetobacter baumannii MDR, Klebsiella pneumoniae ESBL,Serratia marcenses ESBL,Clostridium difficile. Razlike o izoliranim uzočnicima su iz razloga što svaka bolnica ima različite uzročnike bolničkih infekcija.

Rezultati istraživanja Naeem Akhtar i saradnika pokazuju da su iz respiratornog trakta najčešće izolovani uzročnici Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Eschrichia coli.

Naši rezultati pokazuju da su isti uzročnici izolovani iz hemokultura.

Problem infekcija povezanih sa zdravstvenom zaštitom mora se shvatiti kao globalni problem koji ne poznaje državne granice.

Borbi protiv infekcija povezanih sa zdravstvenom zaštitom treba pristupiti dugoročno i multidisciplinarno, prateći dinamiku mjenjanja mikroorganizama te nove mogućnosti i saznanja o primjeni postojećih ili eventualno novih metoda prevencije i kontrole.

Zajednički cilj svih zdravstvenih profesionalaca treba da bude provođenje mjera za sprječavanje i suzbijanje bolničkih infekcija.U svakodnevnim aktivnostima cjelokupnog zdravstvenog sistema treba da budu zastupljene podjednako sve mjere od higijene ruku, sterilizacije medicinskih instrumenata, provođenja hirurških aseptičkih postupaka, primjene dezinfekcionih sredstava, redovnog održavanja higijene prostora, ventilacionih filtera, higijenskog načina pripreme i obrade hrane, edukacije zaposlenika i pacijenata.

Treba pokloniti veću pažnju pri odabiru i dozi antibiotika jer zbog neracionalne upotrebe antibiotika dolazi do stvaranja rezistencije mikroorganizama.

Svaka bolnica mora decidno razviti mjere prevencije i konstantno pratiti i kontrolisati svoju stopu bolničkih infekcija.Uz to treba pratiti njihovu prognozu i prepoznati prostor za poboljšanje, te uspostaviti bazu podataka.

Dobro organizovani zdravstveni sistem i ustanova su svjesni da se svaki novac potrošen na kontrolu infekcija višestruko isplati, jer sprječavanje i suzbijanje bolničkih infekcija je sastavni dio brige o zdravlju koji, ako se neadekvatno provodi ruši ugled cjelokupnom zdravstvenom sistemu.

Zaključci

Iz našeg istraživanja proistekli su slijedeći zaključci.

1. Rezultati pokazuju da je najveća incidenca u hirurškim intenzivnim njegama 13%, a u internističkim 12,4 %. Nema značajne razlike u incidenci između hirurškog i internističkog odjela.

Različite incidence, posebno niske na nekim klinikama ukazuju na problem neprepoznavanja bolničkih infekcija i neadekvatnog prijavljivanja.

1. Jedinice intenzivne njege hirurške/internističke su u korelaciji sa izolovanim uzročnicima

rho = 0,153 p = 0,044.

1. Najčešće izolovani uzročnici bolničkih infekcija u hirurškim intenzivnim njegama su: Acinetobacter baumannii MDR, MRSA i Klebsiella pneumoniae ESBL a u internističkim: MRSA, Klebsiella pneumoniae ESBL, Acinetobacter baumannii MDR, Serratia marcesens ESBL,Clostridium difficile, dok su ostali uzročnici zastupljeni u manjem ali i dalje značajnom broju.
2. Rezultati pokazuju da su najčešći faktori rizika za nastanak bolničke infekcije: intubacija, mehanička ventilacija, CVK, TUK, hirurški zahvati i vrste Jedinice intenzivne njege (hirurške /internističke su u korelaciji rho = 0,024.

Rizični faktori: prematuritet, srčana dekompenzacija, implantati, dijalizni kateteri, parenteralna ishrana i terapija, antibiotski tretman, dužina hospitalizacije, opekotine, kontakt previjanje, hemoterapija, imunokompromitiranost,dužina hosptalizacije i vrste Jedinice intenzivne njege hirurške/internističke su u korelaciji rho = 0,014.

1. Medicinska sestra-tehničar u procesu zdravstvene njege izvršava više od 80 % svih postupaka koji se provode u 24 sata,kao važna karika u lancu provođenja zdravstvene njege mora biti aktivno i djelotvorno uključena u sve mjere koje vode ka prevenciji i sprečavanju bolničkih infekcija, njena uloga u prevenciji bolničkih infekcija je veoma značajna i velika kako u samostalnom tako i u timskom radu.
2. Rezultati istraživanja potvrđuju hipotezu da bolničke infekcije/kolonizacije bolesnika različitim bolničkim sojevima nisu isto zastupljeni (različito participiraju) u jedinicama intenzivnih njega internističkih i hirurških odjela/klinika.

Literatura

1. Rotter ML.Hand washing and hand disinfection.In:Mayhall CG,editor.Hospital epidemiology and infection control. 3rd ed.Philadelphia:Williams&Wilkins; 2004;1727
2. Farr BM.Prevention and control of nosocomial infections.Business briefing: Global Helathcare 2002; 3: 37–41.3.
3. Beatović V.Značaj bolničkih infekcija u savremenom svijetu.Zbornik radova sa simpozijuma „Dan antibiotske svijesti“,Podgorica 2010.
4. Prlić N. Povjesni razvoj sestrinstva, Školska knjiga Zagreb 2000;
5. Centers for Diseases Control and Prevention. Monitoring hospital-acguired infections to patient Safety-United States,1990-1999. MMWR Mortality Weekly Report 2000;49(8):149-53.
6. Mihaljević F, Faleševac J,Bezjak B,Mravunac B. Specijalna i klinička infektologija Zagreb 1988;463-470.
7. Hukić M. i saradnici Prevencija i kontrola infekcija u zdravstvenim ustanovama 2010;.17-104
8. Damani N.N.Manual of Infection Control Procedures 2nd Edition,Priručnik o postupcima kontrole infekcija Prijevod drugog izdanja izdavać Zagreb 2003;1,-40
9. ŠuljagićV.Risk factors influencing the acquire andoutcome of nosocomial bloodstream infections [dis-sertation]. Belgrade:Military Medical Academy; 2003.(Serbian)
10. Drndarević D, Janković S.Bolničke infekcije, Definicije,Priručnik 1. Beograd: Srboštampa: Institut za zaštitu zdravlja Srbije “Dr Milan Jovanović-Batut”; 1998.
11. Koluder-Čimić N,Bungur A,Stević E,-Vodić za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija,Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo 2010;.11-96,.
12. Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti („Službene novine FBiH“ broj: 29/05) i Pravilnik o uslovima i načinu sprovođenja mjera za sprečavanje i suzbijanje bolničkih infekcija 2005;29
13. Dixon R. Costs of nosocomial infektion and and bebefits of infection control programs, First edition, William and Wilkins, Baltimore, 1987;19-26.
14. Larson S. Nosocomial infection rates as indicator of guality medical care, 1988; 26:676-683.
15. Urrea M,Pons M,Serra M,Latorre C, Palomegue A.Prospective incidence study of nosocomial infections in a pediatric intensive care unit. Pediatr infect Dis J. 2003;22(6):490-4 Jan.
16. Pavić S,Andrić S, i saradnici Minitoring of Intrahospital Infections of the General Hospital Uzice SHEA Anual Scientific Meeting Dalas Texas.;April; 2011;1-4
17. Jan M.Shaikh, Bikha R.Devrajani et al.Freguncy, patern and etiology of nosocomial infection in intesiv care unit; an experience at a tertiaru care hospital J Ayub Med Coll Abbottabad 2008;20(4).
18. Sohn AH,Garrett DO et al.Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensice care unit patients.Results from the first national point prevalence survey. J Pediatr.2001;139(6): 821-7 dec.
19. Urrea Ayala M, Pons Odena Marti et al. Nosocomial infections in pesdiatric and neonatal intensice care units.J infect Dis. 2009;54(3):212-20.
20. Rosenthal VD, Maki DG, et al. Device- associated nosocomial infections in 55 intensive care units of 8 developing countries, Ann Intern Med 2006;17;145(8):582-91 oct.
21. Gajović O, Čanović P, Mijailović Ž, Lazić Z. Intrahospitalne infekcije kod bolesnika sa akutnim infekcijama centralnog nervnog sistema Med Pregl 2005,
22. Turčić-Bojić V. Sterilizacija i dezinfekcija u medicini, Medicinska naklada i Medicom, Zagreb, 1994;18-21.
23. Kalenić S. i suradnici. Smjernice za higjenu ruku u zdravstvenim ustanovama, 2011;133.
24. Barišić B.Krajinović V. Matković Z. Infekcija mokračnog sustava povezane sa urinarnim kateterom.Medix 2004;53:31-34 (dostupno na www.medix.com.hr)