Prisustvo depresije kod pacijenata sa multiplom sklerozom procijenjeno Beck-ovom skalom

Sažetak

UVOD: Multipla skleroza (MS) je hronična, autoimuna bolest, nejasne etiologije, klinički nepredvidljivog toka. Depresija je najčešći psihijatrijski poremećaj koji se susreće u bolesnika s multiplom sklerozom sa prevalencom od približno 50%. Imunomodulatorna terapija pokazuje blagotvoran učinak na tok MS, ali pojedini imunomodulatori mogu signifikantno dovesti do veće pojavnosti komorbidno prisutne depresije. Upravo zbog toga je značajno istražiti ovaj odnos, te u terapiji odabrati imunomodulatorni lijek koji će u najmanjoj mjeri dovesti do razvoja depresije.

HIPOTEZA: Depresivni poremećaji su često komorbiditetno prisutni uz MS, značajno češće kod žena i pacijenata na imunomodulatornoj terapiji.

Ciljevi rada: Evaluirati prisustvo depresivnih poremećaja kod pacijenata sa MS, ovisno o spolu i dobu oboljelih, ispitati komorbiditet depresivnog poremećaja ovisno o terapiji: Betaferon® ,Enkorten® naspram kontrolne grupe i utvrditi prisustvo suicidalnih nakana kod oboljelih od MS u odnosu na spol i vrstu terapije.

ISPITANICI I METODE: Ispitivanje je rađeno na Neurološkoj klinici KCUS-a. Ispitivanjem je obuhvaćeno 90 pacijenata sa dijagnozom MS, od toga je 30 ispitanika bilo na terapiji sa Betaferonom®, 30 pacijenata je obrađeno u sklopu kliničke studije rađene na Enkortenu® 2006. godine na KUC u Sarajevu i 30 pacijenata bez imunomodulirajuće terapije. Prilikom uzimanja podataka korišten je Beckov upitnik za ispitivanje prisustva depresije (BDI).

REZULTATI: Na osnovu našeg istraživanja, utvrdili smo da su žene značajno češće oboljevale od MS (2:1) u odnosu na muškarce, ispitanici su bili dominatno srednje životne dobi sa prosjekom starosti od 42,16 godina i SD=8,3 kod Enkortena® i 34,16 godina i SD=12,73 kod Betaferona® i 38,4 i SD= 11,8.

Na osnovu BDI skora imamo da je kod Betaferona® manji ukupni skor (10,83), međutim na osnovu BDI skale imamo da je na Betaferonu® više ispitanika patilo od nekog oblika depresivnog poremećaja, odnosno 19 (63,34%) ispitanika, za razliku od pacijenata na Enkortenu® gdje je bilo njih 13 (43,34%) i 12 (40%) u kontrolnoj grupi sa nekim oblikom depresivnog poremećaja. Treba naglasiti važnu činjenicu da je kod Betaferona® svega 3,33% ispitanika imalo tešku depresiju, za razliku od kontrolne skupine sa 10% i Enkortena® gdje je bilo 6,7% sa teškom depresijom . Kod sve tri grupe ispitanika imamo da su žene (kod Enkortena® 47,37% , kod Betaferona® 65% i u kontrolnoj skupini 37,4% više patile od depresije, nego ispitanici muškog spola.

Kod Enkortena® nije bilo ispitanika sa suicidalnim mislima za razliku od Betaferona® gdje je bilo 2 ispitanika i 4 ispitanika u kontrolnoj grupi, dok je jedan ispitanik imao ozbiljne suicidalne nakane.

ZAKLJUČCI: Naše ispitivanje je pokazalo da žene značajno češće oboljevale od multiple skleroze (2:1) u odnosu na muškarce, te da je depresija značajno prisutnija kod pacijenata sa MS koji su bili na terapiji Betaferonom®, u odnosu na pacijente koji su tretirani sa Enkortenom®. Češća je pojava depresije kod ženskog spola nezavisno od terapije. Rezultati naše studije pokazuju, da se Betaferon® mora koristiti sa oprezom zbog moguće pojave depresije i suicidalnog rizika. Suicidalni rizik je značajno češći kod pacijenata sa MS koji su na imunomodulatornoj terapiji, te je skriniranje depresije, edukacija pacijenata i članova obitelji, kao i provođenje objektivnih testova u domenu rada diplomirane medicinske sestre koja radi u Savjetovalištu za demijelinizirajuća oboljenja.

KLJUČNE RIJEČI: multipla skleroza, depresija, Beckova skala depresivnosti

Summary

INTRODUCTION: Multiple sclerosis (MS) is a chronic, autoimmune disease of unknown etiology and clinical unpredictable flow. Depression is the most common psychiatric disorder encountered in patients with multiple sclerosis with a prevalence of approximately 50%. Immunomodulatory therapy have a beneficial effect on the course of MS, but some immunomodulators can lead to significantly higher incidence of comorbid depression present. That’s why it is important to investigate this relationship, and in the treatment of select immunomodulatory drug that will as least as possible lead to the development of depression.

HYPOTHESIS: Depressive disorders are often comorbid with MS present, more often in women and in patients imunomodulatornoj therapy.

GOAL: To evaluate the presence of depressive disorders in patients with MS, depending on the sex and age of patients, to examine the comorbidity of depressive disorder, depending on the therapy: Betaferon®, Enkorten® compared to the control group and the test for the presence of suicidal intent in MS in relation to gender and type of therapy.

MATERIAL AND METHODS: The study was conducted at the Neurological Clinic KCUS. The study included 90 patients diagnosed with MS, of which 30 patients were treated with Betaferon®, 30 patients were treated within clinical studies done on Enkorten® 2006 in Sarajevo and 30 patients without immunomodulating therapy. For data collection the Beck test for the presence of depression (BDI) was used.

RESULTS: Based on our research, we found that women are more often sick, MS (2: 1) compared to men, respondents were dominant middle age with an average age of 42.16 years, SD = 8.3 at Enkorten ® and 34.16 years, SD = 12.73 at Betaferon® and 38.4, SD = 11.8.

Based on BDI scores we have that in Betaferon® lower overall score (10.83), but based on the BDI scale that we have to Betaferon® more patients suffered from some form of depressive disorder, and 19 (63.34%) of respondents, for Unlike patients Enkortenu® which was 13 (43.34%) and 12 (40%) in the control group with some form of depressive disorder. It should be emphasized that it is important in all Betaferon® 3.33% had severe depression, in contrast to the control group by 10% and where Enkorten® was 6.7% with major depression. In all three groups of patients we have that women (in Enkorten® 47.37%, with Betaferon® 65% in the control group, 37.4% more suffer from depression than male respondents. In Enkorten® no respondents with suicidal thoughts to Unlike Betaferon® where there were 2 patients and 4 patients in the control group, while one student with serious suicidal intentions.

CONCLUSIONS: Our study showed that women more often sick, multiple sclerosis (2: 1) compared to men, and that depression is significantly more common among patients with MS who were treated with Betaferon®, compared to patients treated with Enkorten®. Higher incidence of depression among females regardless of treatment. The results of our study show that Betaferon must be used with caution since it can cause depression and suicidal risk. The risk of suicide is significantly more common in patients with MS who are on imunomodulatornoj therapy, and depression screening, patient education, and family members, as well as the implementation of objective tests in the field of graduated nurses working at the Counselling Centre for demyelinating diseases.

KEY WORDS: multiple sclerosis, depression, Beck Depression Scale

Uvod

Multipla skleroza, „Bolest sa više lica“, jedna je od nekolicine bolesti koje su i danas stalan predmet istraživanja i proučavanja. Nažalost, i pored velikog broja provedenih i objavljenih studija, te mnogobrojnih kliničkih istraživanja MS još uvijek predstavlja nedovoljno jasnu bolest po pitanju etiologije, terapije, te povezanosti sa drugim somatskim, psihološkim i socijalnim faktorima.

Prisustvo depresije kao komorbiditetno prisutnog oboljenja kod MS je multifaktorijalno uslovljeno i ovisno je o samom procesu koji se odvija u mozgu, stigmatizirajućoj prirodi oboljenja, onesposobljenosti koju nosi MS, te o vrsti terapije, prije svega imunomodulatorne terapije. U brojnim studijama je dokazano da imunomodulatorna terapija uz kortikosteroidnu terapiju u fazama relapsa osnovnog oboljenja, povećava rizik pojave depresije. Rezultati studija su kontraverzni, te još uvjek ne daju konačnu presudu o korelaciji i međuuslovljenosti prisustva depresije i imunomodulatorne terapije.

Upravo zbog te nedovoljno definisane međuuslovljenosti depresije i imunomodulatorne terapije, sljedeće istraživanje će imati za cilj da potvrdi ili opovrgne hipotezu da su depresivni poremećaji često komorbiditetno prisutni uz MS, značajno češće kod žena i pacijenata na imunomodulatornoj terapiji (Enkorten® naspram Betaferona®). Hipoteza o međuzavisnosti je zasnovana na naučnim saznanjima, dosadašnjim objavljenim istraživanjima i studijama.

Multipla skleroza je hronično, inflamatorno, demijelizirajuće neurološko oboljenje centralnog nervnog sistema. Spada među najčešće, najteže i najvažnije neurološke bolesti.

Karakteriziraju je difuzni plakovi demijelinizacije u mozgu i kičmenoj moždini, a to rezultira različitim neurološkim siptomima i znakovima kao što su defekt osjetnog i vizuelnog korteksa, koji se javljaju u remisijama i egzecerbacijama.

Multipla skleroza zahvata aksone, dugačke produžetke nervnih ćelija. Pojedini djelovi mijelinskog omotača aksona upalno reaguju i propadaju. Stoga se MS smatra upalnom, demijelinizirajućom bolešću. Kada je određeni dio mijelinskog omotača upaljen i oštećen, prenošenje impulsa kroz akson je poremećeno, usporeno, isprekidano zbog čega poruke iz mozga dolaze na cilj sa zakašnjenjem, pogrešno ili ih uopšte nema.

Na mjestu propadanje mijelinske ovojnice nastaju ožiljci koji se nazivaju skleroza, plak ili lezija.

O tome da li će se područje upalne demijelinizacije klinički ispoljiti, ovisi gdje je u CNS-u nastala lezija, tj. što je područje više izraženo, to je veća mogućnost da će lezija na toj lokaciji proizvesti znakove ili simptome.

Imuno patološki proces izazvan virusom razara mijelin. Najprihvatljivija teorija patogeneze MS je da se radi o kombinaciji nasljedne osjetljivosti i spoljašnjeg faktora, vjerovatno virusa koji remeti imunitet, tako da posle dužeg vremenskog perioda inkubacije, razviju u centralnom nervnom sistemu autoimuni proces. Genetika, infektivni agensi, greška u imunološkom sistemu ili kombinacija svih ovih faktora igra glavnu ulogu u obolijevanju osoba od MS.

Epidemiologija

Pregledanje ogromne količine podataka vodi do neminovnog zaključka da pojava MS rezultira iz složene međusobne zavisnosti genetskih i faktora okoline. Epidemiološke studije su nedvosmisleno pokazale da MS pokazuje nejednaku geografsku distribuciju.

Prisutnija je u Evropi i Aziji, nego u Africi. Rjeđa je idući od sjevera prema jugu. Bolest se obično pojavljuje između 20. i 40. godine života, i češća je u žena nego u muškaraca, otprilike 2:1, odnosno u dječijoj dobi 3:1 (1,2,3).

Etipatogeneza

Pravi uzrok nastanka MS do danas nije poznat. Prihvaćena je teorija da se radi o kombinovanom djelovanju nekoliko različitih faktora, a to su: genetska predispozicija, izloženost virusima i djelovanje okoline. Smatra se da bi uzrokom mogao biti i virus, i to onaj virus koji u organizmu ostane skriven godinama prije nego što uzrokuje bolest (Herpes simplex virus, Rabies, Virus ospica, Epstein-Barr ili neki drugi). U krvi bolesnika sa MS redovno se nađu povišene vrijednosti antivirusnih antitijela i drugi znakovi virusnih infekcija. Međutim, specifični virus, direktno povezan sa MS još nije identificiran.

Autoreaktivne imune stanice imaju značajnu ulogu u razvoju MS. Autoantitijela specifična za različite proteine CNS-a su prisutna u serumu, likvoru i mozgu bolesnika sa MS.

U sadašnjem trenutku najvjerovatnija etiologija MS-a pretpostavlja se ovako: multipla skleroza je jedan autoimuni proces koji se dešava kod genetski suksceptibilne osobe nakon izloženosti jednom faktoru sredine.

Kliničke manifestacije i tipovi multiple skleroze

Multipla Skleroza je bolest simptoma i neuroloških znakova, vremena i prostora, specifična i posebna za svakog pacijenta. Bolest se dijagnosticira temeljem kliničkih parakliničkih znakova. Pritom su od značajne pomoći Mc Donaldovi dijagnostički kriteriji.

Simptomi MS ovise o mjestu zahvaćanja i jakosti upale mijelinske ovojnice aksona. To je razlog zbog kojeg su simptomi bolesti različiti, a tijek bolesti je teško predvidjeti (4).

Bolest može imati benigni ili maligni tijek. Simptomi mogu biti:

  1. primarni, koji su posljedica oštećenja mijelina.
  2. sekundarni, koji su posljedica primarnih simptoma
  3. tercijarni, u koje spadaju socijalni i psihološki problem vezani za bolest.

Postoje četiri osnovna tipa multiple skleroze, i to:

  1. Benigna multipla skleroza karekteriše se malom nesposobnošću mnogo godina posle dijagnoze ili vrlo sporom akumulacijom nesposobnosti kroz vrijeme.
  2. Relapsirajuće – remitujuće multipla skleroza (pogoršanje – poboljšanje). Kod ovog tipa multiple skleroze ljudi pokazuju simptome bolesti, ali izgleda da se oporavljaju. Poslije nekog vremena, simptomi se ponovo javljaju. Ovo je najuobičajniji tip MS
  3. Sekundarno progresivna MS- gdje ne postoji nova onesposobljenost između ataka, progresivno onesposobljenje.
  4. Primarno progresivna multipla skleroza, kod koje postoji kontinuirana progresija bolesti sa kratkim razdobljima poboljšanja ili stabilizacije (3).

Najčešći simptomi MS su: smetnje vida, opšta slabost, slabost ruku ili nogu, spazam, ispad osjeta, tremor, poremećaj ravnoteže i koordinacije pokreta, vrtoglavica, umor, iscrpljenost, teskoće govora, poremećaj sfinktera, seksualni problemi, mentalni poremećaji, pad koncentracije, pamćenja i pažnje, depresija (slika 3).

Smetnje iz područja sindroma hroničnog umora i depresivne smetnje izraženije su kod bolesnika sa većim stepenom onesposobljenosti (5).

Tretman MS uključuje:

  • tretman akutnih egzacerbracija
  • terapiju namjenjenu zaustavlanju napredovanja bolesti
  • opće mjere pri liječenju multiple skleroze
  • tretman komplikacija i pojedinih sindroma
  • fizikalno-rehabilitacijski tretman

Terapija multiple skleroze

Primarni cilj terapije je redukcija relapsa ili onesposobljenosti, što pratimo Kurtzkeovom skalom EDDS. Tretman akutnih egzacerbacija je fokusiran na davanje kortikosteroida ili ACTH, dok se terapija koja mijenja kurs MS sastoji od imunomodulatornih lijekova (interferon beta-1a, interferon beta-1b, Glatiramer acetat, Antitijela Mitoxantron

Drugi agensi koji su pokazali slabiju efikasnost u liječenju MSa su: Cyclophosphamid, Azathiprine, Methotrexate, IVIG, Statini te autologna transplatacija matičnih stanica.

Imunomodulatorni lijekovi, kao što su Interferon β-1a i Interferon β-1b, glatiramer acetat imaju dokazan efekat u tretmanu oboljelih od multiple skleroze. Neophodno je uspostaviti odgovarajuće kriterije za započinjanje ove terapije, prateći odgovor svakog pacijenta posebno

Interferoni su bjelančevine koje se normalno proizvode u čovjekovu imunosnom sustavu. U liječenju se primjenjuju industrijski proizvedeni interferoni, koji su istog sastava ili pokazuju minimalnu razliku u usporedbi s onima iz ljudskog tijela. Mehanizam djelovanja interferona

Hipoteze

RADNA HIPOTEZA

Depresivni poremećaji su često komorbiditetno prisutni uz MS, značajno češće kod žena i pacijenata na imunomodulatornoj terapiji.

NULTA HIPOTEZA

Komorbiditetno prisustvo depresije uz MS ne ovisi o spolu, niti vrsti imunomodu-latorne terapije.

Ciljevi istraživanja

  1. Utvrditi sociodemografske karakteristike oboljelih od multiple skleroze.
  2. Evaluirati prisutvo depresivnih poremećaja kod pacijenata sa multiplom sklerozom i ispitati ovisnost pojave depresije o spolu i dobi oboljelih od MS.
  3. Ispitati komorbiditet depresivnog poremećaja ovisno o terapiji: Betaferon® (Interferon β-1b) ili Enokorten® u odnosu na kontrolnu skupinu.
  4. Utrvditi učestalost suicidalnih tendencija kod oboljelih od MS u odnosu na spol i vrstu terapije.

Pacijenti i metodologija istraživanja

Ispitivanje je dijelom retrospektivno, a dijelom prospektivno, epidemiološkog, deskriptivno- analitičkog i klinički aplikativnog karaktera.

Provedeno je na Neurološkoj Klinici Kliničkog centra Univerziteta u Sarajevu , ispitanici sa dijagnozom multiple skleroze u podijeljeni u tri skupine: 30 pacijenata na terapiji sa Betaferonom®, 30 pacijenata na Enkortenu® i 30 pacijenata koji nisu primali imunomodulirajuću terapiju (kontrolna skupina). U razmatranje su uzeti isti parametri.

Prilikom uzimanja podataka korišten je Beckov upitnik za ispitivanje prisustva depresije (BDI).

Beckov upitnik za depresiju (Beck Depression Inventory – BDI) osmislio je Aron Beck 1961. godine. BDI je samoocjenska ljestvica i sastoji se od 21 pitanja, a na svako je moguće odgovoriti s četiri odgovora koja se ocjenjuju vrijednostima od 0 do 3 (13).

Ispituje se poremećaj raspoloženja, gubitak nade, osjećaj odbačenosti, nesposobnost za uživanje, osjećaj krivice, potreba za kaznom, mržnja prema sebi, samoosuđivanje, sklonost samoubojstvu, plačljivost, razdražljivost, poremećaj u odnosu s drugim ljudima, neodlučnost, negativna slika o sebi, nesposobnost za rad, poremećaj sna, umor, nedostatak apetita, mršavljenje, hipohondrija i gubitak libida.

Minimalni rezultat je 0, a maksimalni 63. Prosječni rezultati pokazuju da ispitanici koji su postigli do 9 bodova nemaju depresiju, a ispitanici koji su postigli rezultat od 10 do 29 bodova imaju blagu, odnosno umjerenu depresiju. Teška depresivna epizoda dijagnosticira se kada je postignut rezultat veći od 29. BDI je uspješno korišten u velikom broju kliničkih ispitivanja stupnja depresije u općoj populaciji te u ispitivanjima depresije u hroničnih tjelesnih bolesnika.

Rezultati su rangirani na slijedeći način: 0-9 normalno raspoloženje,10-15 blago izraženo depresivno stanje, 16-19 blago do umjerena depresija, 20-29 umjereno do izražena depresija i 30-63 izražena depresivnost.

KRITERIJI ZA UKLJUČIVANJE

  • Pacijenti sa MS oba spola, starosti od 18 do 55 godina sa RR formom MS
  • Dijagnoza MS postavljena prema revidiranim Mc Donalds-ovim kriterijima
  • Odsustvo ranije dijagnosticiranog depresivnog poremećaja ili psihoze.

KRITERIJI ZA ISKLJUČIVANJE:

  • Raniji psihijatrijski poremećaji, refrakterna epilepsija, demencija
  • Odbijanje učešća u istraživanju
  • Nesigurna dijagnoza MS

Statistička analiza

Rezultati su prikazani tabelarno i grafički putem broja slučajeva, procenta, aritmetičke sredine i standardne devijacije. Komparacija između promatranih grupa je izvršena korištenjem hi-kvadrat testa uz Yatesovu korekciju za male uzorke te jednosmjerne analize varijanse (ANOVA) uz nivo značajnosti p<0,05 ili na nivou pouzdanosti od 95%. Analiza je provedena korištenjem statističkog programa za biomedicinska istraživanja MedCalc v 12.7 (Antwerp, Belgium).

Rezultati istrživanja

Grafikon 1. Spolna struktura ispitanika

Analiza spolne strukture ispitanika prema promatranim grupama pokazuje da su u sve tri grupe bile više zastupljene ispitanice ženskog spola kao i u ukupnom uzorku

Grafikon 2. Prikaz ispitanika prema nivou obrazovanja

Najveći broj ispitanika u sve tri promatrane grupe je imao završenu SSS uz nešto veći broj ispitanika u grupama enkorten i kontrolnoj sa OŠS te najvećim brojem ispitanika sa VSS u grupi ispitanika na terapiji enkoretenom .

Grafikon 3. Bračni status ispitanika

Ispitanici u svim grupama su u najvećem procentu udate/oženjeni dok u grupi na terapiji betaferonom nisu bili zastupljeni ispitanici koji su razvedeni ili udovci.

Grafikon 4. Komparativni prikaz starosnih skupina anketiranih pacijenata

Analiza prosječne dobi pokazuje da su u prosjeku bili najstariji ispitanici u grupi na terapiji enkortenom sa prosječnom dobi od 41,6±9,4 godina a najmlađi ispitanici kontrolne grupe sa prosjječnom dobi od 38,4±11,8 godina .

Isto tako možemo primjetiti da je najveći broj ispitanika u skupini na terapiji betaferonom u dobi od 31-40 gdoina (40%) dok u grupama ispitanika na terapiji betaferonom (40%) i u kontrolnoj grupi (43,3%) najveći broj ispitanika je u dobnoj skupini od 41-50 godina.

Grafikon 5. Prisustvo depresivnog poremećaja prema BDI skoru na osnovu rezultata anketnih upitnika svih ispitanika

Najveće prisustvo depresivnosti je bilo prisutno kod pacijenata tretiranih betaferonom, a najmanje kod ispitanika kontrolne grupe.

Grafikon 6. Prisustvo depresivnog poremećaja prema BDI skoru na osnovu rezultata anketnih upitnika svih ispitanika muškog spola

63,6% ispitanika muškog spola tretiranih enkortenom pokazuje normalno raspoloženje, 50% ispitanika kontrolen grupe te 44,4% ispitanika tretiranih betaferonom. 37,5% ispitanika je imalo izraženu depresiju u kontrolnoj skupini .

Grafikon 7. Prisustvo depresivnog poremećaja prema BDI skoru na osnovu rezultata anketnih upitnika svih ispitanika ženskog spola

63,6% ispitanika ženskog spola kontrolne skupine pokazuje normalno raspoloženje, 52,6% ispitanika tretiranih enkortenom, te samo 35% ispitanica tretiranih betaferonom.

Grafikon 8. Prisustvo suicidnih misli kod svih anketiranih ispitanika

Suicidalne misli iako bez statistički signifkatne razlike su zabilježene kod 6,7% ispitanika tretiranih betaferonom koji su izjavili da pomišlja o samoubistvu ali da to ne bi učinili, te 13,3% ispitanika kontrolne grupe koji su izjavili isto, kao i 3,3% ispitaniika kontrolne skupine (1 ispitanik) da bi se ubio kada bih imao priliku.

Graf 9. Prisustvo suicidnih misli kod svih anketiranih ispitanika muškog spola

Analiza suicidalnih misli ispitanka muškog spola ne pokazuje signifkantnu razliku između grupa ali je 20% ispitanika grupe tretirane betaferonom izjavilo da pomišljaju na samoubistvo ali da to ne bi uradili, te jedan ispitanik kontrolne da bi počinio samoubistvo kada bi za to imao priliku.

Grafikon 10. Prisustvo suicidnih misli kod svih anketiranih ispitanika ženskog spola

Kod 3 pacijentice u kontrolnoj skupini (13,6%) prisutno je bilo razmišljanje o samoubistvu, ali da to ne bi učinile .

Diskusija

Multipla skleroza je hronična neurološka bolest karakterizirana motornim, senzornim, cerebelarnim i kongnitivnim oštećenjima, koja se po pravilu javlja u ranijoj životnoj dobi.

Multipla skleroza je najučestaliji neurološki uzrok onesposobljenosti kod mladih i srednjovječnih odraslih osoba, prevashodno ženskog spola (oko 75%)(22).

Različite teorije o povezanosti između MS i depresije daju različita objašnjenja. Predpostavlja se da se depresija razvija kao reakcija na spoznaju o hroničnom, progresivnom, neliječivom oboljenju, čiji je budući razvoj nepredvidiv (23,24)

Iako poznata od davnina, depresija se često ubraja u bolesti modernog društva. Posljednjih desetljeća broj depresivnih bolesnika višestruko raste. Najčešće spominjani razlozi su moderan način života, otuđivanje, gubitak interesa za socijalne kontakte, ali i bolja dijagnostika te češće prepoznavanje bolesti (6, 8).

Velik broj hroničnih tjelesnih bolesnika boluje od još jedne ili više bolesti koje se javljaju u komorbiditetu. Najčešći psihijatrijski poremećaji koji se javljaju u komorbiditetu s kroničnim tjelesnim bolestima jesu depresija i anksioznost (6).

Brojna ispitivanja ukazuju na visoku prevalenciju depresije u kroničnih tjelesnih bolesnika dok značajno manji broj ispituje rezultate liječenja. Rezultati dosad provedenih studija ukazuju da učinkovitim i dovoljno dugim liječenjem depresije dolazi do poboljšanja kvalitete života, čime se postiže aktivniji pristup samih bolesnika u liječenju primarne bolesti.

Učestalost depresije u MS značajno varira od 10-60%. Oko 50% pacijenata je iskusilo kliničku depresiju (Sadovnick, 1996) a prema nekim autorima depresija pogađa i do 75% pacijenata tokom trajanja bolesti. (2). Ona je obično blaga i lahko se tretira, ali se može javiti i teška depresija.

Istraživanje je provedeno na Neurološkoj Klinici KCUS-a u Savjetovalištvu za Multiplu Sklerozu. U studiju je uključeno ukupno 90 pacijenata oboljelih od MS, od čega je 30 pacijenata bez imunomodulirajuće terapije, 30 ispitanika je bilo na terapiji sa Enkortnom® i 30 na terapiji sa Betaferonom® .

Od ukupno 30 pacijenata koji su bili na Enkortenu®, njih 11(36,67%) je bilo muškog spola a 19(63,33%) ženskog spola, dok je na Betaferonu® broj ispitanika muškog spola bilo 10(33,33%) a ženskog 20(66,66%). U kontrolnoj skupini broj ispitanika muškog spola bio je 8(26,7%) a ženskog 22(73,3%).

Možemo zaključiti da je u sve tri grupe bio veći broj ispitanika ženskog spola, a da nije bilo statistički značajne razlike između pojedinih skupina(p>0,05).

Prosječna starost svih ispitanika na Enkortenu® bila je 42,16 godine SD =8,3, od toga, prosječna starost muškaraca bila je 42 godine a žena 43godine. Kod Betaferona® imamo da je prosječna starost kod svih ispitanika bila 34,16 SD=12,73, od toga, prosječna starost muškaraca je bila 34,6 godine a žena 34,75 godine. U kontrolnoj skupini prosječna starost ispitanika je bila 38,4 , SD =11,8.

Analiza prosječne dobi pokazuje da su u prosjeku bili najstariji ispitanici u grupi na terapiji enkortenom sa prosječnom dobi od 41,6±9,4 godina a najmlađi ispitanici kontrolne grupe sa prosjječnom dobi od 38,4±11,8 godina bez statistički signifaknte razlike između grupa (p>0,05).

Isto tako možemo primjetiti da je najveći broj ispitanika u skupini na terapiji betaferonom u dobi od 31-40 gdoina (40%) dok u grupama ispitanika na terapiji betaferonom (40%) i u kontrolnoj grupi (43,3%) najveći broj ispitanika je u dobnoj skupini od 41-50 godina.

U studiji Sonya Kim-a i suradnika, objavljenoj 2012. Godine, od ukupno 694 pacijenata, koji su završili studiju, na interferonu je bilo 30,1 % muškaraca i 69,9 % žena. Prosječna starost u cijelom uzorku je bila 44.95 (SD=9.80) godina (25).

Najveći broj ispitanika u sve tri promatrane grupe je imao završenu SSS uz nešto veći broj ispitanika u grupama enkorten i kontrolnoj sa OŠS te najvećim brojem ispitanika sa VSS u grupi ispitanika na terapiji enkoretenom ali bez statistički signifikante razlika (p>0,05).

Ispitanici u svim grupama su u najvećem procentu udate/oženjeni dok u grupi na terapiji betaferonom nisu bili zastupljeni ispitanici koji su razvedeni ili udovci. Statistička analiza ukazuje da ne postoji signifkatna razlika između promatranih grupa (p>,05).

Prema rezultatima prvih studija iz 1993. godine, ubrzo nakon uvođenja u terapiju interferon beta-1b (IFNβ-1b) u liječenju multiple skleroze imunomodulirajućom terapijom, zapažena je pojava depresije, kao mogućeg neželjenog efekta liječenja (26).

U našem istraživanju prosječni BDI skor u skupini pacijenata kod ispitanika na Enkortenu®, bio je 11,3 dok je kod ispitanika na Betaferonu®, bio 10,83.

Identični rezultati u pogledu BDI skora kod pacijenata koji su bili na Betaferonu® su dobiveni u studiji objavljenoj u maju 2005. godine u Norveškoj, gdje je na 86 pacijenata s dijagnozom MS prosječni BDI bio 10,8 u odnosu na zdravu kontrolnu grupu gdje je iznosio 4.7, što nas vodi na zaključak da je depresija u neraskidivoj vezi sa multiplom sklerozom(21).

Prisustvo depresivnog poremećaja prema BDI skoru na osnovu rezultata anketnih upitnika svih ispitanika na Enkortenu® nam pokazuje da je 17 (56,66%) ispitanika bilo normalno raspoloženo a 13 (43,34%) je imalo neki stepen depresivnog poremećaja 7 (23,3%) sa blago izraženom depresijom, po 2 (6,66%) sa blago do umjerenom, umjereno do izraženom i izraženom depresijom). Iz ovog proizilazi da je 13,32% imalo tešku depresiju a 29,32% laku do umjerenu depresiju. Od toga je 7 (63,63%) ispitanika muškog spola bilo normalno raspoloženo a 4 (36,37%) je imalo neki oblik depresivnog poremećaja, dok kod ženskog spola njih 10 (52,63%) je bilo normalno raspoloženo a 47,37% je imalo neki oblik depresivnog poremećaja.

Kod Betaferona® na osnovu rezultata svih anketnih upitnika dolazimo do zaključka da je 11 (36,66%) ispitanika bilo normalno raspoloženo dok je 19 (63,34%) imalo neki oblik depresivnog poremećaja na osnovu BDI skora 13 (43,33%) sa blago izraženom depresijom, 5 (16,66%) ispitanika bilo sa blago do umjerenom depresijom, 1 (3,33%) sa umjereno do izraženom depresijom i 0 sa izraženom depresijom. Iz ovog slijedi da je svega 3,33% imalo tešku depresiju, dok je 59,99% imalo laku ili umjerenu depresiju. Kod ispitanika muškog spola smo imali da je 4 (40%) bilo normalno raspoloženo a 6 (60%) sa nekim oblikom depresivnog poremećaja, a kod ženskog spola imamo da je 7 (35%) normalno raspoloženih a 13 (65%) sa nekim depresivnim poremećajem.

U kontrolnoj skupini pacijenata, koji su bili bez ikakve imunomodulirajuće terapije, na osnovu rezultata anketnih upitnika svih ispitanika postignutih na BDI listi dobili smo slijedeće rezultate: 18 (60%) ispitanika bilo normalno raspoloženo a 40% je imalo neki stepen depresivnog poremećaja. Blago izraženu depresiju je imalo 5 ispitanika (16,7 %), 3 ispitanika (10%) je imalo blagu do umjerenu, a umjerenu do izraženu i izraženom depresiju je imalo 4 ispitanika (13,3%).

U kontrolnoj skupini polovina ispitanika muškog spola je bilo normalno raspoloženo, dok kod ženskog spola njih 14 (63,6%) je bilo normalno raspoloženo, a 37,4% je imalo neki oblik depresivnog poremećaja.

Analiza depresivnosti mjerena putem BDI skora pokazuje staitstički signifikante razlike (p<0,05) u smislu najvećeg prisustva depresivnosti kod pacijenata tretiranih Betaferonom, a najmanje kod ispitanika kontrolne grupe. Ovo se može interpretirati i na način da je 60% ispitanika kontrolne grupe pokazalo normalno raspoloženje, 56,7% ispitanika tretiranih Enkortenom, te samo 36,7% ispitanika tretiranih Betaferonom.

Uz statistički signifkatnu razliku (p<0,05) interesantno je primjetiti da 63,6% ispitanika muškog spola tretiranih Enkortenom pokazuje normalno raspoloženje, 50% ispitanika kontrolne grupe, te 44,4% ispitanika tretiranih Betaferonom.

Depresivni simptomi su udruženi sa fizičkim pogoršanjem za vrijeme liječenja interferonom, emocionalne poteškoće zabilježene u samom početku liječenja, kod pacijenata koji su bili liječeni i praćeni tokom 4 godine, bile su više reaktivne na prolazne stresore ( 27).

U nekoliko studija nije pronađena povezanost između depresije i liječenje sa interferonom kod multiple skleroze. Prema rezultatima ovih studija, faktori rizika za razvoj depresije su individualni i koreliraju sa nivoom depresije, prije svega ranije prisutna depresija u historiji bolesti ( prije uvođenja interferona u terapiju) ( 6, 28).

Ženski spol i mađa životna dob oboljelih imaju značajno veću mogućnosti da imaju komorbiditetno prisutnu epilepsiju (6, 29).

Također, veća onesposobljebost i prisustvo depresivnih simptoma na početku istraživanja bili su značajni prediktori za razvoj depresije nakon uvođenja interferona u terapiju (6, 30).

U koliko uporedimo sve do sada navedene parametre između Enkortena® i Betaferona® dolazimo do sljedećih zaključaka: U obje skupine ispitanika veći broj je bio ženskog spola, prosječna starost ispitanika je nešto manja kod Betaferona® (34,16 godina).

Na osnovu BDI skora imamo da je kod Betaferona® manji ukupni skor (10,83), međutim na osnovu BDI skale imamo da je na Betaferonu® više ispitanika patilo od nekog oblika depresivnog poremećaja odnosno 19 (63,34%) ispitanika za razliku od pacijenata na Enkortenu® gdje je bilo njih 13 (43,34%) sa nekim oblikom depresivnog poremećaja.

U studiji Brown-DeGagne i suradnika srednja vrijednost BDI skora je bila 13.05 (10.11) za pacijente koji su dobivali interferon , a 14.48 (10.55)je bi skor kod pacijenata koji nisu dobivali (31).

Međutim treba naglasiti važnu činjenicu, da je kod Betaferona® svega 3,33% ispitanika imalo tešku depresiju, za razliku od Enkortena® gdje je bilo 13,32%. Kod obje grupe ispitanika imamo da su žene imale značajno učestaliju depresiju u odnosu na muškarce sa MS (kod Enkortena® 47,37% u odnosu na 36,67% muškaraca dok kod Betaferona® imamo da je njih 65% u odnosu na muškarce 60% ).

Studija provedena oktobra 2005. godine u Italiji u dva italijanska ambulantna MS centra pokazala je da su faktori rizika za depresiju bili ženski spol, težina invaliditeta, ali ne i terapija sa Interferonom β ili duže trajanje bolesti, što je i kod nas potvrđeno, jer i kod Enkortena® i kod Betaferona® nalazimo da se depresija u većem postotku javila kod žena gdje možemo povući paralelu sa ovom studijom (6).

Što se tiče uzročne veze između terapije Betaferonom® i depresije postoje oprečna mišljenja. Mnoge studije isključuju vezu Betaferona® sa multiplom sklerozom. Tako studija objavljena aprila 2006. godine u Francuskoj (23) utvrdila je pregledom literature da je većina studija odbacila povezanost između Interferon–beta (IFN-beta) i depresije ili samoubojstva. Međutim, nekoliko pacijenata, posebno onih s poviješću depresije, može imati veći rizik za depresiju kada se tretira IFN-beta. Sveukupno, s obzirom na nesigurnost veza između IFN-beta i depresije i/ili samoubojstva, liječnici trebaju pažljivo pratiti stanje psihijatrijskih pacijenata, ali ne bi trebalo da se suzdržavaju od njih, uključujući IFN-beta u programe liječenja, čak i kada su u prošlosti i sadašnjosti depresije. Međutim, rezultati studija rađenih u Hrvatskoj pokazuju da se depresija može pojaviti kod uzimanja nekih lijekova, osobito interferona-beta. Kod studije objavljene u oktobru 2000. godine u Kanadi, koja je imala za cilj utvrditi povezanost imunomodulatornog tretmana sa depresijom u zaključku stoji: S obzirom na brojne metodološke zamke koje su prisutne u svim studijama do danas, prerano je zaključiti da je imunomodulatorni tretman povezan sa depresijom (24).

Što se tiče prisustva suicidnih misli, naše istraživanje je pokazalo da su one bile prisutne jedino kod ispitanika muškog spola na Betaferonu® , pa možemo potvrdit uzročnu vezu Betaferona® i suicidalnog rizika, što je utvrđeno kliničkom studijom u kojoj su promatrana u toku 3 godine 372 pacijenta, gdje je bilo jedno samoubojstvo i 4 pokušaja samoubojstva kod pacijenata liječenih Betaferonom® (25).

Suicidalne misli iako bez statistički signifkatne razlike su zabilježene kod 6,7% ispitanika tretiranih Betaferonom koji su izjavili da pomišlja o samoubistvu ali da to ne bi učinili, te 13,3% ispitanika kontrolne grupe koji su izjavili isto, kao i 3,3% ispitaniika kontrolne skupine (1 ispitanik) da bi se ubio kada bih imao priliku.

Analiza suicidalnih misli ispitanka muškog spola ne pokazuje signifkantnu razliku između grupa, ali je 20% ispitanika grupe tretirane Betaferonom izjavilo da pomišljaju na samoubistvo, ali da to ne bi uradili, te jedan ispitanik iz kontrolne skupine da bi počinio samoubistvo kada bi za to imao priliku. U slučaju ispitanica ženskog spola samo je u kontrolnoj skupini zabilježeno 3 odgovora (13,6%) da pomišljaju o samoubistvu, ali da to ne bi učinile . Nije bilo statistički signifikantne razlike između grupa (p>0,05).

Posmatrajući sveukupno, možemo doći do zaključka da su u našoj studiji pacijenti koji su liječeni Betaferon® -om imali učestalije depresivne simptome u odnosu na pacijente liječene Enkorten® -om. Suicidalni rizik je također registriran samo kod pacijenata na terapiji Betaferon® -om.

Zaključci

  • Na osnovu našeg istraživanja, utvrdili smo da su žene značajno češće oboljevale od multiple skleroze (2:1) u odnosu na muškarce, ispitanici dominatno srednje životne dobi, sa završenom srednjom stručnom spremom (1/2 ispitanika) i u bračnoj zajednici.
  • U našem uzorku depresija značajno prisutnija kod pacijenata sa multiplom sklerozom koji su bili na terapiji Betaferonom® ( 63,34%), u odnosu na kontrolnu skupinu i pacijente koji su tretirani sa Enkortenom® ( 43,34 %). Blagu do umjerenu depresiju je imalo 60% pacijenata koji su bili tretirani Betaferom® u poređenju sa 30% kod tretiranih sa Enkortenom®. Jako izraženu depresiju je imalo 10% ispitanika muškog spola u kontrolnoj skupini i 6,7% liječenih Enkortenom, dominantno ženskog spola.
  • Suicidalne misli su bile prisutne kod dva ispitanika muškog spola liječenih Betaferon® -om i kod četiri u kontrolnoj skupini, a nisu uočene niti kod jednog pacijenta koji je tretiran Enkortenom®. Jedan pacijent u kontrolnoj skupini je imao ozbiljne suicidalne nakane.
  • Pravovremneo otkrivanje i liječenje depresije komorbiditetno prisutne sa multiplom sklerozom značajno doprinosi ne samo boljem liječenju, nego i cjelokupnoj kvaliteti života oboljelih. Suicidalni rizik je značajno češći kod pacijenata sa MS koji su na imunomodulatornoj terapiji, te je skriniranje depresije, edukacija pacijenata i članova obitelji, kao i provođenje objektivnih testova u domenu rada diplomirane medicinske sestre koja radi u Savjetovalištu za demijelinizirajuća oboljenja.

Literatura

  1. Kantaradžić Dž. i sar. Klinička neurologija,I.P.“Svjetlost“d.d. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Sarajevo, 2001:359-375
  2. Kurtović-Alajbegović A. Epidemiologija MS. U: Kurtović-Alajbegović A. i suradnici. Multipla skleroza. Sarajevo:Magistrat, 2005: 25-48
  3. http://sr.wikipedia.org/wiki/multipla_skleroza
  4. http://www:psihonet.com/bolesti/multipla_skleroza/klinicka_slika
  5. Podobnik Šarkanji S, Martinić Popović I, Šerić V, Bosnar Puretić M, Demarin V. Kronični umor i depresija u bolesnika sa multiplom sklerozom. Acta Medica Saliniana, 2002;31(I):126-127
  6. Galeazzi GM, Ferrari G, Giaroli A, Mackinnon E, Motti L, Rigatelli M. Psychiatric disorders and depression in multiple sclerosis outpatients: impact of disability and interferon beta therapy. Neurol Sci. 2005;26:255–262
  7. Alajbegovć A, Suljić E, Đelilović J. Presjek kroz terapiju multiple skleroze na kliničkom materijalu Neurološke klinike KCU Sarajevo 1985.-2001. Akta Medica Saliniana,2002;31(1):75-76
  8. European Study Group on Interferon®-1b in Secondary Progressive MS.1998. Placebo controlled multicentre Rabdomised trial of interferon®-1b in treatnet of secondary progressive multiple scklerosis. Lancet 352,1491-1497
  9. Freedman MS, Patry DG, Grand Maison F, Myless ML, Paty DW, Selchen DH.2004. Treatment Optimization in Multiple Sclerossis. Can J. Neurol Sci 31,157-168
  10. http://www.bayerhealthcare.rs/image/stories/proizvodi/BETAFERON/betaferon
  11. www.farmacija.co.ba/bos/enkorten.htm
  12. Mulabegovic N, Rakanovic-Todic M. Pharmacodynamic properties of a combination of met-enkaphalin and alpha 1-13 adrenocorticotropic hormone.Med Arc.2008; 62 (1): 41-4
  13. May M, Sartorius N. Depressive Disorders. Chichester: John Wiley & Sons, 1999.
  14. Hotujac LJ, Filipcic I. Grubišin J. Marcinko D. Živjeti s depresijom. PLIVA, 2003
  15. Jakovljević M. Depresivni poremećaji: od ranog prepoznavanja do uspješnog liječenja, Pro Mente d.o.o .Zagreb, 2004;29-48
  16. Sadovnick AD, Remick RA, Allen J at al.1996. Depression and multiple sclerossis. Neurology. 46,628-638
  17. Feinstein A.1997. Multiple sclerosis, depression, and suicide. Br Med J;315:691-692
  18. http://www.plivamed.net/?section=home&cat=w8slov=18id=18120
  19. Walther EU, Hohlfeld R.1999. Multiplr sclerossis: side effects of interferon® therapy and their menagement. Neurology,53:1622-1627
  20. Beck AT, Ward C. Mendelson M. Beck Depression Inventory (BDI). Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-571
  21. Lode, K.Bru, E.Klevan, G. Myhr, K. M. Nyland, H. Larsen, J. P. Depresive symptoms and copying in newly diagnosed patients with multiple sclerosis;May 2009,Vol 15 Issue 5,p 638-643,6p,3 charts
  22. World Health Organization The Global Burden of Disease: 2004 Update. Geneva, 2008. Available at: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf. Accessed February 4, 2011
  23. Goeb JL, Even C, Nicolas G, Gohier B, Dubas F, Garré JB. Psychiatric side effects of interferon-beta in multiple sclerosis. Eur Psychiatry. 2006;21:186–193
  24. Wallin MT, Wilken JA, Turner AP, Williams RM, Kane R. Depression and multiple sclerosis: review of a lethal combination. J Rehabil Res Dev. 2006;43:45–62
  25. Kim S,  Foley FW, Picone MA, Halper J, Zemon V. Depression Levels and Interferon Treatment in People with Multiple Sclerosis. Int J MS Care. 2012 Spring; 14(1): 10–16.
  26. IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Interferon beta-lb is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis: clinical results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology. 1993;43:655–661
  27. Feinstein A, O’Connor P, Feinstein K. Multiple sclerosis, interferon beta-1b and depression: a prospective investigation. J Neurol. 2002;249:815–82
  28. Mohr DC, Likosky W, Dwyer P, Van Der Wende J, Boudewyn AC, Goodkin DE. Course of depression during the initiation of interferon beta-1a treatment for multiple sclerosis. Arch Neurol. 1999;56:1263–1265
  29. Patten SB, Williams JV, Metz LM. Anti-depressant use in association with interferon and glatiramer acetate treatment in multiple sclerosis. Mult Scler. 2008;14:406–411
  30. Porcel J, Río J, Sánchez-Betancourt A, et al. Long-term emotional state of multiple sclerosis patients treated with interferon beta. Mult Scler. 2006;12:802–807
  31. Brown-DeGagne AM, McGlone J, Santor DA. Somatic complaints disproportionately contribute to Beck Depression Inventory estimates of depression severity in individuals with multiple chemical sensitivity. J Occup Environ Med. 1998;40:862–869
  32. Goeb JL, Even C, Nicolas, Gohier B, Dubas F, Garre JB. Psychiatric side effects of interferon-beta in multiple sclerosis.Eur Psychiatry. 2006 Apr;21(3):186-93.Epub 2005 Dec 28
  33. Feinstein A. Multiple sclerosis, disease modifying treatments and depression: a critical methodological Review. Mult. Scler. 2000 Oct;6(5):343-8
  34. htpp://home.intekom.com