Sažetak
Proces fizikalne terapije u jedinici intenzivnog liječenja ima višestruki značaj, jer se procesom aktivnih i pasivnih vježbi preveniraju brojne komplikacije kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji.
Od posebnog zanačaja je prevencija respiratornih komplikacija kao što su VAP, upala pluća, plućna kondenzacija i sl.
Fizioterapeuti u rehabilitaciji pacijenata na mehaničkoj ventilaciji koristi se: relaksacijom, drenažnim položajem, respiratornim vježbama, vježbama mobilizacije prsnog koša. Najčešće primijenjivana metoda respiratorne terapije je pozicioniranje i posturalna drenaža.
Intervencija pozicioniranja obezbjeđuje:
pasivno dreniranje sekreta disajnih puteva (pod uticajem gravitacije),
poboljšanje krvotoka u gornjim partijama tijela uključujući bolju prokrvljenost CNS-a,
obezbjeđuje bolji protok krvi u plućima, osobito u njihovim gornjim segmentima.
Od ostalih manuelnih tehnika i zahvata u fizikalnoj terapiji respiratornog sistema provodi se vježba potpomaganja disanja i iskašljavanja, a vrši se vanjskim pritiskom na grudni koš, perkusijom – intermitentnim udarcima šaka na grudni koš, vibracijom – intermitentnim pritiscima šaka na zid grudnog koša koji proizvodi vibracije grudnog koša i pluća ispod njega tokom akta ekspirijuma.
U radu će biti prikazane tehnike respiratorne terapije kod bolesnika sa H1N1 influenzom i komplikacijama ARDS, te kratki prikazi slučaja uspješnosti respiratorne terapije kod vitalno ugroženih pacijenata.
Ključne riječi: fizikalni tretman, respiratorna terapija, metode, tehnike, slučajevi
Summary
The process of physical therapy in the intensive care unit has multiple significance, because the process of active and passive exercise prevents many complications in patients on mechanical ventilation.
Of particular significance is the prevention of respiratory complications such as VAP, pneumonia, pulmonary condensation, etc.
Physical therapists in the rehabilitation of patients on mechanical ventilation are using: relaxation, drainage position, respiratory exercises, mobilization exercises of the chest.
Most commonly used method for respiratory therapy is the positioning and postural drainage.
Intervention of positioning provides:
Passive drainage of respiratory secretions (under the influence of gravity).
Improve blood circulation in the upper body, including better blood circulation in the CNS.
Providing a better blood flow to the lungs, especially in their upper segments.
Among other techniques, and procedures of manual physical therapy of the respiratory system is implemented exercises facilitating breathing and expectoration, and are achieved by external pressure on the chest, percussion – intermittent beats by hands to the chest, vibration-intermittent pressure on the chest wall produced by vibration of the chest wall and the lung below it during the act of expiration.
The article will show techniques of respiratory therapy in patients with H1N1 influenza and complications of ARDS, and a brief case report of success in respiratory therapy in case of vitally endangered patient.
Key words: physical therapy, respiratory therapy, methods, techniques, cases
Uvod
Proces fizikalne terapije u jedinici intenzivnog liječenja ima višestruki značaj, jer se procesom aktivnih i pasivnih vježbi preveniraju brojne komplikacije kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji.
Od posebnog značaja je prevencija respiratornih komplikacija kao što su VAP, upala pluća, plućna kondenzacija i sl.
Dean (1996.) je nakon brojnih istraživanja zaključio da vježbe, mobilizacija i pozicioniranje tijela spadaju među prve intervencije kod pacijenata sa kardiopulmonalnom insuficijencijom.
Tek od tada intervencije fizioteraputa kao što su vježbe, mobilizacija i pozicioniranje tijela, te posturalna drenaža, vježbe disanja, potpomaganje iskašljavanja, vibracija, perkusija postaju dio uobičajenog tretmana pacijenata u jedinicama intenzivnog tretmana
Uzroci respiratornih komplikacija kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji:
Dugotrajna intubacija.
Prisustvo stranog tijela u disajnim putevima.
Nepravilan položaj bolesnika u krevetu.
Stalna manipulacija oko bolesnika (aspiracija traheobronhalnog stabla).
Izloženost infekciji.
Poboljšanje plućne ventilacije postižemo:
Pozicioniranje i posturalna drenaža
Najvažnija je od navedenih intervencija pozicioniranja.
Obezbjeđuje:
pasivno dreniranje sekreta disajnih puteva (pod uticajem gravitacije),
poboljšanje krvotoka u gornjim partijama tijela uključujući bolju prokrvljenost CNS-a,
obezbjeđuje bolji protok krvi u plućima, osobito u njihovim gornjim segmentima.(2,5)
Zahvati i manuelne tehnike potpomaganja disanja i iskašljavanja
Vanjskim pritiskom na grudni koš obavlja se potpomaganje disanja i iskašljavanja, i to:
perkusijom – intermitentnim udarcima šaka na grudni koš,
vibracijom – intermitentnim pritiscima šaka na zid grudnog koša koji proizvodi vibracije grudnog koša i pluća ispod njega tokom akta ekspirijuma (izdisanja),
podsticanjem disajnih pokreta i iskašljavanja.
Perkusija je u praksu uveo dr. Lintona 1934. godine od kada i nalazi široku primjenu. Aplicira se direktno na zid grudnog koša iznad aficiranih dijelova pluća, i ima za cilj da dislocira sekret iz disajnih puteva, bez uzroukovanja bola. Ona evidentno povećava volumen izbačenog sekreta kod pacijenata. Mackenzie i sar. su izvijestili o povećanoj količini sekreta iz traheobronhalnog stabla kod intubiranih pacijenata na mehaničkoj ventilaciji kod kojih je primijenjena perkusija i vibracija.
Vibracione tehnike mobilizacije zida grudnog koša najčešće se izvode udružene sa vježbama disanja. Primijenjuju se tokom ekspirija – izdisanja i poboljšavaju mukocilijarni transportni sistem ka proksimalnim dijelovima disajnog trakta.
Podsticanje disajnih pokreta i iskašljavanja.
Nesposobnost respiratornih mišića da obave akt udisanja i izdisanja ima različitu etiologiju: centralno uzrokovana kod povrede i oboljenja CNS. Uzrok može biti na perifernom NS – oboljenja perifernih nerava, te od samih mišića.(1,5)
Nesposobnost adekvatnog disanja dovodi do poremećaja gasova u krvi – nakupljanje ugljen dioksida, te posljedične promjene acidobaznog statusa (pH).
Podsticanje disajnih pokreta i iskašljavanja.
Neophodno je što ranije obezbijediti kvalitetno disanje. Kod pacijenata koji to ne mogu sami izvesti koristi se uređaji i manuelne tehnike.(4,7)
Od uređaja postoje aparati za neinvazivnu asistiranu respiraciju, te za invazivnu (kontroliranu ili asistiranu) ventilaciju.
Aparati i manuelne tehnike pomažu mišićima angažovanim u aktu udisanja i mišićima angažovanim u aktu izdisanja da svoju funkciju adekvatno obave obezbijedivši neophodan plućni kapacitet.
Ciljevi:
Obezbijediti širenje pluća i mobilnost grudnog koša.
Obezbijediti normalnu alveolarnu ventilaciju po potrebi asistirajući inspiraatorne mišiće.
Obezbjeđivanje funkcionalnog iskašljavanja potpomaganjem ekspiratornih mišića.
Koja je uloga ekspiratorne muskulature?
Ekspiratorni i inspiratorni mišići su neophodni za efikasno iskašljavanje. Ovi posljednji su uglavnom abdominalni i interkostalni mišići.
Pročišćavanje sekrecije i sluzi iz dišnih puteva može biti trajni problem kod pacijenata na asistiranoj ventilaciji.
Bronhijalna hipersekrecija usložnjava problem a javlja se kod aspiracije hrane, pljuvačke, pri samoj općoj anesteziji, te infekcija respiratornog trakta, što je sve prisutno kod pacijenata na intenzivoj terapiji
Manuelno asisitirano iskašljavanje
Manuelno tehnike koje izvodi fizioterapeut uključuju raličite pozicije i položaje šaka i ruku tokom ciklusa disanja. Potisak epigastrija jednom rukom dok druga ruka vrši kontrapritisak duž grudnog koša, vrši se radi izbjegavanja paroksizmalnog širenja grudnog koša. Ovom tehnikom se postiže povećanje protoka zraka kod iskašljavanja za 20%.(1,3,5,6)
U prisustvu izražene skolioze, manuelno asistirano iskašljavanje je neefikasno, s obzorim na kombinaciju smanjenog kapaciteta pluća i nemogućnosti efikasnih pokreta dijafragme, s obzirom na ozbiljni deformitet rebarnog oklopa i dijafragme.(6,7)
Pritisak na abdomen treba izbjegavati 1-1,5 h nakon jela.
Diskusija
Ranija istraživanja dokazuju da je fizikalna terapija u jedinicama intenzivne njege i terapije vrlo korisna, posebno ako se preuzmu rane interevencije.
U jedinici intenzivne internističke terapije koja se znatno razlikuje od drugih intenzivnih jedinica kao npr. kod hirurških procesa rehabilitacije bolesnika, je posebno
Slika1. Pacijent na mehaničkoj ventilaciji u sjedećem položaju
Slika 2. Drenažni položaj po Mecanjiju
Slika 3. Prikaz ekstubiranog pacijenta u drenažnom položaju od važnosti za dušnik
važan zbog same patologije bolesnika.
Dosadašnja iskustva u radu sa pacijentima na mehaničkoj ventilaciji, provođenju vježbi potpomognutog disanja, pasivnih vježbi u krevetu i spečavanju kontraktura vrlo su pozitivna.
Timski rad sa medicinskim sestrama je jako bitan, zbog aktivne saradnje u smislu prevencije kontraktura, pravilnog položaja bolesnika u krevetu, prevenciji dekubitusa i drugih oštećenja koja mogu nastati za vrijeme dugotrajnog ležanja u krevetu.
Zaključci
Aktivne vježbe u krevetu, manuelno asistirano iskašljavanje i druge respiratorne vježbe, zasigurno preveniraju nastanak respiratornih komplikacija.
Prevencija VAP prevenstveno se zasniva na pravilnom položaju bolesnika u krevetu.
Nakon ekstubacije bolesnika rad fizioterapeuta ima višestruki značaj u izvođenju tehnika potpomognutog iskašljavanja i koordiniranja pravilnih vježbi disanja.
Literatura
Dean E. Optimizing treatment prescription: relating treatment to the underlying pathophysiology. In: Frownfelter D, Dean E, eds. Principles and Practice of Cardiopulmonary Physical Therapy. 3rded. StLouis: Mosby-YearBook Inc, 1996: pp 251-263.
Thacker EW. Postural Drainage and Respiratory Control. London: Lloyd-Luke Ltd, 1965.
Reed JH, Wood EH. Effect of body position on vertical distribution of pulmonary blood flow. J Appl Physiol 1970; 28(3):303-311.
Gaskell DV. Physiotherapy for Medical and Surgical Thoracic Conditions. London: Brompton Hospital, 1960.
Bateman JRM, Newman SP, Daunt KM, et al. Regional lung clearance of excessive bronchial secretions during chest physiotherapy in patients with stable chronic airways obstruction. Lancet 1979: 294-297.
Mackenzie CF, Ciesla N, Imle C, et al. Chest Physiotherapy in the Intensive Care Unit. Baltimore: Williams and Wilkins, 1981.
Kapetanović N, i Pecar Dž. Vodič u rehabilitaciju. Svjetlost 2005.g., Sarajevo
Jevtić M. Fizikalna medicina i rehabilitacija. Medicinski fakultet Kragujevac, 1999.g.