Kakovost zdravstvene nege pri pacientu s pljučnico na mehanični ventilaciji

Sažetak

Jedan od razloga za prijem pacijenata na Odjel za intenzivnu terapiju i njegu (OITN), je otežano disanje pacijenata. Pacijenti, koji nisu u stanju samostalno održavati primjernu oksigenaciju i ventilaciju, priključeni su na respirator, koji jim nudi mehaničku ventilaciju. Za pacienta je prijam u OITN stresan događaj, jer se nalazi u nepoznatoj okolini. Pacijenat može biti pod uticajem sedativa, suprotno svoj strah, boli i želje pokaže kao nemir i nesuradnju u izvođenju životnih aktivnosti.
Pacijenat u OITN je zbog svog stanja i intenzivnog zdravljenja ispostaviti brzim promjenama životnih funkcija, koje mora medicinska sestra znati posmatrati i prepoznati. Imati mora mnogo iskustva i sposobnosti odlučivanja, da u kritičnom trenutku brzo i pravilno postupi. Respiratorno ugroženi pacijenti u OITN trebaju cjelostno, neprekidno i intenzivno posmatranje. Medicinska sestra posmatra rad aparatura za nadziranje i uzdržavanje životnih funkcija. Prostori u OITN moraju biti, radi zahtjevnog zdravljenja, tehnički dobro opremiti, monitori, respiratori i drugo, ali sve te aparature ne mogu zamjeniti stalnog prisustva i posmatranje medicinske sestre, koja pruža stalno nadziranje pacijenata.

Ključne riječi: mehanicka ventilacija, kazalniki kakovosti

Summary

The respiratory failure is one of the reasons for admission the patient to the Intensive Care Unit (below ICU). Patient who is not able independently maintain adequate oxygenation and ventilation is connected to a respirator that provides mechanical ventilation. Admission to the ICU is for patient a stressful event, because it is an unknown environment. If the patient is not under the influence of sedatives, may become restless and does not participate in the provision of vital activity.
The patient with respiratory failure needs continuous observation, which is possible only in ICU. The nurse controls apparatus operation, monitors and maintains vital signs. Patient on ICU is because of his health status and intensive treatment exposed to rapid changes in vital signs, which the nurse must be able to observe and identified them.
The complexity of treatment needs well equipped rooms with monitors, respirators etc., but the apparatus do not reduce the need of nurse for continued presence and observation of the patient in ICU.

Keywords: mechanical ventilation, quality indicators

Uvod

Zbog brzih promjena životnih funkcija, kojim su pacijenti ispostaviti, je nadziranje medicinske sestre nužan i osnovan zadatak. Posebnu pažnju je potrebno skrenuti promatranju pacijenta samog i njegovim psihološkim i fizičnim potrebama, koje radi umetnutog endotrahealnog tubusa nije sposoban izraziti.

Za nadziranje pacijenta na OITN mora medicinska sestra poznavati:

medicinsku dijagnozu, njegovalne probleme, trenutno zdravstveno stanje pacijenta, specifične terapevtske zahvate, razloge za provedbu posebnih pretraga ili terapevtskog postupka
funkcioniranje aparatura i sprava
lijekove
savladati postupke oživljavanja
vršiti nadziranje pacijenta

Pacijenat je intubiran, kad mu je potrebna mehanička ventilacija i pomoč u uklanjanju sekrecije iz dišnih puteva.
Intubaciju pacijenta vrši doktor, dok medicinska sestra u tom postupku učestvuje.
Savršena priprema i funkcioniranje respiratora sprečava komflikte nakon intubacije, kad je potrebno pacijenta priključiti na ventilator. Pacijentu pred intubacijom apliciramo anestetik i relaksans sa kratkotrajnim efektom.
Jedan od zadataka medicinske sestre, koja radi sa intubiranim pacijentom, je razgovor i objašnjavanje pacijentu, kako bi ga na taj način smirila. Ako je pacijenat i dalje nemiran, potrebno je ustanoviti moguću nesinhronizaciju pacijenta sa ventilatorom, bol ili preostalu potrebu pacijenta. Doktor se odluči za sediranje pacijenta, u slučaju, da je pacijenat, unatoč odpremljenim uzrocima, i dalje nemiran. Sediranje pacijenta tokom mehaničke ventilacije je potrebno, jer smanjuje osjećaj straha, pruža odmor i mogućnost sinhronizacije sa ventilatorom, izaziva amnezije i smanjuje negativne efekte stresa. Nema dokaza, da ima intermitentna aplikacija sedativa prednost pred kontinuiranom infuzijom. Dnevni prekid sedacije smanji broj dana, koje pacijenat provede na mehaničkoj ventilaciji, sa 3.5 na 2.4 dana ( Borovšak, 2005. str. 71).
Kada je riječ o bezbijednosti pacijenta, bio pod uticajem sedativa ili ne, nepredviđenom ekstubacijom, padom ili samoozlijedom pacijenata ima medicinska sestra sigurno jako važnu ulogu u vršenju nadziranja pacijenta.

Indikatori kvalitete

Pacijenat zdravstvenu njegu ocjenjuje na više načina:

iskustveno: pacijenat ZN doživljava sudeći po svojim iskustvima sa zdravstvenim sistemom (zadovoljstvo)
kognitivno: informacije prije zahvata
funkcijsko: rehabilitacija
etično: poštovanje vrednosti i avtonomije
socialno: kontakt sa porodicom
medicinsko: uspjeh zdravstvene njege i lječenja
ekonomsko: spriječene komplikacije smanje boravak u bolnici (Rešetič, 2009, str. 21, povzeto po: Bohinc, 2006).

Pacijentu, koji je intubiran,pružamo pored osnovnih životnih funkcija i sledeće postupke zdravstvene njege, neki od njih su prikazani kao indikatori kvalitete u radu sa pacijentom na mehaničkj ventilaciji:

nadziranje nad mehaničkoj ventilaciji
kontrola naduvanosti CUFF-a
nadziranje položaja endotrahealnog tubusa
održavanje prolaznosti dišnih puteva (aspiriranje preko endotrahealnog tubusa)
pružanje bezbijednosti pacijenata (neplanirane ekstubacije, sprečavanje padova, sprečavanje ulkusa nosne i ustne sluznice).
pokretanje i pružanje sprećavanja ulkusa radi pritiska
sprečavanje infekcije dišnih puteva

Neplanirana ekstubacija pacijenta

Jedan od važnijih indikatora kvalitete pacijenata na mehaničkoj ventilaciji je sigurno neplanirana ekstubacija pacijenta. Neplanirane ekstubacije mogu privesti do respiratornih i kardiovaskularnih posljedica,a te u kardiopulmonarni zastoj i smrt. (Katherine, M. Kerry, A. Gavin, D.2004, str. 66, povzeto po: Mort, 1998, Atkins et al, 1997).
De Lassence, 2002, navodi plan izvođenja indikatora kvalitete, gdje se je za 50 % smanjio broj neplaniranih ekstubacija. Plan obuhvata skidanje pacijenata sa ventilatora u pravo vrijeme i planiranu ekstubaciju, čim je to moguće.
Neplanirane ekstubacije se mogu smanjiti sa dubokom sedacijom (Katherine, M. Kerry, A Gavin, D. 2004, str. 66. Povzeto po: Sessler, 1997).
Ako sedacija i analgezija nisu primjerne, mogu uzrokovati rizik za neplaniranu ekstubaciju (Katherine, M. Kerry, A Gavin, D. 2004, str. 66. Povzeto po : Balom. 2001, Boulin.1998)

Identificirani razlozi za neplaniranu ekstubaciju zavise od:

prisutnosti medicinske sestre pokraj pacijentove postelje
broja medicinskih sestara, koje se brinu o pacijentu na mehaničkoj ventilaciji
vremena intubacije: koliko je dana proteklo od intubacije do dana događaja
stanje svjesnosti pacijenta
fizičnog ograničenja pacijenta
stanja, ako je pacijenat pod uticajem ljekova
nadziranja pacijenta (Katherine, M. Kerry, A Gavin, D. 2004, str.66. Povzeto po: Chevron et al., Tominaga et al. 1995, Maguire et al.,1994).
ekstubacije, do kojih dođe među izvođenjem zahvata zdravstvene njege (Katherine, M. Kerry, A Gavin, D. 2004, str.66. Povzeto po: Vassal et al., 1993)
slabe fiksacije tubusa (Katherine, M. Kerry, A Gavin, D. 2004, str.66. Povzeto po: Grap et al.,1995).
iskustva zdravstvenih radnika.
Plućnice povezane sa mehaničkom ventilacijom

( Ventilatory – Associated Pneumonia – VAP) možemo spriječiti sa aktivnostima zdravstvene njege i njegom trahealnog tubusa. Potrebno je nadzirati naduvanost CUFF-a, izvoditi subglotičnu aspiraciju i aspiraciju kroz endotrahealni tubus. Pacijenti na mehaničkoj ventilaciji moraju biti u polusjedećem položaju 30- 40 stepeni uglavnom kod enteralnog hranjenja s čime smanjimo mogućnosti aspiracije. Dokazano je, da je manje nastalih plućnica kod pacijenata, koji primaju parenteralnu hranu na Intenzivnom odjelu. Bitno je, odgovarajuće i često izvođenje ustne toalete i poštivanje osnovnih higienskih mjera. Bitno je, da pacijenat nije kontinuirano sediran. Pacijenta počnemo odvikavati od ventilatora odma, čim je to moguće.
Pojavljivanje plućnice nastale na OITN zavisi od pružanja odgovarajuče zdravstvene njege pacijenta, trajanja mehaničke ventilacije i predpisivanja odgovarajučega antibiotika. Dokazano je, da je oko 5.dana trajanja mehaničke ventilacije najveća mogućnost obolenja za bolničkom plućnicom. Nakon 15 dana mehaničke ventilacije opasnost se ustavi i počne padati, pa je tako nizak rizik pojavljivanja bolničke pljučnice kod pacijenata na kroničnoj mehaničkoj ventilaciji.

Zaključak

Medicinska sestra mora biti svjestna značenja pružanja bezbjednosti pacijenta i predpostaviti moguće komplikacije,i u svemu tome djelovati preventivno, kako bi spriječila komplikacije u najvećoj mogućoj mjeri.
Pacijenti tokom mehaničke ventilacije nisu u mogućnosti komunicirati na način, na kojega su navikli u normalnim okolnostima. U ustima imaju cijevku – tubus, ne poznaju ljudi oko sebe, probude se u nepoznatom prostoru, brine se za svoje zdravlje. Svoju nelagodnost pokažu nemirom. Medicinska sestra mora pacijentu pružiti sve životne aktivnosti, koje sam radi bolesti i mehaničke ventilacije ne može.
Dimenzija kvalitete mora,da odgovara za tri velike interesne grupe: korisniku, struki i menadžmentu. Sva područja su jednakovrijedna za postizanje kvaliteta i zajedničkih ciljeva (Rešetič,2009,str.21,povzeto po : Bohinc, 2006).
Na kvalitet utiče više faktora: čovjek, koji utiče neposredno ili posredno preko tehnologije informacija, okolnosti, material i sredstva za izvođenje ZN i zdravljenja.
Uloga čovjeka je odgovornost za kvalitet; jedini, koji radi sa razumom (Rešetič,2009,str.20, povzeto po: Bohinc, 2006).

Literatura

Alameda Country Medical Center, Highland General Hospital. ICU-aquared pneumonia. Dosegljivo na http://www.surgery.ucsf.edu/eastbaytrauma/Protocols/ICU%20protocol%20pages/vent-pneumonia.htm
Borovšek Z. Sedacija bolnika med mehansko ventilacijo, Šola intenzivne medicine. Zbornik predavanj, Slovensko združenje za intenzivno medicino. Ljubljana 2005, 69-71.
Katherine M. Birkett, Kerry A.Southerland, Gavin D.Leslie. Reporting unplanned extubation. Intensive and Critical Care Nursing 2005; 21: 65-75.
Lipovšek B. Lik medicinske sestre. Zbornik predavanj, Zagotavljanje kontinuitete zdravstvene nege, Terme Čatež 2004, 187-190.

Odgovori