Uvod
Kroz sva minula razdoblja do danas medicina je uvelike napredovala. Lječnici su oduvijek nastojali da nove mogućnosti dijagnostike i skrbi za pacijente ne budu proturječne s opće prihvaćenim etičkim načelima.U današnje doba u medicinskim odlukama sudjeluju i teolozi, filozofi, pravnici, socijalni radnici i drugi. Razlog tome je što je tradicionalna medicinska etika koja se temelji na na Hipokratovoj zakletvi postala nedostatna da rješava nove probleme i pitanja koja su nastala razvojem tehnike i znanosti uopće. Uvidjelo se da stvaranje pravila u odnsu između liječnika i pacijenta ne može biti isključivo u nadležnosti medicine. Svaka medicinska odluka sadrži u sebi medicinsku i moralnu komponentu.Prva je vezana za primjenu medicinskih znanosti,a druga zahtijeva da primjenjeno medicinsko dostignuće ili postupak budu moralno opravdani.Postoje razni modeli za tzv. Bioetičku edukaciju,a posebno se obraća pozornost na prava pacijenata,na pravo izbora, pravo porodice da sudjeluje u etičkom odlučivanja pacijenta, prava fetusa, itd. Kao što je pristup etičkim pitanjima u medicini postao interdisciplinaran, tako i odluka o liječenju pacijenta nije više prepuštena doktorima, već je u to uključen i sam pacijent, jer pacijent ima danas pravo odlučivanja o sebi isvom zdravlju, o prihvaćanju ili neprihvaćanju medicinskog postupka.To isto pravo imaju i pacijenti tj. bolesnici koji su uključeni u biomedicinska istraživanja.
Prikaz osnovnih konvencija o pravima pacijenata
U Evropi se 70-tih godina dvadesetog stoljeća javlja pokret koji se zalaže za potpuniju razradu prava pacijenata. U takvim uslovima nastaju deklaracije o pravima pacijenta.
Deklaracija predstavlja doprinos priznavanju pacijentovih prava. Njena razrada treba da dovede do toga da ljudi postanu svjesni svojih odgovornosti kada traže i primaju zdravstvenu zaštitu, te da odnos pacijent-ljekar bude obilježen uzajamnim poštovanjem i podrškom.
Sva ljudska bića rađaju se slobodna i jednaka u dostojanstvu i pravima. Ona su obdarena razumom i sviješću pa jedna prema drugima trebaju postupati u duhu bratstva. Svako ima pravo na život, slobodu i osobnu sigurnost.
Ovaj dokument kao i drugi međunarodni dokumenti u kojima između ostalog stoji:
Svako ima pravo na život, slobodu i osobnu sigurnost.
Svako ima pravo na životni standard koji odgovara zdravlju i dobrobiti njega samoga i njegove porodice , uključujući prehranu, odjeću, stanovanje, zdravstvenu njegu i potrebne socijalne usluge, kao i pravo na zaštitu u slučaju nezaposlenosti, bolesti, nesposobnosti, udovištva, starosti ili nekog drugog životnog nedostatka u uvjetima koji su izvan njegova nadzora.
Najutjecajniji dokument u zaštiti prava pacijenata u našem okruženju je Evropska povelja o pravima pacijenata. Usvojena na Savjetovanju Svjetske zdravstvene organizacije – Regionalni ured za Europu, Amsterdam, Nizozemska, 28-30. marta 1994. Poveljom su definisana osnovna prava pacijenata.
Pravo na preventivnu mjeru
Svako polaže pravo na odgovarajuću uslugu u svrhu prevencije bolesti, ali i građani su dužni brinuti se o svom zdravlju, niko ne smije ugrozavati zdravlje ljudi (npr. zarazne bolesti).
Pravo na pristup
Dostupnost zdravstvenim uslugama mora biti zagarantovana jednako, bez diskriminacije spram financijske raspoloživosti, mjesta boravka, prirode bolesti ili vremena potrebnog za doseg zdravstvene usluge.
Pravo na informaciju
Pacijent ima pravo na informacije koje se odnose na lično zdravstveno stanje, zdravstvene usluge te način korištenja istih kao i na sve mogućnosti koje pružaju naučna istraživanja i inovativne tehnologije. Pravilno informisanje vrlo je važno kod sudjelovanja pacijenta u donošenju odluka o vlastitom zdravlju i životu, on može tražiti i drugo stručno mišljenje o svom zdravstvenom stanju.
Pravo na pristanak
Prava na pristanak / odluku u odnosu je s pravom na informaciju. Pravilna informacija je preduvjet za svaki postupak i zahvat u svrhu liječenja, uključujući i učešće u naučnim istraživanjima. Odluku o životu pacijenta može se dati i nekome drugom ukoliko se radi o hitnim slučajevima. Ako pacijent nije pri svijesti, ako se radi o pacijentu sa duševnom smetnjom ili maloljetnom pacijentu saglasnost u pravilu daju roditelji.
Također, moguće je zadržavanje pacijenata u zdravstvenim ustanovama i bez pristanka pacijenta kada je zbog prirode bolesti neophodno da ta osoba bude ograničena u slobodi kretanja ili kontaktiranja sa vanjskim svijetom.
Pravo na slobodan izbor
Svako polaže na temelju odgovarajućih informacija pravo na slobodan izbor između različitih postupaka i zahvata, te davaoca /osiguravatelja zdravstvenih usluga.
Pravo na privatnost i povjerljivost
Povjerljivost vlastitih podataka, uključuje one o vlastitom zdravstvenom stanju i mogućim dijagnostičkim ili terapijskim postupcima, kao i na zaštitu privatnosti tijekom odvijanja pregleda, specijalističkih posjeta i liječničko-kirurških zahvata općenito. Privatnost pacijenata podrazumjeva i pravo primanja posjeta u skladu sa kućnim redom zdravstvene ustanove.
Pravo na poštovanje pacijentovog vremena
Zdravstvenu uslugu ustanova je dužna pružiti pacijentu unutar najskorijeg mogućeg i unaprijed određenog vremenskog termina. Ovo se pravo odnosi na sve etape u trajanju medicinskog postupka od primarne zdravstvene zaštite pa do specijaliziranog pristupa u specijalisticko-konsultativnoj bolnickoj zdravstvenoj zastiti.
Pravo na nadgledanje standarda kvalitete
Ogleda se primjenom načela specijaliziranog pristupa koje se osigurava organiziranjem i razvijanjem posebnih specijaliziranih kliničkih, javno-zdravstvenih dostignuća i znanja, te njihovom primjenom u praksi sa jasno utvrđenim standardima.
Pravo na sigurnost
Svaki pacijent ima pravo da bude pošteđen štete uzrokovane slabom organizacijom zdravstvenih usluga, stručnim nemarom i greškom, kao i pravo na dostupnost zdravstvenih usluga i zahvata visokih sigurnosnih standarda. Doktori medicine moraju biti u mogućnosti da spriječe rizik od grešaka praćenjem ranijih slučajeva i učestvovanjem u kontinuiranoj obuci, zdravstveni radnici koji prijave postojanje rizika svojim nadređenim i/ili kolegama moraju biti zaštićeni od mogućih neželjenih posljedica.
Pravo na inovaciju
Pacijenti imaju pravo pristupa inovativnim postupcima, uključujući dijagnostičke postupke sukladno međunarodnim standardima, te neovisno o ekonomskim ili financijskim okolnostima. Zdravstvene ustanove imaju obavezu da promovišu i održavaju istraživanja na biomedicinskom polju, obraćajući naročito pažnju na rijetka oboljenja. Savremni medicinski napredak je zasnovan na istraživanjima koja nakraju moraju sadržavati eksperimente na ljudima. Prioritet u tim istraživanjima bi trebali biti za dobrobit ljudi na kojima se vrše eksperimenti, a ne interesi znanosti i društva.
Pravo na izbjegavanje nepotrebne patnje i bola
Svako polaže pravo biti sačuvan od patnje i boli koliko god je to moguće u svakoj od faza svoje bolesti. Ovo pravo primjenjuje se u svim segmentima zdravstvene zaštite od liječenja do pravo pristupa inovativnim postupcima, medicinskim istraživanjima.
Pravo na individulani pristup
U pružanju zdravstvene zaštite medicinski radnici trebaju prema pacijentima vršiti individulano prilagođeni dijagnostički ili terapijski postupak koji je u najvećoj mogućoj mjeri prilagođen njegovim lićnim potrebama. Zdravstvene ustanove moraju garantovati fleksibilne programe, orijentisane koliko je moguće ka pojedincu, u prilog tome idu i zakonska rješenja koja predviđaju institut doktora porodične medicine.
Pravo na žalbu
Pojedinac ima pravo na žalbu kadgod je ona ili on pretrpio štetu i pravo na odgovor. Zdravstvene ustanove moraju garantovati praktikovanje ovog prava, pružajući pacijentima informacije o njihovim pravima i osposobljavajući ih da prepoznaju kršenja prava i da formalizuju svoje žalbe koje moraju biti podnesene kroz standardne formalne procedure i procesuirane od strane neovisnih tijela.
Pravo na obeštećenje/kompenzaciju
Zadovoljavajuća kompezacija podrazumjeva da se pacijent obešteti unutar razumno kratkog vremena kada su on ili ona bili podvrgnuti fizičkoj ili moralnoj i psihološkoj povredi uzrokovanoj tretmanom u zdravstvenoj ustanovi. Zdravstvene ustanove moraju garantovati kompenzaciju, bez obzira na težinu štete i njen uzrok.
Tumačeći navedene članove Povelje može se zaključiti da ona ima za cilj da garantuju visok nivo zaštite ljudskog zdravlja i obezbijedi visok kvalitet usluga, koje pružaju razne zdravstvene ustanove. Svaki član Povelje odnosi se na neko pravo i definiše kako važe trenutno evropskim sistemima zdravstva.
Ona podrazumjeva da i građani, a i oni koji pružaju zdravstvene usluge preuzmu
svoje obaveze u procesu ostvarivanja zdravstvene zaštite.
Pored Evropske povelje postoje i drugi međunarodni dokumenti koji se bave zaštitom prava pacijentata. Od ostalih dokumenta treba istaknuti:
Helsinška deklaracija Svjetskog medicinskog udruženja
Prihvaćena na 18. Glavnoj skupštini Svjetskog medicinskog udruženja, Helsinki, juni 1964. godine, dopunjena: Tokio 1975. godine, Venecija 1983. godine, Hong Kong 1989. godine, Somerset West 1996. godine i Edinburgh, 2000. Godine.
Ovom deklaracijom utvrđena su načela i principi medicinskih istraživanja. U njoj se ističe da je dužnost je doktora u medicinskom istraživanju da štiti život, zdravlje, privatnost i dostojanstvo osobe na kojoj se vrši ekperiment. Istraživanje na ljudima mora zadovoljiti opće prihvaćene naučne principe, mora biti temeljeno na potpunom znanju stručne literature, na drugim važnim izvorima informacija, na odgovarajućem laboratoriju i kada je to moguće, na eksperimentima na životinjama.
Medicinsko istraživanje na ljudima bi smjele provoditi samo naučno kvalifikovane osobe pod nadzorom klinički kompetentne osobe iz medicinske struke. Svakom medicinskom istraživanju na ljudima bi morala predhoditi pažljiva procjena mogućih rizika u usporedbi sa predvidivom dobrobiti za osobu na kojoj se vrši istraživanje ili za nekog drugog.
Madridska deklaracija
Usvojena na Generalnoj skupštini Svjetskog psihijatrijskog udruženja 25. augusta 1996. Godine. U ovoj deklaraciji štite se prava mentalno oboljelih osoba, u njoj su utvrđeni principi zaštite osoba s mentalnim bolestima i unaprijeđenja zaštite mentalnog zdravlja. Psihijatri su u službi pacijenata osiguravajući im najbolje raspoloživo liječenje koje je u skladu sa prihvaćenim naučnim znanjem i etičkim načelama. Psihijatri trebaju primjenjivati terapeutske intervencije koje najmanje ograničavaju slobodu pacijenta i traže savjet za one oblasti rada za koje nisu primarno specijalizirani. U svom radu, psihijatri trebaju biti svjesni i voditi računa o ravnomjernoj raspodjeli zdravstvenih resursa. Njihova dužnost je držati korak sa naučnim razvojem svoje struke i prenositi nova znanja drugima. Zdravstvene ustanove za mentalno oboljele su dužne svojom unutrašnjom organizacijom i cjelokupnim načinom rada poticati na dobrovoljno prihvaćanje liječenja.
Tokijska deklaracija (Svjetsko medicinsko udruženje, 1975)
Smisao ove deklaracije je već spomenuto pravo pacijenata na izbjegavanje nepotrebne patnje i bola. Tortura se definira kao namjerno, sistematsko ili okrutno nanošenje fizičke ili psihičke patnje od strane jedne ili više osoba, koje djeluju samostalno ili po nalogu bilo koje vlasti, u cilju prisiljavanja druge osobe da pruži informacije, učini priznanje ili iz bilo kojeg drugog razloga. Liječnik ne smije odobravati, dopuštati ili učestvovati u torturi ili drugim oblicima okrutnih, nehumanih ili ponižavajućih postupaka, bez obzira na prijestup za koji je žrtva u ovakvom postupku osumnjičena, optužena ili okrivljena, i bez obzira na uvjerenja ili motive žrtve, i to u svim situacijama, uključujući oružani ili građanski sukob. Liječnik neće ustupati prostorije, instrumente, supstance ili znanje za izvođenje torture ili drugih oblika okrutnog, nehumanog ili ponižavajućeg tretmana ili da bi umanjio sposobnost žrtve da se suprotstavi takvom tretmanu.
Pregled zakona o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata FBiH iz 2010 god.
Namjera ovog Zakona je da svim pacijentima u Federaciji BiH bude omogućena jednaka i kvalitetna zdravstvena zaštita, što podrazumijeva uzajamno poštivanje i povjerenje između pacijenta i zdravstvenog radnika.
Stoga je zabranjen svaki vid diskriminacije pacijenata, a istaknuto načelo poštivanja ličnosti, fizičkog i mentalnog integriteta i sigurnosti pacijenta.
Zakonom su propisani poštivanje prava pacijenta na samostalnost pri odlučivanju u liječenju, kao i poštivanje njegove privatnosti i dostojanstva.
Prilikom koncipiranja teksta zakona uzete su u obzir odluke Deklaracije o pravima pacijenta, kao i drugih međunarodnih dokumenata koje je Bosna i Hercegovina ratificirala iz ove oblasti.
Kako piše u prvom članu zakona, ovim se zakonom određuju prava, obaveze i odgovornosti pacijenata prilikom korištenja zdravstvene zaštite, način korištenja tih prava, način zaštite i unapređenja tih prava, kao i druga pitanja u vezi sa pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata.
Na prava, obaveze i odgovornosti iz stava 1. ovog člana shodno se primjenjuju propisi o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju, ako ovim zakonom nije drugačije određeno.
Pacijentom, u smislu ovoga zakona, smatra se svako lice, bolesno ili zdravo, osigurano ili neosigurano lice, koje zatraži ili kojem se pruža određena mjera ili usluga u cilju očuvanja i unapređenja zdravlja, sprečavanja bolesti, liječenja ili zdravstvene njege i rehabilitacije.
Ovim zakonom i propisima donijetim na osnovu ovog zakona, svakom pacijentu garantuju se prava:
na dostupnost zdravstvene zaštite, uključujući i pravo na hitnu medicinsku pomoć,
na informacije,
na obaviještenost i učestvovanje u postupku liječenja,
na slobodan izbor,
na samoodlučivanje i pristanak, uključujući i zaštitu prava pacijenta koji nije sposoban dati pristanak,
na povjerljivost informacija i privatnost,
na tajnost podataka,
na lično dostojanstvo,
na sprečavanje i olakšavanje patnji i bola,
na poštovanje pacijentovog vremena,
na uvid u medicinsku dokumentaciju,
na samovoljno napuštanje zdravstvene ustanove,
pacijenta nad kojim se vrši medicinsko istraživanje
na preventivne mjere i informisanje o očuvanju zdravlja,
na prigovor,
na naknadu štete,
na prehranu u skladu sa svjetonazorom,
na održavanje ličnih kontakata,
na obavljanje vjerskih obreda.
Informisani pristanak
Pri rješavanju određenih moralnih problema u medicini koriste se razne forme pristanka, među kojima je informirani pristanak ( informed consensi ) već više od tri desetljeća predmet bioetičkih rasprava.Informirani pristanak je proces kroz koji potpuno informirani pacijent sudjeluje u odlučivanju da li će izabrani tretman, operaciju ili dijagnostički postupak.Ta zakonski dokumentirana saglasnost, koja je također pravovaljana sa moralnog aspekta, ne može biti dobivena ako pacijent nije najprije potpuno i pošteno informisan o svim činjenicama koje se na to odnose: o vrsti oboljenja ili povrede, vrsti i svrhi postupka, rizičnosti, posljedicama, uspješnosti, drugim mogućnostima, te prognozi ako se postupak ne učini.
U klinčkom radu dobivanje pristanka nije uvijek jednostavno, pogotovo ako se nakon informisanja postavlja pitanje pravovaljanog, aktivnog ili pasivnog pristanka, ili se problemi rješavaju na osnovu predpostavljenog pristanka.Pacijent može biti potpuno sposoban i mjerodavan u shvaćanju dobivene informacije, ali ta informacija može biti površna, nepotpuna, nejasna ili čak neistinita, da bi na osnovu nje pacijentov pristanak mogao biti etički pravovaljan.Šutnja osobe koja nije upitana da da pristanak, niti je dobro informisana, ne znači ništa i ne može se tumačiti kao pristanak ili odbijanje.Šutnja iam značenje kada se od osobe traži pristanak, nakon što je osoba dobro informisana.Razlog toj šutnji može biti podvojeni stav pacijenta, posebno kada se radi o donaciji organa, ili pacijent ne zna da se može ograditi od prijedloga. Neko može dati pismeni pristanak bez ikakve prethodne informacije ili ili putem nekog prikrivenog pritiska.Takva punemoć u etičkom smislu je bezvrijedna, iako se pravno može smatrati pravovaljanom.Informisani pristanak podrazumijeva nastojanje da se pacijentu što razumljivije objasni šta je važno za njega u vezi dijagnoze i postupka liječenja, ali isto tako da se adekvatno reagira na njegove emocionalne stresove i da se odgovori na njegova pitanja.
Informisani pristanak je od temeljnog značaja za uspostavljanje povjerenja između doktora i pacijenta. Povjerenje mora biti obostrano.Teško je održati međusobno povjerenje ako pacijenti misle da doktori od njih kriju informaciju.Treba nastojati tražiti kreativne solucije kad god je to moguće.Popis iznimki da se informisani pristanak ne primjnjuje u potpunosti treba biti što kraći.Poteškoće na koje se nailazi u toku provođenja informisanog pristanka ne smiju biti razlog povratka na staromodni paternalizam. Informisani pristanak je jedna od najznačajnijih postavki bioetike.
Partnerstvo pacijenta i doktora
Partnerstvo pacijenta i liječnika može biti vrlo korisno.Pacijent postaje aktivni sudionik u procesu liječenja, postaje borac protiv bolesti.Liječnik je uz njega kao njegov saveznik i savjetnik.Udruženi, povećavaju šanse za najbolji mogući ishod.
Međutim, ne žele svi pacijenti koristiti svoje pravo na donošenje odluka o svom medicinskom tretmanu. U jednoj studiji objavljenoj 1997 u JAMA, koja je obuhvatila 1012 žena s rakom dojke, 22 % ih je željelo odabrati način svog liječenja, 44 % je željelo suolučivati o tome zajedno sa svojim liječnikom a 34 % ih je željelo prepustiti odluku svom liječniku. Vrlo često pacijent danas traži što više informacija o svojoj bolesti, ali pri izboru mogućih medicinskih zahvata oslanja se na savijet liječnika, a često mu i prepušta donošenje odluke.Zato, uprkos tome što pacijent ima pravo na vlastiti izbor, ne treba ga siliti da sam donosi odluke o medicinskom tretmanu ako on to ne želi ili se za to ne osjeća sposobnim.
Dobra informisanost pacijenta – Glavni izvor informacija o bolesti i liječenju za većinu pacijenata je njihov doktor. Sve veći broj pacijenata poseže za informisanje putem interneta, knjiga i časopisa, pa danas imamo generaciju pacijenata koji raspolažu dobrim medicinskim znanjem.Informisani pacijent i njegov doktor u atmosferi međusobnog povjerenja i poštovanja mogu suodlučivati o svim medicinskim postupcima u dijagnostici, liječenju i rehabilitaciji.
Na primjer suodlučivanje o sebi,svom životu, o svom zdravlju u situaciji oboljevanja od raka je posebno teško i odgovorno jer se radi o bolesti koja ugrožava sam život.Za pacijenta je otežano i samim tim što o bolesti ima malo znanj i puno predrasuda.Za razumno odlučivanje treba prikupiti i preraditi mnogo novih informacija, mnogo naučiti o do tada nepoznatom području , odvagnuti za i protiv učiniti izbor.
Kad je neophodno tražiti pristanak pacijenta?
Pristanak pacijenta je neophodan svaki put kad doktor želi započeti pregled ili tretman ili neku drugu intervenciju, osim u hitnim situacijama ii u sitacijama u kojima zakon propisuje drugačije (kao npr. gdje je prisilni tretman dopušten zakonom o mentalnom zdravlju). Pristanak može biti verbalni, pisani ili pretpostavljen prećutnom saglasnošću osobe koja razumije šta će se poduzeti. Prećutna saglasnost kada pacijent ne zna šta intervencija sadržava, ili nije svjestan da ne može odbiti, nije «pristanak». Pristanak treba shvatati kao prices, ne kao događaj, i važno je da postoji kontinuiran razgovor koji odražava evolutivnu prirodu tretmana.
Ko bi trebao tražiti pristanak od pacijenta prije pregleda ili tretmana?
Bosanska medicinska inicijativa smatra da bi doktor koji predlaže da pacijent bude podvrgnut intervenciji trebao biti odgovoran za davanje objašnjenja pacijentu i za dobijanje njegovog pristanka. U bolničkim uslovima ovo će obično biti viši kliničar.
U izuzetnim uslovima zadatak pribavljanja pristanka (pogledaj pitanje 4) može se delegirati doktoru koji je odgovarajuće obučen i kvalificiran, koji je dovoljno upoznat sa procedurom i posjeduje odgovarajuće komunikacijske osobine.
Generalno medicinsko vijeće (GMC) objašnjava da će doktor koji pruža tretman ili provodi ispitivanje biti odgovoran za osiguranje činjenice da je, prije početka intervencije ili tretmana, pacijent da validan pristanak.
Da li određeni pregledi ili procedure zahtijevaju pisani pristanak?
Uopćeno, ne postoji pravni zahtjev da se pribavi pisani pristanak. Formular za pristanak samo dokumentira da je obavljen određeni razgovor o proceduri ili pretrazi. Kvalitet i jasnoća datih informacija su najbitniji. Formulari za pristanak su dokazi procesa, a ne sam proces. Međutim svaki razogor bi trebalo zabilježiti u pacijentovu medicinsku dokumentaciju.
Neka tijela, uključujući Royal Celleges i GMC, predlažu da se pisani pristanak pribavi za određene tipove procedura. Doktori bi se trebali upoznati sa vodiljama relevantnim za oblast njihove prakse.
Koliko dugo pristanak vrijedi?
Pristank bi trebalo posmatrati kao kontinuirani proces, a ne kao jednokratnu odluku. Tamo gdje je postoji značajan interval između pacijentovog pristanka na tretman i njegovog početka, pristanak bi trebalo potvrditi. U periodu intervencije, pacijent se može predomisliti ili može doći do promjene kliničkog toka.
Stoga je važno da se pacijentu daje trajna prilika da postavlja dodatna pitanja i da preispituje svoju odluku.
Mogu li pacijenti povući svoj pristanak tokom procedure?
Pacijenti se mogu predomisliti bilo kada, sve dok su kompetentni da to urade.
Može li kompetentan pacijent odbiti tretman?
Kompetentni punoljetni pacijenti imaju pravo da odbiju dati pristanak na tretman čak i ako bi to moglo rezultirati trajnim fizičkim oštećenjem ili smrću. Stoga, na primjer, Jehovin svjedok može obiti transfuziju krvi čak i kad je to neophodno za preživljavanje. U situacijama gdje su posljedice odbijanja ozbiljne, veoma je važno da to pacijent razumije i, također, da razumije da, iz kliničkih razloga, odbijanje može ograničiti dalje opcije tretmana. Doktori moraju poštovati odbijanje tretmana ako je punoljetan, kompetentan pacijent propisno informiran i nije prisiljavan.
Pružanje informacija
Koliko informacija treba dati pacijentima kako bi pristanak bio validan?
Količina informacija koju doktori pružaju pacijentima varirat će u skladu sa faktorima kao što su priroda stanja, kompleksonst tretmana, rizicima vezanim za tretman ili proceduru i pacijentovim vlastitim željama.
Generalno medicinsko vijeće (GMC) savjetuje doktore da poduzmu odgovarajuće korake kako bi saznali šta pacijenti žele da znaju i šta trebaju da znaju o svom stanju i njegovom tretmanu. Potrebno je pažljivo usklađivanje između poštivanja želje pacijenta i pružanja dovoljne količine informacija kako bi pacijentova odluka bila informirana.
Generalno medicinsko vijeće (GMC) obezbjeđuje koristan vodič o tipovima informacija koje biste trebali pružiti pacijentu, kao što su:
svrha pretrage ili tretmana;
detalji o neizvjesnostima dijagnoze;
različite opcije tretmana, uključujući opciju da se ne poduzme nikakav tretman
objašnjenja o vjerovatnim koristima i vjerovatnoćama uspjeha svake opcije;
poznati mogući sporedni efekti;
ime doktora koji će imati glavnu odgovornost;
podsjetnik za pacijenta da se može predomisliti u bilo koje vrijeme.
Generalno medicinsko vijeće (GMC) također podsjeća lječnike:
da razjasne pacijentove individualne potrebe i želje;
da ne prekorače opseg ovlaštenja koji im je dat od strane pacijenta (osim u hitnim stanjima kada su vrijednosti pacijenta nepoznate);
da s pacijentom razgovaraju o mogućnosti dodatnih problema koji mogu iskrsnuti tokom procedure i da porazgovaraju o mogućim akcijama u takvim slučajevima.
Doktori treba da iskreno odgovore na direktna pitanja pacijenata, i koliko je moguće, odgovore toliko iscrpno koliko to pacijenti žele. Propust da se pacijentu pruži dovoljna količina relevantnih informacija mogao bi biti predmet sudskog procesa, u smislu Akta o ljudskim pravima (Human Rigths Act).
Šta treba uraditi kada pacijent zatraži od doktora da on donese odluku u pacijentovo ime?
Doktori treba da objasne pacijentima značaj poznavanja svih opcija koje im se nude i šta će tretman uključivati. Ako pacijenti i dalje insistiraju da ne žele da znaju sve u detalje o svom stanju i njegovom tretmanu, doktor ipak mora pružiti osnovne informacije o tretmanu prije nego nastavi.
Šta treba uraditi kada neko od pacijentove rodbine zatraži da doktor uskrati pacijentu neku informaciju?
U svim slučajevima, doktori treba da dobiju upute od pacijenta.
Generalno medicinsko vijeće (GMC) savjetuje doktore da saznaju stavove pacijenata u takvim slučajevima. Također podsjeća doktore da ne uskraćuju važne informacije osim ako smatraju da bi pružanje takve informacije pacijentu nanijelo znašajnu štetu. Iako bi žalost (tuga, razočaranost) mogla nanijeti «štetu» pacijentu u nekim sokolnostima, to se uglavnom ne prihvata kao dovoljan razlog da se pacijentu uskrati važna informaicija.
Ako pacijent da pristanak da mu se uzme krv tokom pregleda, je li neophodno da se specificira koji će se testovi vršiti?
Pacijente treba informirati o svrsi testova i doktori bi trebali biti spremni da odgovore na pitanja pacijenata. Ako je potrebno da doktor uzme krv za dokazivanje ozbiljne zarazne bolesti, pacjente treba propisno informirati o prirodi i implikacijama testiranja, uključujući relativne prednosti i nedostatke, i treba pribaviti njihov specifičan pristanak.
Hitni slučajevi
Može li se u hitnom slučaju pružiti tretman ako pacijent nije sposoban za davanje pristanka?
U hitnoj situaciji, kada se ne može dobiti pristanak, doktori mogu pružiti hitni tretman koji je neophodan da se spasi život ili da se izbjegne značajno narušavanje zdravlja pacijenta. Ako je, međutim, pacijent punoljetan i postoji jasan dokaz validnog «advance refusal» (kao što je npr. odbijanje transfuzije krvi od strane Jehovinih svjedoka) tretman ne treba pružiti.
Može li se pružiti tretman djetetu u hitnoj situaciji kada nema nikog dostupnog ko može dati pristanak?
Kada se radi o pacijentu mlađem od 18 godina koji je nekompetentan za pristanak, zbog nekompetencije za pristanak ili zbog bolesti, bilo ko sa starateljskim odgovornostima može dati pristanak. Ako je, međutim, tretman hitno potreban a nikog sa starateljskim ovlaštenjima nema, doktori mogu nastaviti sa tretmanom koji je u najboljem interesu maloljetne osobe.
Koje aktivnosti se mogu poduzeti kada je pacijent u nesvjesnom stanju tokom procedure a dobiju se neočekivani nalazi koja zahtijeva hitnu pažnju?
Kad se pribavlja pristanak za bilo koju proceduru, doktori bi trebali obavijestiti pacijenta o svim predvidivim problemima na koje se može naići dok je pacijent nesvjestan. To omogućuje doktoru da pribavi pacijentov pristanak unaprijed za neophodne tretmane ako se desi takva situacija. GMC upozorava doktore da se njihovim postupcima može suditi ukoliko obavljaju tretman za koji nije pribavljen pristanak. Ukoliko je tretman, o kojem s pacijentom nije razgovarano, hitno neophodan i nije moguće čekati da pacijent bude svjestan, primjenjuje se uputa sadržana u pitanju 1.
Procjena kompetencije
Da li se pretpostavlja da su odrasle osobe kompetentne za davanje pristanka?
Da. Za sve osobe starije od 16 godina pretpostavlja se da posjeduju kapacitet za pristanak na tretman ukoliko ne postoji dokaz za suprotno. Ako pacijent pati od mentalnog poremećaja ili oštećenja to ne znači nužno da je nekompetentan za davanje pristanka na tretman. Jednako tako, pacijenti koji bi inače bili kompetentni mogu biti privremeno nesposobni za davanje validnog pristanka zbog faktora kao što su umor, pijanstvo, šok, strah, jaka bol ili sedacija.
Činjenica da je osoba donijela odluku koja se drugima čini iracionalnom ili neopravdanom ne bi se trebala uzeti kao dokaz da individui nedostaju mentalni kapaciteti da donese odluku. Ako je, međutim, odluka jasno u suprotnosti s ranije iskazanim željama, ili je bazirana na pogrešnoj interpretaciji stvarnosti, to može biti indikativno za manjak kapaciteta i potrebne su dalje pretrage.
Podrazumijeva li se da su djeca i omladina kompetentni za davanje pristanka?
Ne. Ne postoji podrazumijevanje kompetencije za osobe mlađe od 16 godina i oni koji su mlađi od od navedene dobi moraju demonstrirati svoju kompetenciju ispunjavanjem određenih standarda koje su postavili sudovi. U Engleskoj, Velsu i Sjevernoj Irskoj, glavni test je da li mlada osoba ima dovoljno razuma i inteligencije da potpuno shvati šta joj je predloženo. U Škotskoj se mlada osoba smatra kompetentnom da donese odluke o tretmanu ako je sposobna da razumije prirodu i moguće posljedice procedure ili tretmana.
Koji faktori se moraju uzeti u obzir kad se procjenjuje kompetencija za pristanak na tretman?
Procjena pacijentovog kapaciteta za donošenje odluke o medicinskom tretmanu stvar je kliničkog prosuđivanja vođenog profesionalnom praksom i predmet je pravnih zahtijeva. Kako bi demonstrirali kapacitet, individue treba da su u stanju da:
razumiju jednostavnim jezikom opisanto šta je medicinski tretman, koja je njegova svrha i priroda i zašto je predložen;
razumiju glavne koristi, rizike i alternative;
razumiju u širem smislu šta će biti posljedice ne prihvatanja predloženog tretmana;
zapamte informacije dovoljno dugo dok ne donesu efektivnu odluku; i da
donesu dobrovoljnu odluku (npr. bez pritiska).
Odrasli kojima nedostaje kompetencija
Kad pacijentu nedostaje kapacitet da pristane na tretman, može li se pristanak tražiti od rodbine?
Pravno, u Engleskoj, Velsu i Sjevernoj Irskoj, niko ne može dati pristanak na medicinski tretman u ime druge odrasle osobe (ako postoje prijedlozi da se ovo promijeni u Engleskoj i Velsu). Kako zakon trenutno propisuje, doktori moraju tretirati pacijenta, kojem nedostaje kapacitet, bez pristanka, pod uslovom da je tretman neophodan i da je u pacijentovom najboljem interesu (pogledajte Karticu 8 o određivanju “Najboljeg interesa»). Čak i kad mišljenja ljudi koji su bliski s pacijentom nemaju pravni status u smislu stvarnog donošenja odluke, dobra je praksa zdravstvenog tima da se konsultuje s njima u procjeni pacijentovih najboljih interesa. Ovo može također biti i zahtjev Akta o ljudskim pravima Human Rights Act. Bilo koja takva konsultacija bi, međutim, trebala biti izvedena vodeći računa o dužnosti čuvanja povjerljivosti prema pacijentu.
U Škotskoj, Akt (Škotski) o odraslim koji nemaju kapacitet dozovljava da ljudi stariji od 16 godina imaju zastupnika koji donosi odluke i koji ima ovlaštenje da daje pristanak na medicinske tretmane kada pacijent izgubi kapacitet. Ukoliko to nije nerazumno i nepraktično, zastupnik se mora konsultirati oko odluka o tretmanu. Zastupnici u donošenju odluka ne mogu zahtijevati tretman za koji je ocijenjeno da je protiv pacijentovih interesa. Akt također zahtijeva da doktori uzmu u obzir, dok je to razumno i izvodivo, mišljenje pacijentovog najbližeg srodnika i mišljenje pacijentovog primarnog njegovatelja.
Ako srodnik ima pravo doživotnog zastupanja (Enduring Power of Attorney) može li on ili ona dati pristanak na tretman u ime pacijenta?
Ne. Trenutno, Enduring Power of Attorney ovlašćuje osobu da nadzire pacijentovo vlasništvo i poslove, ali ne daje joj pravo da daje pristanak na medicinske tretmane. U Škotskoj, ako je određen, zastupnik u donošenju odluka može dati pristanak na medicinski tretman (pogledaj pitanje 1).
Može li se tretman pružiti pacijentu bez traženja pristanka ako je pritvoren u skladu sa legislativom o mentalnom zdravlju?
Legislativa o mentalnom zdravlju dozvoljava doktorima da pacijentima pruža tretman mentalnih poremećaja bez pristanka, iako je ipak dobra praksa da se objasni tretman koji će se provesti i, kad god je to moguće, da se traži pacijentova saglasnost. Legislativa ne daje doktoru ovlasti da nastavi tretman koji nije povezan s mentalnim poremećajem. U tim okolnostima, pacijentova kompetencija se treba ocijeniti, i ako se utvrdi da pacijentu nedostaje kapacitet za donošenje odluke, doktor će djelovati u pacijentovom najboljem interesu.
Može li pacijent kojem nedostaje kapacitet biti steriliziran ako se zdravstveni tim i rodbina slože da je to neophodno?
Sterilizacija maloljetne osobe ili mentalno nekompetentne osobe će, doslovno u svim slučajevima, zahtijevati prethodno odobrenje Suda. Ukoliko sterilizacije nije neophodna posljedica procedure koja se izvodi u terapeutske svrhe, kao što je tretman raka, doktori se savjetuju da traže pravni savjet.
Djeca i omladina
Ko može dati pristanak za tretman ako je pacijent mlađi od 18 godina?
Mlada osoba bilo koje dobi može dati validan pristanak na tretman ili pregled pod uslovom da se smatra kometentnom za donošenje odluke. U dobi od 16 godina postoji pretpostavka da je pacijent kompetentan da daje validan pristanak. Do dobi od 18 godina, ako pacijentu nedostaje kapacitet, druga osoba ili predstavnik lokalne vlasti sa starateljskim ovlaštenjima može dati pristanak u ime pacijenta. U nekim slučajevima, Sud će dati pristanak na tretman ili pregled.
Ko ima starateljske ovlaštenja
Nemaju svi roditelji starateljska ovlaštenja. Pravno oba roditelja imaju starateljska ovlaštenja ako su bili u braku u vrijeme začeća djeteta, ili rođenja, ili u nekom vremenu nakon što se dijete rodilo. Ni jedan roditelj ne gubi starateljska ovlaštenja u slučaju razvoda. Ako roditelji nikad nisu bili vjenčani, samo majka automatski ima starateljska ovlaštenja, ali otac može steći taj status sudskom odlukom ili sporazumom. (Postoje prijedlozi da se promjeni zakon u ovoj oblasti.) Roditelji koji nemaju starateljska ovlaštenja svejedno igraju ključnu ulogu u određivanju najboljeg interesa i mogu imati pravo, shodno Human Rights Act da učestvuju u procesu donošenja odluke. U nekim okolnostima osobe koje nisu roditelji mogu steći starateljska ovlaštenja, na primjer određivanjem starateljstva odlukom Suda. U slučaju bilo kakve sumnje u to da li je osoba koja daje pristanak pravno ovlaštena da to radi, potrebno je potražiti pravni savjet.
Kada je maloljetna osoba kompetentna da dâ validan pristanak?
Kompetencija se ne pretpostavlja za pacijente mlađe od 16 godina i oni mlađi od ove dobi moraju demonstrirati svoju kompetenciju. Osoba mlađa od 16 može dati pristanak na tretman pod uvjetom da je kompetentna da razumije prirodu, svrhu i moguće posljedice predloženog tretmana . Treba se poticati uključenost roditelja, naročito za važne odluke koje mogu promijeniti život, ali se zahtjev mlade osobe za povjerljivošću mora poštovati.
Može li kompetentna maloljetna osoba odbiti tretman koji produžava život?
U Engleskoj, Velsu i Sjevernoj Irskoj, obijanje tretmana od strane kompetentnih osoba mlađih od 18 godina nije neophodno obavezjuće za doktore, pošto je Sud presudio da pristanak ljudi sa starateljskim ovlaštenjima ili pristanak Suda, još uvijek dozvoljava doktorima da provedu tretman. Međutim, moguće je da se ovi slučajevima pristupa različito od implementacije Human Rights Act. Kad kompetentna mlada osoba odbije tretman, mora se uporediti šteta koja bi bila uzrokovana povređivanjem izbora mlade osobe sa štetom koja bi bila uzrokovana neprovođenjem tretmana.
U Škotskoj vjerovatno ni roditelji ni Sud nemaju pravo da nadjačaju odluku mlade kompetentne osobe, iako se ovo pitanje ne može smatrati riješenim. Ako kompetentna mlada osoba odbije tretman koji produava život, bilo bi poželjno da se potraži pravni savjet i možda bi bilo neophodno da se uključi i Sud.
Ako maloljetna osoba nema kapacitet, da li je neophodno pribaviti pristanak oba roditelja?
Bilo ko sa starateljskim ovlaštenjima može dati pristanak za tretman u ime maloljetne osobe koja nema kapacitet. Tamo gdje je predložena intervencija kontraverzna, poželjano je slaganje oba roditelja. Ako se ovo ne može razriješiti, potrebno je potražiti pravni savjet.
Određivanje «najboljeg interesa»
Koji faktori se trebaju uzeti u obzir kad se razmmatra šta je u pacijentovom najboljem interesu?
Brojni faktori se trebaju uzeti u obzir uključujući:
pacijentove vlastite želje i vrijednosti (tamo gdje mogu biti utvrđene), uključujući bilo koji «advance statement»
kliničku procjenu o efektivnosti predloženog tretmana, naročito u odnosu na druge opcije;
tamo gdje je više od jedne opcije, koja je opcija najmanje ograničavajuća za pacijentove buduće izbore;
vjerovatnoću i obim bilo kojeg stepena poboljšanja u pacijentovom stanju ako se pruži tretman;
mišljenja roditelja, ako je pacijent dijete;
mišljenja ljudi koji su bliski s pacijentom, naročito srodnika, partnera, njegovatelja ili zastupnika za donošenje odluka o tome šta bi pacijent vjerovatno smatrao korisnim; i
bilo koje znanje o pacijentovim religioznim, kulturalnim i drugim nemedicinskim pogledima koji bi mogli imati uticaj na pacijentove želje.
Prikaz Prava pacijenata na nivou EU
Čitav niz država je prava pacijenta definisao posebnim zakonom: Finska 1992., Holandija 1994., Izrael i Litvanija 1996., Island, Letonija, Mađarska i Grčka 1997., Danska 1998., Norveška 1999., Gruzija 2000., Francuska, Estonija i Belgija 2002., Švicarska 2003. godine. Svuda su to zakoni o pravima pacijenata osim u dva slučaja (Holandija i Litvanija) gdje se radi o zakonu o medicinskom tretmanu. Finski zakon koji je, kao prvi, mnogima poslužio za primjer, uz niz prava pacijenta, definiše i ulogu ombudsmana, kao nezavisnog zastupnika pacijenta, odgovornog za više zdravstvenih ustanova istovremeno i sa zadatkom da pomaže pacijentima o praktičnim stvarima povezanim sa primjenom zakona: od informacije o njihovim pravima, pa do pisanja žalbi. Instituciju ombudsmana uspostavile su i druge evropske zemlje kao Italija i Njemačka.
U Austriji sličnu ulogu ima pacijentov pravobranilac koga, na osnovu konkursa, postavlja vlada na period od pet godina. U Holandiji istovjetni opseg zaduženja ima povjerenik pacijenta, koji je također potpuno nezavisan od medicinske institucije i angažovan je u takozvanom Povjereništvu za pacijente osnovanom 1981. godine.
U sredinama sa razvijenin civilnim društvom, paralelno sa državnom regulativom, institucije za zaštitu prava pacijenta nastajale su i putem građanskih inicijativa. Tipičan primjer je «Služba za pacijente», organizovana u Cirihu 1979 godine. Slične službe koje su obavještavale pacijente o njihovim pravima i davale im pravne i medicinske savjete osnovane su, potom, i u ostalim švicarskim gradovima, a 1994. godine sve ove građanske inicijative prerasle su u “Savez švicarskih službi za pacijente”. Holandija je kao jedna od najnaprednijih zemalja svijeta razvila društvo profesionalnih pacijenata.
Oni su svojevrsni portparoli pojedine skupine bolesnika kojoj i sami pripadaju. To su edukovani pojedinci koji lobiraju i brinu oko prava pacijenata. Nešto drugačija građanska inicijativa ponikla je u Italiji, pod imenom “Tribunal za prava pacijenata”. Tribunal za prava pacijenta je pokrenut 1980. godine, sa ciljem da zaštiti zdravlje građana i da pomogne razvoj humanije i funkcionalnije zdravstvene službe. Ljudi koje je okupljao bili su angažovani u nizu projekata, od “Kampanje za sigurne bolnice”, do reforme zakona o zdravstvenoj zaštiti, odnosno uvođenja u zakon cijelog odjeljka o pravima pacijenata, s tim što je posebno značajan njihov doprinos oko mjenjanja uslova u medicinskim službama koje su se bavile ženskim zdravljem. U treću grupu institucija angažovanih oko prava pacijenata spadaju one koje su više ili manje povezane sa samom institucijom medicine. Tipičan primjer su službe za poravnanje i komisije za vještačenje, organizovane u okviru ljekarskih komora u Njemačkoj. U Francuskoj, pak, slična procedura je personalizovana. Umjesto posebnih tijela pri ljekarskoj komori, naime, tu je uspostavljena institucija ljekara posrednika koji, po nalogu direktora bolnice, posreduje u slučajevima žalbe pacijenata na tretman ili postupke osoblja. Uzimajući u obzir moguće praktične, etičke i zakonske teškoće, ljekar treba uvijek da radi u skladu sa svojom savješću i uvijek u najboljem interesu pacijenata.
Literatura
Zakon o pravima, obavezama i odgovornostima pacijenata (“Službene novine Federacije BiH”, broj 40/10).
Gosić N. Bioetika in vivo. Zagreb. Pergamena, 2005.g.
Šegota I. Etički komiteti i bioetika. In: Craig P, Middleton CL, O’ Connel Lj. Etički komiteti. Zagreb: Pergamena, 1998.
Bodiroga –Vukobrat N, Barić S. Povelja temeljnih ljudskih prava Europske unije s komentarom. Zagreb, Organizator, 2002.
Klarić P. Odgovornost za neimovinsku štetu zbog povrede osobnosti. Zagreb, Narodne novine, 2006.g.
Sorta-Bilajac I. Informirani pristanak u UNESCO-vim bioetičkim dokumentima.JAHR, Vol.1. 2010.g.
Šegota I. Nova medicinska etika (bioetika). Rijeka: Medicinski fakultet u Rijeci; 1994, str. 91.
Beauchamp TL, Faden RR. History of informed consent. U: Post SG, ur. Encyclopedia of Bioethics.3rd ed. New York: Macmillan Reference USA; 2004, str. 1271-1277.
Nuremberg Code. U: Post SG, ur. Encyclopedia of Bioethics. 3rd ed. New York: Macmillan Reference USA; 2004, str. 2817-2818.
Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics, 5th ed. New York: Oxford University Press; 2001, str. 77-80.
Turković K. Pravo na odbijanje medicinskog tretmana u Republici Hrvatskoj. Medicina 2008;44(2): 158-70.
Report of the International Bioethics Committee of UNESCO (IBC) on Consent. Pariz: Division of Ethics of Science and Technology – Sector for Social and Human Sciences; 2008.
Preuzetosa:URL:http://portal.unesco.org/education/en/ev.phpURL_ID=16956&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html, 10. svibnja 2009.
http://portal.unesco.org/education/en/ev.phpURL_ID=4457&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html, 10. svibnja 2009.
Carmi A, ur. Informed Consent. Haifa: Th e UNESCO Chair in Bioethics, Th e International Center forHealth, Law and Ethics, University of Haifa; 2003.
Carmi A, Turković K, Roksandić Vidlička S, ur. Informirani pristanak. Zagreb: Jedinica UNESCO katedre za bioetiku i pravo Sveučilišta u Zagrebu; 2009.