SAŽETAK
Uvod: Upala pluća uzrokovana ventilatorom (ventilator associated pneumonia- VAP) je definisana kao bolnička pneumonija kod bolesnika koji su na strojnoj respiratornoj potpori duže od 48 sati. VAP ima visok postotak smrtnosti (do 40%) te razvija brojne komplikacije kao što su akutni respiratorni distresni sindrom ili akutna ozljeda pluća.
Pneumonija povezana sa strojnom ventilacijom, koja se javlja unutar 48-72h nakon trahealne intubacije, obično se naziva ranom pneumonijom. Često je rezultat aspiracije, što je komplikacija samog postupka intubacije. Te su pneumonije obično uzrokovane bakterijama osjetljivim na antibiotike, npr. S.aureus, H.influenzae i S.pneumoniae
Nekoliko faktora doprinosi etiologiji VAP-a: dužina hospitalizacije, promjene flore uzrokovne stresom, izloženost kontaminaciji bolničkim patogenima, intervencije.
Najčešći uzročnici VAP-a: Pseudomonas aeruginosa oko 20%, Klebsiella pneumonie oko 10%, Serratia marcescens oko 5%, Enterobacter oko 10%, Acinetobacter oko 5%, MRSA oko 20 %.
Ciljevi rada: Prikazati rezultate kvantitativne analize uzoraka endotrahealnog aspirata, Prikazati zastupljenost pojedinih sojeva bakterija, Prikazati osjetljivost/rezistenciju na antibiotike kod najčešćih izolata
Metode rada i istraživanja: Urađena je retropsektivno-prospektivna studija. Testirano je 30 pacijenata na mehaničkoj ventilaciji u jedinici intenzivne terapije Klinike za neurohirurgiju KCUS-a i 40 pacijenata u OJ Internistička intenzivna terapija KCUS.
Ukupno je testirano 240 uzoraka trahealnog aspirata. Studija je sporevedena u periodu od 01.01.-31.05. 2011.
Rezultati istraživanja: Broj pozitivnih izolata u trahealnom aspiratu u jedinici za internističku intenzivnu terapiju bio je 114 (79%), dok je na Klinici za neurohirurgiju (JINJ) bio zastupljen u 76 (80%) uzoraka. Najzastupljeniji mikrobiološki izolat bio je iz roda Acinetobacter baumannii i to 37%.
Zaključak: Strojna ventilacija je postupak koji se primjenjuje često prilikom operativnih zahvata i u jedinicama intenzivne njege, a samim tim nastanak pneumonije uzrokovane ventilatorom predstavlja veliki problem u zdravstvenoj njezi.
Medicinska sestra/ tehničar važna je karika u prevenciji nastanka jer izravno izvodi ili sudjeluje u medicinsko – tehničkim postupcima koji mogu dovesti do nastanka VAP-a.
Ključne riječi: VAP, trahealni aspirat, izolati, medicinska sestra, njega, respirator
SUMMARY
Introduction: Pneumonia caused by the ventilator-associated pneumonia (VAP) is defined as hospital acquired pneumonia in patients who are on mechanical respiratory support for more than 48 hours. VAP has a high mortality rate (up to 40%) and causing a number of complications, such as acute respiratory distress syndrome or acute lung injury.
Pneumonia associated with mechanical ventilation, which occurs within 48-72 hours after tracheal intubation is usually called early pneumonia. Often is the result of aspiration, the complications of the intubation procedure. This pneumonia usually is caused by bacteria sensitive to antibiotics such as S.aureus, S.pneumoniae and H.influenzae.
Several factors that contribute to the etiology of VAP are: hospitalization duration; changes in flora caused by stress; exposure to contaminated hospital pathogens; interventions.
Common causes of VAP are: Pseudomonas aeruginosa – approx. 20%; Klebsiella pneumoniae – approx. 10%; Serratia marcescens – approx. 5%; Enterobacter – approx. 10%; Acinetobacter – approx. 5%; MRSA – approx. 20%.
Goal: To present the results of quantitative analysis of endotracheal aspirate samples; Show the representation of various bacterial strains; Present sensitivity/resistance to antibiotics of the most common isolates.
Material and methods: A retrospective-prospective study was conducted. We tested 30 patients on mechanical ventilation in the intensive care unit of the Clinic of Neurosurgery, Clinical Center of Sarajevo University and 40 patients at the Clinic of Internal diseases ICU.
We tested 240 samples of tracheal aspirate. The study was conducted in the period from January 1st – May 31st 2011.
Results: The number of positive isolates in tracheal aspirate the unit for internship intensive therapy was 114 (79%), while the Department of Neurosurgery (Jinja) was present in 76 (80%) samples. The most common microbial isolates were from the genus Acinetobacter baumannii and 37%
Conclusion: Mechanical ventilation is a procedure that is often used during surgery and in intensive care units and thus the development of pneumonia caused by the ventilation is a major problem in health care. Nurse is an important link in the prevention of it because directly performs or participates in medical – technical procedures that can lead to the development of VAP.
Keywords: VAP, tracheal aspirate, isolates nurse him respirator
UVOD
Upala pluća uzrokovana ventilatorom (ventilator associated pneumonia- VAP) je definisana kao bolnička pneumonija kod bolesnika koji su na strojnoj respiratornoj potpori duže od 48 sati. VAP ima visok postotak smrtnosti (do 40%) te razvija brojne komplikacije kao što su akutni respiratorni distresni sindrom ili akutna ozljeda pluća. Kod pacijenata na strojnoj ventilaciji kumulativni rizik od pneumonije raste sa dužinom trajanja ventilacije.
Pneumonija je druga najčešća bolnička infekcija u SAD sa postotkom od 13% do 18% svih infekcija. VAP ima icidenciju od 10 d0 25% svih strojno ventiliranih bolesnika.
EPIC (Evropska prevalenca infekcija u jedinicama intenzivne njege) studija je pokazala da je VAP najčešća infekcija stečena u intenzivnoj njezi, čineći 45% svih infekcija u Evropskim JIT.
ETIOLOGIJA
Pneumonija povezana sa strojnom ventilacijom, koja se javlja unutar 48-72h nakon trahealne intubacije, obično se naziva ranom pneumonijom. Često je rezultat aspiracije, što je komplikacija samog postupka intubacije. Te su pneumonije obično uzrokovane bakterijama osjetljivim na antibiotike, npr. S.aureus, H.influenzae i S.pneumoniae
Pneumonija povezana sa strojnom ventilacijom,koja se javlja nakon tog perioda, obično se smatra kasnom pneumonijom. Najčešće je izazivaju rezistentne bakterije, npr. MRSA, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Acinetobacter spp… Bolnička pneumonija može biti izazvana i legionelom, koja se može dobiti iz bolničkog sistema za kondicioniranje zraka, naročito kod imunokompromitivanih bolesnika
Nekoliko faktora doprinosi etiologiji VAP-a:
Dužina hospitalizacije
Promjene flore uzrokovne stresom
Izloženost kontaminaciji bolničkim patogenima
Intervencije
PATOGENEZA
VAP primarno nastaje zbog toga što endotrahealni tubus ili trahealna kanila omogućavaju prolaz bakterijama u donje segmente pluća što je naročito značajno kod pacijenata koji već imaju probleme s plućima ili imunološkim sistemom. Često se događa da bakterije koloniziraju tubus ili kanilu te se šire po cijelim plućima sa svakim udahom. Bakterije se mogu spustiti u donje segmente pluća postupcima kao što su duboka bronhoaspiracija ili bronhoskopija.
Prisutnost invazivnih medicinskih pomagala važan je doprinos u patogenezi i razvoju pneumonija povezanih sa strojnom ventilacijom. Zbog toga je osnovno, da nazogastričnu i endotrahealnu cijev treba izvaditi čim to kliničko stanje zahtijeva. Nepotrebnu reintubaciju treba izbjegavati zbog sprečavanja ozljeda.
Česti uzročnici VAP-a:
Pseudomonas aeruginosa oko 20%
Klebsiella pneumonie oko 10%
Serratia marcescens oko 5%
Enterobacter oko 10%
Acinetobacter oko 5%
MRSA oko 20 %
DIJAGNOZA
Pravilna dijagnoza i adekvatan tretman VAP-a su neophodni za dobar ishod. Rezultati mikrobiološke analize se od skora koriste kao vodič za antibiotsku terapiju, te pomažu u odluci da li tretirati pacijenta antibioticima. Praksa promjene terapije nakon mikrobiološkog nalaza rezultiralo je smanjenjem potrošnje antibiotika Neodgovarajuća terapija kao posljedicu ima povećan mortalitet, a često rezultira selekcijom rezistentnih sojeva (Pseudomonas i Acinetobacter)
Većina istraživača ali i Centar za kontrolu bolesti iz Atlante smatra se da je dijagnoza VAP-a tačnija uzimanjem i mikrobiološkom analizom uzoraka donjeg respiratornog trakta:
ispirak bronha (apirat), bronhoalveolarni lavat (BAL),
uzorci dobiveni bronhoskopijom – aspiracijom pomoću katetera ili četkice, trahealna ili transtrahealna aspiracija, biopsija pluća.
NEPRIHVATLJIVI UZORCI: saliva, 24 satno skupljanje uzorka iskašljaja, različiti brisevi, vrh aspiracijskog katetera.
Bronhoskopija je invazivna metoda koja nerijetko daje komplikacije, naročito kod pacijenata sa većom respiratornom podrškom Stoga se predlaže uzimanje endotrahealnog aspirata i kvantitativna kultura uzorka sa vrijednošću od 10⁵-10⁶ bakterija /ml kao mikrobiološka potvrda VAP-a.
Medicinska sestara/ tehničar priprema pribor i asistira doktoru pri izvođenju postupka bronhoskopije, ali i sama izvodi rutinska uzimanja aspirata traheje na mikrobiološku analizu. Pri svim postupcima medicinska sestra mora se pridržavati svih pravila asepse i antisepse te slijediti protokole ukoliko su dostupni.
CILJEVI RADA
Prikazati rezultate kvantitativne analize uzoraka endotrahealnog aspirata
Prikazati zastupljenost pojedinih sojeva bakterija
Prikazati osjetljivost/rezistenciju na antibiotike kod najčešćih izolata
MATERIJAL I METODE
Urađena je retropsektivno-prospektivna studija
Testirano je 30 pacijenata na mehaničkoj ventilaciji u jedinici intenzivne terapije Klinike za neurohirurgiju KCUS-a i 40 pacijenata na Klinici za intenzivnu internističku terapiju.
Ukupno je testirano 240 uzoraka trahealnog aspirata
Studija je rađena u periodu od 01.01.-31.05. 2011.
Svim pacijentim koji su bili na mehaničkoj ventilaciji bar 48h uzeti su uzorci endotrahealnog aspirata standardnom procedurom i poslani u laboratorij za kontrolu bolničkih infekcija pri O.J. Klinička mikrobiologija
Uzorci su uzimani rutinski određenog dana sa ciljem izolacije i identifikacije uzročnika, te određoivanja broja bakterija u 1ml uzorka
REZULTATI ISTRAŽIVANJA
Grafikon 1. Ukupna zastupljenost pozitivnih i negativnih mikrobioloških izolata u trahealnom aspiratu u OJ internistička intenzivna terapija
Grafikon 2. Najčešće zastupljeni rezistentni sojevi bakterija kod pacijenata u OJ IIT
Grafikon 3. Ukupna zastupljenost pozitivnih i negativnih mikrobioloških izolata u trahealnom aspiratu u pacijenata JINJ Klinike za neurohirurgiju
Grafikon 4. Najčešće zastupljeni rezistentni sojevi bakterija kod pacijenata JINJ Klinike za neurohirurgiju
Grafikon 5. Rezistencija na antibiotike A. baumannii
Grafikon 6. Rezistencija na antibiotike P. aeruginosa
Grafikon 5. Rezistencija na antibiotike ESBL sojeva K. pneumoniae
UMJESTO DISKUSIJE
Smanjenje kolonizacije
Pranje ruku jedean je od prvih koraka u smanjenju kolonizacije te samim tim jedan od najvažnijih postupaka u prevenciji VAP-a. Primjenjuje se higijensko pranje ruku te primjena rukavica. Ruke se moraju prati prije i poslije postupka sa svakim bolesnikom. Iako se ovakva preporuka čini jednostavnom često se događa da sestrinsko osoblje napusti bolesnika sa rukavicama na rukama te upisuje podatke o bolesniku, javlja se na telefon ili obavi neku drugu dužnost.
Iako se higijena usne šupljine smatra standardnom sestrinskom intervencijom često se zna zanemariti naročitom kod endotrahealno intubiranih bolesnika. Usna šupljina se kod strojno ventiliranih bolesnika treba čistiti najmanje 4 puta dnevno, a po potrebi i češće sa oralnim preparatom heksitidina.
Higijena nosa i čišćenje nazofarinksa bitan je postupak u redukciji bakterijske kolonizacije. Pri higijeni usne šupljine zanemari se i higijena nosa iako je u nosu nazogastrična sonda te se sadržaj nakuplja i stvaraju kraste. Bilo bi dobro ovaj postupak uključiti u dnevene aktivnosti te ga protokolizirati.
Rutinska promjena položaja jedna je od metoda prevencije VAP-a. Sekret koji se stvara u dišnom sistemu može se taložiti u donjim segmentima te pogodovati kao idealan medij za razvoj patogenih mikroorganizama.
Uloga link sestre/člana tima za kontrolu bolničkih infekcija
Edukacija zdravstvenog osoblja i njihovo uključivanje u prevenciju infekcija
Praćenje infekcija i mikrobiološko praćenje
Prevencija prijenosa mikroorganizama
Modificiranje bolesnikova rizika za nastanak infekcije
Educirati zdravstveno osoblje o epidemiologiji i postupcima kontrole za prevenciju bolničkih bakterijskih pneumonija, osigurati njihovu kompetentnost prema stupnju njihove odgovornosti u zdravstvenoj ustanovi,
Uključiti zdravstvene radnike u primjenu postupaka za prevenciju bolničke pneumonije služeći se sredstvima i tehnikama poboljšanja kvalitete
Provesti praćenje pneumonija u bolesnika u JIL-u koji su visokog rizika za nastanak bolničke bakterijske pneumonije (npr. bolesnici na mehaničkoj ventilaciji i određeni postoperativni bolesnici) da se odrede trendovi i pomogne identificirati epidemiju ili neki drugi problem.
Uključiti podatke o uzročnicima i njihovoj osjetljivosti na antibiotike. Izraziti podatke kao stope (npr. broj bolesnika s infekcijom ili broj infekcija na 100 dana u JIL-u ili na 1000 dana na ventilatoru).
Sterilizacija ili dezinfekcija i održavanje aparata i pribora
Prevencija prijenosa bakterija s osobe na osobu – HIGIJENA RUKU!!!!!!
ZAKLJUČAK
Strojna ventilacija je postupak koji se primjenjuje često prilikom operativnih zahvata i u jedinicama intenzivne njege, a samim tim nastanak pneumonije uzrokovane ventilatorom predstavlja veliki problem u zdravstvenoj njezi.
Medicinska sestra/ tehničar važna je karika u prevenciji nastanka jer izravno izvodi ili sudjeluje u medicinsko – tehničkim postupcima koji mogu dovesti do nastanka VAP-a.
Primjena tehnika zasnovanih na asepsi i antisepsi jedno je od zlatnih pravila na kojim se temelji prevencija VAP-a.
Razvoj strategija suzbijanja te izrada lokalnih protokola cilj je kojem trebamo težiti. Smanjenje incidencije ove pojave uveliko bi smanjilo dužinu boravka bolesnika u bolnici, smanjilo troškove liječenja te osiguralo našem pacijentu bolju njegu .
LITERATURA
Hukić M. i saradnici.: Prevencija i kontrola infekcija u zdravstvenim ustanovama, TDP,Sarajevo, 2010. XII, 362-367.
Koluder-Ćimić N. Pneumonije stečene u bolnici. U: Mirsada Hukić i saradnici.: Prevencija i kontrola infekcija u zdravstvenim ustanovama, TDP,Sarajevo, 2010. XII, 362-367,
C. G. Mayhall:Ventilator – Associated Pneumonia or Not? Contemporary Diagnosis, CDC Emerging Infectius Diseases, 2001
S. Hixon, M.L. Sole, T. King: Nursing Strategies to Prevent Ventilator Associated Pneumonia, Clinical Issues, 1998
Kalenić S., Horvatić J.: Priručnik o postupcima kontrole infekcija, Prevod drugog izdanja, Zagreb 2004; XVI, 279-281 Original: N.N. Damani: Manual of infection Control Procedurs, 2nd edition, GMM, London, San Francisco,2003; XVI, 279-281.
Bjermer L, Heurlin N, Rennard S, Klech H. The clinical use of broncholaveolar lavage in patients with pulmonary infections. Eur Respir J 1992; 2:106-113.
http://www.bsac.org.uk/
http://www.wikipedia.org
http/www.apic.org
http/www.who.int/emc