SAŽETAK
Infekcije nastale za vrijeme trajanja liječenja u bolnici (bolničke ili nozokomijalne infekcije) značajan su zdravstveni i financijski problem u gotovo svim bolnicama u svijetu. Bolnička pneumonija je drugi najčešći oblik bolničke infekcije i vodeći je uzrok smrtnosti. Najučestalija komplikacija u Jedinicama intenzivnog liječenja je pneumonija povezana s ventilatorom (VAP). Učestalost ovih infekcija u bolesnika liječenih u Jedinicama intenzivnog liječenja kreće se od 20-70%, od čega se 80% odnosi na bolesnike na mehaničkoj ventilaciji.
Mehanička ventilacija je potpomognuta mehaničkim ventilatorom radi djelomične ili potpune zamjene bolesnikove ventilacije, a rutinski se provodi svakodnevno u Jedinicama intenzivnog liječenja.
Disanje uz asistenciju ventilatora za mehaničku ventilaciju provodi se kod bolesnika koji iz bilo kojih razloga pomoću vlastitog disanja ne mogu osigurati fiziološku izmjenu plinova u organizmu.
Pneumonija povezana s respiratorom (Ventilator-associated pneumonia -VAP) je definirana kao bolnička pneumonija u bolesnika koji su na mehaničkoj ventilaciji duže od 48 sati.Bolesnik na respiratoru ima 6 do 21 puta veći rizik da razvije upalu pluća od bolesnika koji nisu na mehaničkoj ventilaciji. Razvoj VAP-a produžuje boravak bolesnika u JIL-u i bolnici te značajno povisuje troškove liječenja. Kod bolesnika koji razviju VAP do sedam puta se povećava broj dana na mehaničkoj ventilaciji, te se udvostručuje duljinu boravka u bolnici. Incident razvitka VAP-a je 8 do 46,3 epizoda na 1000 dana mehaničke ventilacije.
Nastanak VAP-a nemoguće je u potpunosti spriječiti, ali pravilnom prevencijom i liječenjem se može smanjiti.
Ključne riječi: ventilatorom uzrokovana pneumonija, mehanička ventilacija.
SUMMARY
Infections arose during hospital treatment (hospital-acquired infections or nosocomial infections) present a significant health concern and financial problem in almost all the hospitals in the world. Hospital-acquired pneumonia is the second most common type of hospital infection and a leading cause of death. The most frequent complication in intensive care units is ventilator-associated pneumonia (VAP). The frequency of this infection in patients treated in intensive care units is between 20% and 70%, 80% of which relates to the patients undergoing mechanical ventilation.
Mechanical ventilation is a type of ventilation that uses a mechanical device (machine) to partially or entirely replace the ventilation of a patient, and it is a method carried out routinely and daily in intensive care units.
Breathing assisted by a machine for mechanical ventilation is carried out in patients who for any reason are not able to ensure physiological interchange of gases in the organism by means of their spontaneous breathing.
Ventilator-associated pneumonia (VAP) is defined as a nosocomial pneumonia in patients undergoing mechanical ventilation for more than 48 hours. A patient attached to a ventilator has 6 to 21 times higher risk of developing a pneumonia than a patient not undergoing mechanical ventilation. Development of VAP extends ICU stay and significantly increases associated treatment costs. Patients who develop VAP have to undergo mechanical ventilation up to seven times longer than usual, and their hospital stay doubles. The incidence of VAP development is 8 to 46,3 episodes per 1000 days of mechanical ventilation.
VAP development is not possible to prevent entirely, but proper treatment and prevention can lead to its decrease.
Key words: ventilator-associated pneumonia, mechanical ventilation.
UVOD
Bolnička pneumonija je drugi najčešći oblik bolničke infekcije i vodeći je uzrok smrtnosti vezano uz bakterijske infekcije u bolnici. Najrizičniji čimbenik nastanka bolničke pneumonije je mehanička ventilacija. Nastankom pneumonije uzrokovane ventilatorom produžuje se duljina trajanja mehaničke ventilacije, duljina boravka u Jedinici intenzivnog liječenja (JIL), duljina boravka u bolnici te smrtnost.
Pneumonija povezana s mehaničkom ventilacijom (Ventilator Associated pneumonia) je upala pluća kod intubiranih, mehanički ventiliranih bolesnika, koja se pojavila nakon više od 48 sati mehaničke ventilacije ili koja je nastupila unutar 48 sati nakon što je prekinuta umjetna ventilacija. Rizik razvoja pneumonije kod mehanički ventiliranih bolesnika je 7-10 puta veći nego kod bolesnika koji nisu na mehaničkoj ventilaciji i iznosi oko 1% dnevno. Pneumonija povezana s mehaničkom ventilacijom produljuje hospitalizaciju za 4-9 dana.
Mehanizam nastanka pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom:
mikroaspiracija sadržaja iz orofarinksa (do 4. dana nakon endotrahealne intubacije)
translokacija bakterija iz gastrointestinalnog trakta (nakon 4. dana endotrahealne intubacije)
Slika 1. Mehanizam nastanka pneumonije
Čimbenici rizika koji pogoduju razvoju pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom
Čimbenici koji se odnose na domaćina:
životna dob ( >60 god.)
imunosupresija
kronična opstruktivna plućna bolest
akutni respiratorni distres sindrom
politrauma
kirurški zahvati u gornjem abdomenu i toraksu
visoka ocjena ugroženosti bolesnika na ljestvicama APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ili SAPS II (Simplified Physiology Score)
Čimbenici domaćina na koje se može utjecati:
položaj bolesnika u krevetu
higijena gornjih dišnih puteva
razina svijesti
broj intubacija
lijekovi za spriječavanje stres ulkusa
sedativi
mišićni relaksansi
antibiotici
Slika 2. Faktori rizika za nastanak VAP-a
Čimbenici koji se odnose na invazivna medicinska pomagala:
stroj za mehaničku ventilaciju (cijevi, filter, ovlaživači )
endotrahealni tubus
nakupljanje sadžaja u subglotičnom prostoru
nazogastrična ili orogastrična sonda
aspiracija gornjih i donjih dišnih puteva
bronhoskopija
traheotomija
Čimbenici vezani uz osoblje:
nepravilno pranje ruku
nošenje nakita
nedovoljno mijenjanje rukavica
nenošenje zaštitne opreme kod bolesnika inficiranih/koloniziranih rezistentnim bakterijama
Posebni čimbenici rizika se odnose na višestruko rezistentne mikroorganizme, na što se posumnja ukoliko je:
bolesnik hospitaliziran duže od 5 dana
primao antibiotike ili bio hospitaliziran u prethodnih 90 dana
štićenik doma za umirovljenike
maligna bolest
imunosupresivna terapija
kronična dijaliza
član obitelji nositelj višestruko rezistentnog mikroorganizma
Etiologija pneumonija povezanih s mehaničkom ventilacijom:
Rane pneumonije se javljaju u prva 4 dana od endotrahealne intubacije, a uzrokovane su vlastitom bakterijskom florom bolesnika.
To su u pravilu mikroorganzmi osjetljivi na antibiotike:
Haemophylus influenzae
Sreptococcus pneumoniae
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Serratia spp.
Staphylococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Kasne pneumonije se javljaju pet ili više dana od početka strojne ventilacije, a uzrokuju je mikroorganizmi rezistentni na većinu antibiotika, a nastaju prijenosom s drugih bolesnika ili iz endogene flore bolesnika koja se mijenja pod antibiotskim pritiskom:
Pseudomonas spp.
MRSA
Stenotophomonas spp.
Acinetobacter spp.
Virusi, gljive i legionela nisu česti uzročnici VAP-a osim kod imunokomprimitiranih bolesnika.
Dijagnoza pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom
Dijagnoza pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom postavlja se na osnovu dijagnostičkoh kriterija po pravilima Center for Disease Control and Prevention, CDC i ECDC, Atlanta, a mora zadovoljiti najmanje jedan od slijedećih kriterija:
KRITERIJ I
Auskultacijski hropci ili perkutorno muklina pri fizikalnom pregledu i najmanje jedno od slijedećeg:
novi purulentni sputum ili promjena karaktera sputuma
mikroorganizam kultiviran iz krvi
izolacija uzročnika iz uzorka dobivenog transtrahealnom aspiracijom, bronhalnim četkanjem ili biopsijom
KRITERIJ II
Rtg toraksa s novim ili progresivnim infiltratom, konsolidacijom, kavitacijom ili pleuralnom efuzijom i najmanje jedno od slijedećeg:
novi purulentni sputum ili promjena karaktera sputuma
mikroorganizam kultiviran iz krvi
izolacija uzročnika iz uzorka dobivenog transtrahealnom aspiracijom, bronhalnim četkanjem ili biopsijom
izolacija virusa ili detekcija virusnog antigena iz respiratornih sekreta
dijagnostički titar IgM protutijela ili četverostruki porast u parnim serumima IgG za patogen
histopatološki dokaz pneumonije
Metode dijagnostike pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom:
radiološka dijagnostika (novi ili progresivni infiltrat)
Slika 3. Rtg pluća
Klinički kriteriji :
povišena tjelesna temperatura
leukocitoza ili leukopenija
gnojni sekret iz traheobronhalnog stabla
Endotrahealni aspirat – jednostavna metoda, neinvazivna metoda s niskom dijagnostičkom vrijednosti, s obzirom da dušnik i ždrijelo vrlo brzo postaju kolonizirani bakterijama koje mogu, ali ne moraju biti uzročnici VAP-a.
Zaštićena četkica (protected specimen brush) – bronhoskopska metoda koja se izvodi kroz endotrahealni tubus s minimalnim rizikom kontaminacije uzorka.
Bronhoalveolarna lavaža (BAL) – bronhoskopska metoda koja se izvodi kroz endotrahealni tubus
Transtrahealna aspiracija, slijepa trahealna aspiracija
Biopsija pluća
Liječenje VAP-a
Liječenje pneumonija povezanih s mehaničkom ventilacijom provodi se uz poštivanje algoritama liječenja. Prekasno i neodgovarajuće liječenje antibioticima povećava smrtnost bolesnika. Izbor za liječenje su antibiotici širokog spektra djelovanja, a učinak se procjenjuje nakon 48-72 sata. Potrebno je uzeti u obzir rezultate mikrobioloških kultura.
Prevencija nastanka pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom
Važni čimbenici u prevenciji nastanka VAP su:
Kontinuirana edukacija osoblja – cilj edukacije nije samo stjecanje novih znanja, već i temelj za promjenu stava prema problemu. Osoblje mora doživljavati VAP kao izazov i problem koji prijeti bolesniku i prognozi njegova izliječenja te razvijati svijest o učinkovitosti preporučenih mjera učinkovitosti.
Higijena ruku – pranje, ako su ruke vidljivo prljave ili utrljavanje alkoholnog dezinficijensa ako nisu vidljivo zaprljane.Nošenje rukavica za rukovanje respiratornim sekretima.Promjena rukavica i dekontaminacija ruku između kontakata s različitim bolesnicima, nakon rukovanja s izlučevinama, prije kontakta s drugim bolesnikom i njegovom okolinom, kao i između kontakata s kontaminiranim i čistim područjima kod istog bolesnika.
Nošenje zaštitne odjeće, maske i naočala kod bolesnika u izolaciji.
Provođenje svih invazivnih postupaka u aseptičnim uvjetima.
Izolacija inficiranog/koloniziranog bolesnika.
Pribor koji dolazi u kontakt dišnim putevima intubiranog bolesnika mora biti sterilan ili dezinficiran visokim stupnjem dezinfekcije.
Preferirati orotrahealnu intubaciju pred nazotrahealnom.
Svakodnevna procjena potrebe mehaničke ventilacije, koristiti neinvazivnu ventilaciju pozitivnim tlakom kada ne postoje kontraindikacije.
Izbjegavati reintubaciju, spriječiti slučajnu ekstubaciju.
Respiratorna oprema: jednokratne cijevi na mehaničkom ventilatoru se ne preporuča rutinski mijenjati zbog brze bakterijske kolonizacije cijevi do koje dolazi unutar 24 sata nakon promjene. Preporuke CDC-a su promjena cijevi jedino kad su vidljivo kontaminirane. Posebnu pažnju posvetiti količini kondenzirane tekućine u cijevima da ne dođe do slijevanja prema bolesniku.Upotreba toplo-vlažnih filtera (HME) dokazano utječe na smanjenu pojavnost VAP-a u odnosu na upotrebu običnih grijanih ovlaživača.
Slika 4. Bakteriološko virološki filteri i antimikrobne cijevi
Kontinuirana subglotična aspiracija – sekret iz respiratornog sustava nakuplja se iznad cuff-a endotrahealnog tubusa i može dovesti do aspiracije. Da bi se to spriječilo koriste se posebni endotrahealni tubusi za evakuaciju sadržaja iz subglotičnog prostora, koji su dizajnirani tako da cuff ima oblik trapeza iznad kojeg se nalazi otvor eliptičnog izgleda.
Slika 5. Tubus za evakuaciju sadržaja iz subglotičnog prostora i kontinuirana
aspiracija
ukoliko se koriste endotrahealni tubusi bez cijevi za kontinuiranu subglotičnu aspiraciju obavezno je provoditi orotrahealnu aspiraciju prije svakog smanjivanja tlaka u cuff-u te prije pomicanja bolesnika.
tlak u cuff-u endotrahealnog tubusa – preporuke 20 – 30cm H2O radi sprječavanja prolaska koloniziranog subglotičnog sekreta u donje dišne puteve (redovito se provjerava ručnim manometrima).
Slika 6. Mjerač tlaka cuff-a endotrahealnog tubusa
Sustavi za aspiraciju – otvoreni i zatvoreni sustavi. Upotreba zatvorenog sustava aspiracije smanjuje mogućnost nastanka VAP-a. Prednost zatvorenog sustava pred otvorenim su: omogućuje kontinuiranu mehaničku ventilaciju bez pada tlaka u dišnim putevima i promjene oksigenacije, smanjuje rizik za prijenos infekcije na osoblje i smanjena je kontaminacija bolesnikove okoline. Boce za aspiraciju bi trebale biti jednokratne.
Slike 7 i 8. Zatvoreni sustav aspiracije
Nazogastrična sonda – može oštetiti površinu sluznice, blokirati otvore sinusa i odgovorna je za regurgitaciju želučanog sadržaja, što dovodi do aspiracije. Preporuča se upotreba orogastričnih sondi.
Enteralna prehrana povećava mogućnost aspiracije. Redovito treba mjeriti rezidualni volumen koji ne smije biti veći od 150 ml. Hranjenje treba početi u polusjedećem položaju.
Položaj bolesnika – povišeno uzglavlje je jedna od najboljih i najjednostavnijih preventivnih mjera i dokazano smanjuje pojavnost VAP-a. Preporuka je da se bolesnicima koji su na mehaničkoj ventilaciji i enteralnoj prehrani, uzglavlje podigne na 30-45 %.
Slike 9 i 10. Položaj bolesnika
Njega usne šupljine – redovita njega usne šupljine uz korištenje antiseptičkim sredstva (klorheksidin) je vrlo učinkovit i jeftin način prevencije infekcije donjih dišnih puteva.Njega usne šupljine s klorheksidinom ili klorheksidinom/co-listinom učinkovito smanjuje incidencijuVAP-a. Kolonizacija orofarinksa gram -negativnim bakterijama smanjila se za 17% pri upotrebi klorheksidina, u kombinaciji klorheksidin/colistin do 46%. Kolonizacija gram pozitivnim bakterijama se smanjila za 30% (klorheksidin) i 27% (klorheksidin/kolistin).
Upotreba lijekova za prevenciju stres ulkusa – u svrhu prevencije koriste se blokatori receptora H2. Povezanost upotrebe blokatora receptora H2 i lijekova koji spriječavaju nastanak tromboze s pojavom VAP-a nije do kraja razjašnjena. Ipak postoji mišljenje da u kombinaciji s drugim lijekovima mogu utjecati na smanjene pojave VAP-a.
Obustava sedacije – dnevna obustava sedacije smanjuje mogućnost nastanka VAP-a. Utjecaj sedacije kao čimbenik rizika ispitivan je u nekim studijama te je dokazano da dnevni prekidi infuzije sedativa može skratiti trajanje mehaničke ventilacije i duljinu boravka u JIL-u, a time i smanjiti rizik za VAP.
Rana traheotomija (unutar 7 dana od intubacije
Zdravstveno osoblje – prekomjerni broj bolesnika u JIL-u, kronični nedostatak zdravstvenog osoblja svih profila, manjak edukacije i opterećenost značajni su faktor za nastanak intrahospitalnih infekcija.
Uloga medicinske sestre u prevenciji VAP-a
Pridržavanje protokola aspiracije sekreta iz endotrahealnog tubusa, što podrazumijeva:
pranje ruku prije postupka
pranje ruku nakon postupka
uporaba sterilnog katetera
aseptična manipulacija
obavezna zamjena katetera pri ponovnoj aspiraciji
Kontrola sadržaja želučane sonde:
sonda odgovarajuće veličine
podizanje uzglavlja 30-45 stupnjeva
retencija želučanog sadržaja
Prevencija mikroaspiracije subglotičnog sekreta
kontrola aspiracije subglotičnog sekreta
evakuacija subglotičnog sadržaja
kontrola količine aspiriranog sadržaja
kontrola tlaka u cuff-u (20-30 cm H2O)
Higijena usne šupljine
uporaba klorheksidina
kontrola položaja odnosno dubine tubusa
Evidencija provedenih postupaka
Uloga protokola u prevenciji infekcija je usklađivanje praktičnog rada s najnovijim smjernicama na bolničkoj, nacionalnoj i svjetskoj razini. Protokoli su radne upute koje pružaju sigurnost medicinskom osoblju da rade dobro, podsjetnici za detalje koji se s vremenom zaboravljaju. Uvođenje protokola u svakodnevnu praksu dokazano je učinkovit način provođenja prevencije bolničkih infekcija. Propisani i dogovoreni snop postupaka utemeljeni su na dokazima te se provode uvijek, u svakoj prilici, kod svakog bolesnika i provodi ga svo medicinsko osoblje. Provođenje postupaka se dokumentira.
Slika 11. Jedinica intenzivnog liječenja kirurških bolesnika
HIPOTEZA
H1 = Kod bolesnika s hitnim operativnim zahvatima veća je učestalost pneumonije povezane s ventilatorom.
H2 = Kod bolesnika s abdominalnim operativnim zahvatima veća je učestalost pneumonije povezane s ventilatorom.
H3 = Metoda zatvorene aspiracije snižava stopu VAP-a.
H4 = Udio VAP-a je veći kod bolesnika starijih od 60 godina.
H5 = Kod bolesnika s pneumonijom povezanom s ventilatorom veći je mortalitet.
H6 = Broj intubacija povećava mogućnost nastanka VAP-a.
H7 = Pojava VAP-a produljuje dužinu ljiečenja bolesnika U JIL-u.
CILJEVI RADA
Ispitati kolika je pojavnost VAP-a kod hitnih operativnih zahvata, a kolika kod elektivnih operativnih zahvata.
Ispitati kolika je pojavnost VAP-a kod abdominalnih operativnih zahvata, kod vaskularnih operativnih zahvata, te traumatoloških operativnih zahvata.
Ispitati utjecaj sustava zatvorene aspiracije na pojavnost VAP-a.
Ispitati koliki je udio bolesnika starijih od 60 godina kod pojave VAP-a.
Ispitati koliki je mortalitet kod bolesnika s VAP-om.
Ispitati da li veći broj reintubacija utječe na pojavnost VAP-a.
Ispitati koliko pojavnost VAP-a produljuje dužinu liječenja u JIL-u.
MATERIJALI I METODE (ispitanici i metode)
Ispitanici
U istraživanje su bili uključeni svi bolesnici koji su ležali duže od 48 sati u Jedinici intenzivnog liječenja kirurških bolesnika, Odjela za anesteziju i intenzivno liječenje kirurških bolesnika, Klinike za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, KBC-a Zagreb u periodu od 15.09. do 15.12.2012. neovisno o dobi, spolu i dijagnozi.
Metode
Istraživanje je retrospektivno u trajanju od 3 mjeseca, a uključeni su bolesnici koji su ležali u Jedinici i intenzivnog liječenja kirurških bolesnika duže od 48 sati. Analizirat će se laboratorijski nalazi, mikrobiološki nalazi (aspirat traheje, hemokultura), Rtg pluća, broj sati na ventilatoru, modaliteti disanja na ventilatoru, vrsta operativnog zahvata, broj reoperacija, broj intubacija, korištenje sustava otvorene i zatvorene aspiracije. Podaci će biti prikazani tabelarno i grafički.
REZULTATI
Grafikon 1. Broj primljeni i broj umrlih bolesnika.
U Jedinicu intenzivnog liječenja kirurških bolesnika u 2012. godini primljeno je 1311 bolesnika.
Grafikon 2. Odnos broja primljenih bolesnika i broja intubiranih bolesnika s boravkom >48h.
U razdoblju od 15.9. do 15.12.2012. u Jedinici intenzivnog liječenja kirurških bolesnika primljeno je 334 bolesnika, na mehaničkoj ventilaciji je bilo 53 bolesnika (15.87%).
Grafikon 3. Odnos broja ventiliranih bolesnika i bolesnika s VAP-om.
Kod 21 bolesnika je dijagnosticiran VAP.
Grafikon 4. Vrsta operativnog zahvata (hitni/elektivni) kod bolesnika s VAP-om.
Od 21 bolesnika s dijagnozom VAP-a, 19 (90,48%) bolesnika je hitno operirano, a samo 2 (9,52%) bolesnika je operirano elektivno. Vrijednost Hi-kvadrat testa je 13.22. Postoji statistički značajna razlika na razini p<0,05 i statistički značajna razlika na razini p<0,01.
Tablica 1. Vrste kirurškog zahvata
VRSTA KIRURŠKOG ZAHVATA BROJ
BOLESNIKA
Torakalna kirurgija 0
Abdominalna kirurgija 18
Vaskularna kirurgija 2
Traumatologija 1
Od 21 bolesnika s dijagnozom VAP-a, 18 (85,71%) operacija je na abdomenu, 2 (9,52%) su vaskularne operacije i 1 (4,76%) traumatološka operacija.
Tablica 2. Vrste sustava za aspiraciju bolesnika
Vrsta sustava
aspiracije Bolesnici s VAP-om Bolesnici bez VAP-a
Zatvoreni 2 29
Otvoreni 19 3
Od 53 bolesnika, kod 31 bolesnika je korišten zatvoreni sustav aspiracije bolesnika, te je od toga kod 2 bolesnika bio dokazan VAP.
Hi-kvadrat test kojim se uspoređuje vjerojatnost razvoja VAP kod bolesnika kod kojih je korišten zatvoreni i otvoreni sustav aspiracije iznost 31.09, postoji statistički značajna razlika na razini p<0,05 i p<0,01 za ove dvije skupine bolesnika i pojavu VAP. Grafikon 5. Dob bolesnika s VAP-om Dobna granica iznad 60 godina je značajan čimbenik rizika za nastanak VAP-a, što je potvrđeno i u ovom istraživanju, prosječna dob bolesnika s VAP-om iznosila je 68,67, a prosječna dob svih bolesnika 52,34. Grafikon 6. Mortalitet kod bolesnika s VAP-om. Od 21 bolesnika s VAP-om 19 (90,48%) bolesnika je izliječeno tj. premješteno na druge Odjele ili Klinike, a 2 (9,52%) su bolesnika preminula. Grafikon 7. Broj intubacija po bolesniku Kod bolesnika s dijagnozom VAP-a broj intubacija po bolesniku iznosio je 1,81. Grafikon 8. Prosječan broj dana boravka bolesnika i prosječan broj dana boravka bolesnika s VAP-om Ukupan broj dana boravka u JIL-u iznosi 488 dana, a prosječan broj dana boravka u JIL-u iznosi 7 dana, a kod bolesnika s VAP-om 15,24. Grafikon 9. Broj VAP-a na broj bolesničkih dana i broj VAP-a na broj ventilator dana Stopa VAP-a na 100 bolesničkih dana iznosi 27,56, a stopa VAP-a na 1000 ventilator dana 12,67. Grafikon 10. Ukupan broj muškaraca i žena; broj muškaraca i žena s VAP-om Kod 21 (6,29%) bolesnika, 9 žena i 12 muškaraca dijagnosticirana je Pneumonija uzrokovana ventilatorom. Hi-kvadrat test j 0,028. Ne postoji statistički značajna razlika u učestalosti VAP- kod bolesnika muškog i ženskog spola. Grafikon 11. Broj ventiliranih bolesnika Kod 10 (47,62%) bolesnika VAP je dokazan unutar 48 sati, a kod 11(52,38%) bolesnika poslije 48 sati ventilacije. Grafikon 12. Broj dana ventilacije bolesnika Ukupan prosječan broj dana ventilacije iznosi 3,12 dana, a kod bolesnika s VAP-om 2,87 dana. Tablica 3. Položaj bolesnika kod VAP-a POLOŽAJ BOLESNIKA BROJ BOLESNIKA Uzglavlje bolesnika podignuto >30 stupnjeva 2
Uzglavlje bolesnika
podignuto
Uzglavlje bolesnika podignuta za više od 30 stupnjeva je bilo kod samo 2 bolesnika.
Grafikon 13. Broj reoperacija kod bolesnika s VAP-om
Kod 9 (42,86%) bolesnika s VAP-om potrebna je bila reoperacija.
Grafikon 14. Hemokulture kod bolesnika s VAP-om
Hemokulture su kod 18 (85,71%) bolesnika s VAP-om bile sterilne, kod 1 (4,76%) bolesnika je izolirana E.colli ESBL, kod 1 (4,76%) bolesnika Enteroccocus faecalis, te kod 1 (4,76%) bolesnika Klebsiela pneumoniae ESBL.
Grafikon 15. Uzročnici kod VAP-a
Uzročnici VAP-a su bili kod 15 bolesnika gljive i plijesni, kod 16 bolesnika gram ( – ) bakterije te kod 13 bolesnika gram (+) bakterije.
Tablica 4. Mikrobiološki uzročnici VAP-a
Mikrobiološki uzročnici VAP-a
Gljive i plijesni G- bakterije G+ bakterije
Candida spp. 2 H. influenzae 1 Streptococcus spp. 6
C. albicans 8 Pseudomonas spp. 2 S. pneumoniae 1
C. crusei 1 P. aeruginosa 4 KNS 2
C. glabrata 1 P. mirabilis 1 MRSA 1
Aspergillus flavus 3 Stenotrophomonas maltophilia 5 Enterococcus faecium 3
Acinetobacter baumanii 1
K. pneumoniae 1
K. pneumoniae ESBL 1
Ukupno 15 Ukupno 16 Ukupno 13
Najučestalija vrste bakterija bile su Streptoccocus spp. koji je pronađen kod 6 bolesnika ( 28,57 %), Stenotrophomonas maltophilia kod 5 bolesnika ( 23.80 %) te Pseudomonas aeruginosa kod 4 bolesnika (19,05%). Od gljiva i plijesni najučestalija je bila Candida albicans koja je bila uzročnik kod 8 bolesnika (38,1 %).
RASPRAVA
Vrsta operativnog zahvata
Od 21 bolesnika s dijagnozom VAP-a, 19 (90,48%) bolesnika je hitno operirano, a samo 2 (9,52%) bolesnika je operirano elektivno, te je time hipoteza da je kod bolesnika s hitnim operativnim zahvatima veća učestalost pneumonije povezane s ventilatorom potvrđena.
Od 21 bolesnika s dijagnozom VAP-a, kod 18 (85,71%) bolesnika operacija je na abdomenu, kod 2 (9,52%) bolesnika su vaskularne operacije i kod 1(4,76%) bolesnika je traumatološka operacija te je time hipoteza da je kod bolesnika s abdominalnim operativnim zahvatima veća učestalost pneumonije uzrokovane ventilatorom potvrđena.
Sustavi aspiracije bolesnika
U ovom istraživanju pokazuje se velika prednost zatvorenog sustava za aspiraciju bolesnika (od 30 bolesnika 2 sa VAP- om) nad otvorenim (od 23 bolesnika 19 oboljela od VAP – a) te je time hipoteza da metoda zatvorene aspiracije snižava stopu VAP-a potvrđena.
Dobna granica iznad 60 godina
Dobna granica iznad 60 godina je značajan čimbenik rizika za nastanak VAP-a, što je potvrđeno i u ovom istraživanju, prosječna dob bolesnika s VAP-om iznosila je 68,67, a prosječna dob svih bolesnika 52,34 te je time hipoteza da je udio VAP-a veći kod bolesnika starijih od 60 godina potvrđena.
Mortalitet
Od 21 bolesnika s VAP-om 19 (90,48%) bolesnika je izliječeno, tj. premješteno na druge Odjele ili Klinike, a 2 (9,52%) su bolesnika preminula.
Reintubacija
Već samim postupkom endotrahealne intubacije bolesnik se izlaže visokom riziku nastanka VAP-a jer samim postupkom unosimo floru orofarinksa u donje dišne puteve, kod reintubacije rizik nastanka VAP-a još je veći. Kod bolesnika s dijagnozom VAP-a broj intubacija po bolesniku iznosio je 1,81. Kod 1 bolesnika reintubacija je učinjena 5 puta, kod 2 bolesnika 3 puta, a kod 12 bolesnika 2 puta. Razlozi za reintubaciju su bili začepljenost endotrahealnog tubusa zbog nakupljenog gustog sekreta, zamjena endotrahealnog tubusa s tubusom za evakuaciju sadržaja iz subglotičnog prostora, autoekstubacija bolesnika, pomak tubusa te reoperacija.
Produžetak liječenja u JIL-u
Pojavnost VAP-a produljuje dužinu liječenja u JIL-u što je i u ovom slučaju dokazano. Prosječan broj dana boravka u JIL-u iznosio je 7 dana, a kod bolesnika s VAP-om 15,24 te je time hipoteza da pojava VAP-a produljuje dužinu liječenja u JIL-u potvrđena.
Komorbiditet
Komorbiditet je također značajan čimbenik u pojavnosti VAP-a (diabetes mellitus, karcinomska bolest, AIDS, hematološke bolesti), što se najbolje može vidjeti iz ulaznih vrijednosti SAPS-a II (Simplified Acute Physiology Score II ) koje su se za ispitanike kretale od 38 do 70 što dokazuje proporcionalnost pojave VAP-a u odnosu na izračunate vrijednosti SAPS-a II.
Modaliteti ventilacije
Bolesnici koji su ventilirani kontroliranim modalitetom ventilacije imali su veću učestalost VAP-a za razliku od bolesnika ventiliranih asistiranim modalitetom ili spontanim disanjem.
Traheotomija
Kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji postupak traheotomije olakšava toaletu dišnog puta, skraćuje mrtvi prostor, bolesnik je bolje podnosi od endotrahealnog tubusa te je lakše odvajanje od mehaničke ventilacije. U ovom istraživanju traheotomija je učinjena kod 2 bolesnika,10. i 14. dana mehaničke ventilacije, što je bilo dovoljno vremena da se bolesnik kolonizira bolničkim patogenima koji predstavljaju dodatan izvor infekcije. Takvi rezultati nisu značajni s obzirom na mali broj ispitanika.
Tubus za evakuaciju sadržaja iz subglotičnog prostora
Upotrebom endotrahealnih tubusa s poliuretanskim balončićem i kontinuiranom subglotičnom aspiracijom Leonardo Lorente je uspješno smanjio VAP do 64%.
U ovom istraživanju samo kod 2 bolesnika je korišten tubus za evakuaciju sadržaja iz subglotičnog prostora, 4. i 6. dana pa rezultati nisu značajni (tubus za evakuaciju sadržaja iz subglotičnog prostora je trebao biti postavljen odmah po intubaciji bolesnika pa bi imao smisao postavljanja, a ovako je stavljen kod bolesnika kod kojeg je već dokazan VAP).
Uzglavlje bolesnika
U ovom istraživanju uzglavlje bolesnika je bilo podignuta za više od 30 stupnjeva kod samo 2 bolesnika kod koji je dokazan VAP.
Uzročnici VAP-a
Uzročnici VAP-a su bili kod 15 bolesnika gljive i plijesni, kod 16 bolesnika gram ( – ) bakterije, te kod 13 bolesnika gram (+) bakterije.Najučestalija vrste bakterija bile su Streptoccocus spp. koji je pronađen kod 6 bolesnika (28,57%), Stenotrophomonas maltesei kod 5 bolesnika (23.80%) te Pseudomonas aeruginosa kod 4 bolesnika (19,05%). Od gljiva i plijesni najučestalija je bila Candida albicans koja je bila uzročnik kod 8 bolesnika ( 38,1 %). Usporedimo li to sa podacima dr.Sole opet ćemo naići na različitosti, gdje su najviše izolirane gram pozitivne bakterije (78%), a nakon toga slijede Staphylococus aureus i H. Influenze.
Hemokulture su kod 18 (85,71%) bolesnika s VAP-om bile sterilne, kod 1 (4,76%) bolesnika je izolirana E.coli ESBL, kod 1 (4,76%) bolesnika Enteroccocus faecalis te kod 1 (4,76%) bolesnika Klebsiela pneumoniae ESBL.
Stopa VAP-a na broj bolesničkih dana iznosi 27,56, a stopa VAP-a na broj ventilator dana 12,67.
Imunosupresija
Imunosupresija je čimbenik rizika koji pogoduje razvoju pneumonije povezane s mehaničkom ventilacijom, a bila je samo kod 1 bolesnika kod kojeg je uzročnik VAP-a bila Candida albicans.
Čišćenje usne šupljine
Uočena je važnost provođenja kvalitetne oralne higijene i četkanja zubi s ciljem prevencije VAP-a, što se u Jedinici intenzivnog liječenja slabije provodi, odnosno primjenjuje se ispiranje usta antisepticima. To predstavlja jedan dio intervencija koje će biti neophodno potrebno promijeniti.
ZAKLJUČAK
VAP predstavlja veliki, gotovo epidemiološki, dijagnostički, terapeutski i ekonomski problem. Liječenje VAP-a je dugotrajno, zahtjevno i predstavlja značajni financijski trošak za ustanovu u kojoj se liječenje odvija, a uzročnici su često otporni na terapiju medikamentima. Nastanak VAP-a ne možemo u potpunosti spriječiti, ali pravilnim pristupom možemo učinkovito ograničiti. Prvi korak u prevenciji pneumonije uzrokovane ventilatorom je edukacija zdravstvenog osoblja, tj. upoznavanje rizičnih čimbenika i mjera sprječavanja prilikom svakodnevne skrbi oko bolesnika na mehaničkoj ventilaciji. Učinkovitost kontinuirane edukacije ovisi o količini stručnih znanja i vještina koje je potrebito usvojiti te potreba i želja zdravstvenih djelatnika za novim znanjima. Pojam cjeloživotnog učenja podrazumijeva stručnu izobrazbu, profesionalni razvoj uzrokovan brzim promjenama stručnih i socijalnih zahtjeva u modernom društvu. Od izuzetne je važnosti napraviti te provoditi standardizirane operativne procedure u liječenju i zdravstvenoj njezi u svrhu prevencije i liječenja pneumonije uzrokovane ventilatorom. Izrada standardiziranih operativnih procedura mora biti u skladu sa kliničkim iskustvima i rezultatima istraživanja. Potrebne su i puno češće mikrobiološke/epidemiološke kontrole svih zaposlenih u JIL-u te potpuno pridržavanje aseptičnih uvjeta rada. Neophodno je potrebno redovito pratiti najnovija istraživanja i novitete u liječenju. Treba znati uočiti pogreške i propuste, zanemarivanje ili nekvalitetno provođenje zdravstvene njege.
LITERATURA
Chaster J, Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 65:867-903.
Depuydt P, Myny D, Blot S. Nosocomial pneumonia: aetiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Pulm Med. 2006;12:192-197.
Rello J, Ollendorf D, Oster G, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002; 122:2115-2121.
Safdar N, Dezfulian C, Collard H, Saint S. Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systemic review. Crit Care Med. 2005; 33:2184-2193.
Tolentino-DelosReyes A, Ruppert S, Shiao S. Evidence-based practice: use of the ventilator bundle to prevent ventilator associated pneumonia. Am J Crit Care. 2007; 16(1):20-27.
Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland D. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention.J Crit Care. 2008; 23:126-137.
Sinuff T, Muscedere J, Cook D, Dodek P, Heyland D. Ventilator- associated pneumonia: improving outcomes through guidelines implementation. J Crit Care. 2008; 23:118-125.
Heyland D, Cook D, Dodek P. Prevention of ventilator-associated pneumonia: current practice in Canadian critical care units. J Crit Care. 2002; 17:161-167.
Ricat M, Lorente C, Diaz E, Kollef, Rello J. Nursing adherence with evidence-based guidelines for preventing ventilator- associated pneumonia. Crit Care Med. 2003; 31:2693-2696.
Sierra R, Benitez E, Leon C, Rello J. Prevention and diagnosis of ventilator associated pneumonia: a survey on current practices in Southern Spanish CCUs. Chest. 2005; 128:1667-1673.
Biancofiore G, Barsotti E, Catalane V, et al. Nurses’ knowledge and application of evidenced-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia. Minerva Anesthesiol. 2007; 73:129-134.
Blot S, Labeau S, Vandijck D, Van Aken P, Claes B. Evidence based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia: results of a knowledge test among intensive care nurses. Intensive Care Med. 2007; 33:1463-1467.
Labeau S, Vandijck D, Claes B, Van Aken P, Blot S. Critical care nurses’ knowledge of evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia: development and validation of an evaluation questionnaire. Am J Crit Care. 2007; 16:371-377.
Kaynar A, Mathew J, Hudlin M, et al. Attitudes of respiratory therapists and nurses about measures to prevent ventilator- asociated pneumonia: a multicenter, cross-sectional survey study. Respir Care. 2007; 52:1687-1694.
Rello J, Ollendorf D, Oster G, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002; 122:2115-2121.
Sole ML, Poalillo FE, Byers JF, Ludy JE. Bacterial growth in secretions and on suctioning equipment of orally intubated patients: a pilot study. Am J Crit Care. 2002; 11:141-149.
Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial. Lancet. 1999; 354:1851-1858.
Garcia R. A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: underappreciated risk and a call for interventions. Am J Infect Control. 2005; 33:527-541.
Rello J, Diaz E, Roque M, Valles J. Risk factors for developing pneumonia within 48 hours of intubation. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159:1742-1746.
Brooks D, Anderson CM, Carter MA, et al. Clinical practice guidelines for suctioning the airway of the intubated and nonintubated patient. Can Respir J. 2001; 8:163-181.