SAŽETAK
Multipla skleroza je hronična inflamatorna, nezarazna, autoimuna, multifokalna demijelinizirajuća bolest centralnog nervnog sistema. Jedno od glavnih obilježja jeste visok stepen varijabilnosti u konačnom ishodu između bolesnika, sa spektrom bolesti koja varira od benignog čak i asimptomatskog pa do malignih slučajeva.
Utvrditi spolnu i starosnu strukturu pacijenata. Utvrditi vrijednosti EDSS-a kod pacijenata sa multiplom sklerozom prije i nakon rehabilitacije. Utvrditi vrijednost Barthel indexa. Utvrditi učestalost i strukturu komplikacija na početku i na kraju terapije. Procijeniti koliko postojanje komplikacija utiče na rezultate rehabilitacije ASŽ
U istraživanje je uključeno 49 pacijenata koji su u periodu 2012.2013. i 6 mjeseci 2014. godine bili hospitalizirani na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju.
UKC-a Sarajevo oboljeli su od multiple skleroze.
Provedena je retrospektivna studija. Izvor podataka su historije bolesti pacijenata sa multiplom sklerozom na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Pacijenti su analizirani u odnosu na dob, spol, prijem sa prethodnog liječenja, broj hospitalizacija, težinu kliničke slike, dužinu trajanja hospitalizacije, EDSS, ordiniranu terapiju i Barthel-index pri prijemu i otpustu.
U našem istraživanju omjer žena i muškaraca je 34:15, što odgovara podatku da multipla skleroza prevladava kod žena. Prosječna dob pacijenata iznosi 43,51 godine uz standardnu devijaciju od 12,43 godina. Većina pacijenata je primljena sa Klinike za neurologiju. Što se tiče broja hospitalizacija, manji broj je povratnika na fizikalnu terapiju. U analizi kliničke slike pacijenata došlo se do zaključka da skoro polovina pacijenata koristi pomagala prilikom kretanja. Hospitalizacija je dugotrajna i zahtijeva izdvajanje znatnih sredstava. Valoriziran je napredak u rehabilitaciji, koji je objektiviziran EDSS i Barthel-indexom, pri čemu je uočen vidan napredak u prevenciji komplikacija.
U toku izrade rada došlo se do sljedećih zaključaka: pacijenti sa multiplom sklerozom su češći bili ž. spola u odnosu na m. spol. Vrijednost EDSS-a kod pacijenata sa multiplom sklerozom su bile niže pri otpustu u odnosu na prijem. U aktinostima svakodnevnog života pacijenti su bili samostalniji nakon rehabilitacije.
Ključne riječi: multipla skleroza, fizikalna terapija, rehabilitacija
SUMMARY
Multiple sclerosis is a chronic inflammatory, non-infectious, autoimmune, multifocal demyelinating disease of the central nervous system. One of the main features is the high degree of variability in the final outcome between patients with a spectrum of diseases ranging from benign even asymptomatic until the malignant cases.
Identify the gender and age structure of respondents. Determine the value EDSS patients with multiple sclerosis before and after rehabilitation. Determine the value of the Barthel Index. To determine the frequency and structure of complications at the beginning and end of therapy. Assess how the existence of complications are affecting the results of rehabilitation ASZ.
The study included 49 patients who were in the period 2012-2013 and 6 months of 2014 were hospitalized at the Department of Physical Medicine and Rehabilitation UKCS and suffering from multiple sclerosis.
We conducted a retrospective study. The data sources are the desease history od the patients with multiple sclerosis at the Department of Physical Medicine and Rehabilitation. Subjects were analyzed in relation to age, gender, admission to the previous treatment, hospitalizations, severity of clinical symptoms, duration of hospitalization, EDSS, an ordained therapy and Barthel-Index at admission and discharge.
In our study, the ratio of women and men is 34:15, which corresponds to a data that multiple sclerosis is more prevalent among women. The average age of respondents was 43-51 years with a standard deviation of 12-43 years. Most patients are admitted to the Neurology Clinic. As for the number of hospitalizations, fewer is returning to physical therapy. The analysis of the clinical picture of the respondents came to the conclusion that almost half of the patients used aids when moving. Hospitalization is time-consuming and requires substantial allocation of resources. Evaluated the progress in rehabilitation, which is objectified EDSS and Barthel-Index, where the observed appreciable improvement in the prevention of complications.
The research led to the following conclusions : Patients with multiple sclerosis are more common in female gender than in male gender. Value EDSS of patients with multiple sclerosis were lower at discharge compared to addmition. In activities of daily living, patients were more independent after rehabilitation.
Key words: multiple sclerosis, physical therapy, rehabilitation
UVOD
Multipla skleroza je bolest koja je, zbog svojih epidemioloških i kliničkih specifičnosti, a posebno zbog problema koje donosi na somatskom, neurološkom, psihološkom, socijalnom, porodičnom i profesionalnom planu pacijenata, godinama bila i ostala predmet interesa niza autora širom svijeta.
Multipla skleroza je hronična inflamatorna, nezarazna, autoimuna, progresivna, multifokalna demijelinizirajuća bolest centralnog nervnog sistema. Jedno od glavnih obilježja jeste visok stepen varijabilnosti u konačnom ishodu između pacijenata, sa spektrom bolesti koja varira od benignog čak i asimptomatskog pa radim malignih slučajeva. Prema današnjim, najnovijim saznanjima sedmično se u svijetu otkrije oko 200 novih slučajeva multiple skleroze. Omjer obolijevanja žena u odnosu na muškarce je 3 : 1. Oboljeli se često upućuju na fizikalnu terapiju koja se uglavnom svodi na smanjivanje nesposobnosti te nije vjerovatno da će smanjiti lezije i promijeniti napredovanje bolesti.
U patogenezi multiple skleroze se isprepliću brojni faktori: faktori okoline, genetički i imunosni.
Uobičajene kliničke manifestacije tokom bolesti su:
Piramidni znaci i simptomi. U neurološkom nalazu najčešće se otkriva spastička pareza, katkada monopareza, tripareza i hemipareza.
Cerebelarni znaci i simptomi -Cerebelarni tremor nije konstantan, a prevladava u gornjim udovima. Akcijsko-intencijskog je tipa; pojačan emocijama. Govor tih bolesnika često je dizartričan, spor, skandirajući, monoton, eksplozivan.
Diplopija je često posljedica, prema redu učestalosti, oštećenja 6. 3. i 4. kranijalnog živca. Odsutnost ili tromost fotomotornih refleksa zjenica upućuje na optički neuritis. Lezija trigeminusa manifestira se parestezijama, smanjenim jednostavnim kvalitetama osjeta lica i smanjenim kornealnim refleksom. Oštećenje facijalnog živca uzrokuje njegovu klijenut po perifemom tipu. Vrtoglavica je osnovni simptom lezije vestibularnog živca. Nistagmus prisutan kod više od polovice oboljelih, najčešće je horizontalan, rjeđe je vertikalnog i rotatornog tipa.
Osjetni znaci i simptomi- Parestezije se pojavljuju najčešće u ograničenim, simetričnim regijama ekstremiteta i sklone su širenju. Osjetna ataksija često je segmentalna; u rukama se manifestira asimetrijom položaja prstiju i nespretnošću u izvršavanju radnji ako ih bolesnik obavlja bez kontrole vida. Dizestezija je praćena objektivnim ispadima površinskih kvaliteta osjeta, posebno osjeta za bol i temperaturu.
Poremećaji sfinktera- Otprilike trećina bolesnika ima abnormalnost sfinktera, neodoljivu potrebu za mokrenjem, katkad praćenu polakizurijom, teškoće u početku mikcije, retenciju ili inkontinenciju mokraće.
Poremećaji vida. Bolest može početi jednostranim optičkim retrobulbamim neuritisom različita trajanja. Manifestuje se naglo ili podmuklo, praćen je, općenito, potpunim popravkom vida.
Mentalni poremećaji. Afektivna nestabilnost disforične obojenosti: izmjenjivanje razdoblja euforije i razdražljivosti s tjeskobom i depresijom psihološka je dominantna karakteristika ovih bolesnika.
Paroksizmalne manifestacije. Epilepsija se javlja u samom početku ili tokom bolesti.
Najčešće komplikacije
Mogućnost pojave – kontraktura – pozicioniranje kao dio njege,
dekubitusa – njega dekubitusa,
spazam – liječenje i njega,
urinarne infekcije – mendžment unosa tečnosi, kateterizacije i diureza,
stolica – kontrola stolice.
Zdravstvena njega pacijenata sa multiplom sklerozom obuhvata:
uzimanje sestrinske anamneze i postavljanje sestrinske dijagnoze
izrada plana zdravstvene njege
prevencija komplikacija dugotrajnog mirovanja
briga o kvaliteti aktivnosti svakodnevnog života
psihološka podrška pacijenta i porodice
zdravstveno savjetovanje pacijenta i porodice
Uzimanje sestrinske anamneze i postavljanje sestrinske dijagnoze.
Po dolasku na odjel medicinska sestra prvo preuzima premještajnu listu i u razgovoru sa medicinskom sestrom koja dovodi pacijenta sa druge klinike osigurava detalje o prisustvu promjena na koži, prisustvu otvorenog venskog puta, katetera, načinima eliminacije tjelesnih izlučevina, postojanju alergija, mogućoj dijeti, vrsti medikamentozne terapije i načinu primjene iste.
Nakon završetka opisane procedure, pacijent se smješta na odjel i medicinska sestra započinje sa uzimanjem sestrinske anamneze i postavljanjam sestrinske dijagnoze.
Medicinska sestra se za uzimanje sestrinske anamneze i postavljanje sestrinske dijagnoze služi standardiziranim upitnikom koji sadrže niz pitanja i parametara koje u saradnji sa pacijentom i njegovom porodicom popunjava medicinska sestra, kao i posmatranjem stanja svijesti, pokretljivosti, stanja kompletne kože pacijenta, stanja kontrole sfinktera, sposobnost komunikacije i orijentisanost. Po završetku uzimanja sestrinske anamneze i postavljanja sestrinske dijagnoze, medicinska sestra formira sestrinsku listu koja se postavlja u bolesničku sobu čime osigurava da su podaci uneseni u tu listu dostupni svim članovima rehabilitacijskog tima.
Izrada plana zdravstvene njege
U skladu sa podacima iz sestrinske liste, temperaturne liste medicinska sestra izrađuje plan njege i ciljeve tretmana. Plan njege sadrži raspored procedura iz domena zdravstvene njege i ciljeve tretmana. Pored navedenog, plan podrazumijeva da je pristup ukupnom tretmanu zasnovan na multidisciplinarnom timskom radu svih članova zdravstvenog tima koji čine ljekar, medicinska sestra, fizioterapeut i okupacioni terapeut. Ukoliko pacijent pacijent ima otežan govor (afazija, dizartrija) uključuje se i logoped.
Pacijent se uključuje u korištenje svih potrebnih usluga ustanove te se prave planovi kineziterapijskih, fizikalnih i procedura zdravstvene njege sestrinstva. Od svih članova zdravstvenog tima, medicinska sestra provodi najviše vremena sa bolesnikom pa i sama izvodi neke fizioterapijske postupke kao što je transfer krevet-kolica-krevet i slično.
Procedure zdravstvene njege su:
briga o redovnosti medikamentozne terapije
provođenje laboratorijskih i drugih dijagnostičkih procedura po preporuci ljekara
redovno održavanje lične higijene pacijenta
briga i obezbijeđivanje ciljane i redovne dijete kod pojedinačnih pacijenata
briga o prevenciji poslijedica dugotrajnog ležanja i sprečavanju nastanka komplikacija
psihološka podrška pacijentu.
CILJEVI ISTRAŽIVANJA
Utvrditi spolnu i starosnu strukturu pacijenata
Utvrditi vrijednosti EDSS-a kod pacijenata sa multiplom sklerozom prije i nakon rehabilitacije
Utvrditi vrijednost Barhtel indexa
Utvrditi učestalost i strukturu komplikacija na početku i na kraju terapije
Procijeniti koliko postojanje komplikacija utiče na reziltate rehabilitacije u aktivnostima svakodnevnog života.
PACIJENTI I METODE ISTRAŽIVANJA
Pacijenti
Uzorak čine pacijenti (muškog i ženskog spola) sa dijagnozom multiple skleroze koji su imali potpunu dokumentaciju za istraživanje a koji su boravili na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju UKC-a. Istraživanje rađeno na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju UKC-a Sarajevo. Podaci su uzeti iz historija bolesti bolesnika i urade se potrebna mjerenja da bi se uzeli parametri potrebni za procjenu učestalosti komplikacija u njezi i rehabilitaciji pacijenata sa multiplom sklerozom, analizom 2012, 2013 godine i 6 mjeseci 2014 godine.
Istraživanjem je obuhvaćeno 49 pacijenata. Rad je retrospektivno-prospektivna studija.
Stepen onesposobljenosti kod pacijenata sa multiplom sklerozom smo valorizirali sa EDSS (Expanded Disability Status Scale). Ova skala se koristi kao mjerilo progresije bolesti i težine neuroških ispada u multiple skleroze. Premda sama skala ne odgovara linearnoj progresiji bolesti kod većeg broja bolesnika, njezina je upotreba vrlo raširena.
Ova skala se zbog jednostavnosti koristi u kliničkim istraživanjima kao standardizirana mjera. Po ovoj skali 0 je uredan neurološki pregled i odnosi se na pacijenta na početku bolesti, 10 predstavlja smrt zbog komplikacija multiple skleroze.
Aktivnosti svakodnevnog života procjenjena je prema Barthel indexu gdje se posebna pažnja dala kontroli sfinktera i pokretnosti pacijenta.
Po Barthel indexu 0 predstavlja potpunu ovisnost o tuđoj njezi i pomoći 20 predstavlja potpunu samostalnost pacijenta. Svi naši pacijenti procijenjeni su po EDSS skali i Barhtel indexu na početku i na kraju rehabilitacije.
Metode istraživanja
Metoda rada je retrospektivno-prospektivna analiza podataka postojeće dokumentacije i u toku istraživanja su uzeti parametri potrebni za učestalosti komplikacija oboljelih od multiple skleroze. Podaci potrebni za ovo istraživanje su uzeti iz historija bolesti.
Ovim istraživanjem su uzeti slijedeći podaci: dob, spol, dužina boravka, vrsta komplikacije. Rezultati su obrađeni u SPS Windows programu i koristeći se standardne statističke analize.
REZULTATI ISTRAŽIVANJA
Tabela 1. Spolna i starosna struktura pacijenata
N Mean SD SE 95% CI for Mean Minimum Maximum
Lower
Bound Upper
Bound
Ženski 34 42.38 13.48 2.31 37.67 47.08 18.00 66.00
Muški 15 46.06 9.56 2.46 40.76 51.36 28.00 65.00
Total 49 43.51 12.43 1.77 39.98 47.08 18.00 66.00
χ2=7.367; p=0.007 F=0.912; p=0.344
Tabela 2. Promjena vrijednosti EDSS-a prije i nakon terapije
EDDS N Mean Std. Deviation Minimum Maximum
Na početku terapije 49 6.0408 1.52697 3.00 9.00
Na kraju terapije 49 5.4694 1.51523 3.00 9.00
Z=-0.514; p=0.001
Tabela 3. Promjena vrijednosti Barthel indeksa prije i nakon terapije
Barthel index N Mean Std. Deviation Minimum Maximum
Na početku terapije 49 12.89 5.52 3.00 20.00
Na kraju terapije 49 14.48 5.37 4.00 20.00
Z=-4.834; p=0.001
Grafikon 1. Učestalost komplikacija prije i nakon terapije
Tabela 4. Vrijednosti EDSS-a i BI u odnosu na prisustvo komplikacija prije terapije
N Mean SD SEM 95% CI for Mean Minimum Maximum
Lower Upper
EDDS prije terapije Ne 42 5.80 1.48 0.22 5.34 6.27 3.00 9.00
Da 7 7.42 0.97 0.36 6.52 8.33 6.00 9.00
F=7.685; p=0.008
EDDS nakon terapije Ne 42 5.21 1.44 0.22 4.76 5.66 3.00 9.00
Da 7 7.00 1.00 0.37 6.07 7.92 5.00 8.00
F=9.874; p=0.003
BI prije terapije Ne 42 13.88 5.15 0.79 12.27 15.48 4.00 20.00
Da 7 7.00 3.87 1.46 3.41 10.58 3.00 15.00
F=11.311; p=0.002
BI nakon terapije Ne 42 15.64 4.67 0.72 14.18 17.10 4.00 20.00
Da 7 7.57 4.07 1.54 3.80 11.34 4.00 16.00
F=18.420; p=0.001
DISKUSIJA
Multipla skleroza kao hronično, progresivno, neurološko oboljenje koje utiče na sve aspekte života oboljelih. Značajno utiče na fizičko i psihičko zdravlje, finansijski i društveni status, profesionalno i porodično funkcionisanje. Psihičke smetnje (anksioznost, depresija, kognitivna oštećenja, emocionalna nestabilnost) mogu biti manifestacija osnovne bolesti, ali i posljedica adaptacije na bolest. Kliničari najveću pažnju posvećuju fizičkim manifestacijama multiple skleroze. Obzirom na sve navedeno, potrebno je naći način da se prevencija komplikacija te rehabilitacija ovih pacijenata otpočne u što kraćem roku od postavljanja dijagnoze.
Rad je proveden na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKCS. Analizirane su historije pacijenata iz 2012., 2013 i prvih 6 mjeseci u 2014. godine koji su u otpusnoj dijagnozi imali multiplu sklerozu. U istraživanje je uključeno 49 pacijenata. •
Analizirajući demografske podatke pacijenata (tabela 1.) došlo se do zaključka da je bilo 34 pacijenta ženskog spola i 15 pacijenta muškog spola, što odgovara podatku da multipla skleroza prevladava kod žena. Taj se omjer povećava u slučajevima rane pojave bolesti, iako obolijevanje poslije menopauze ne mijenja omjer spolova.
Predisponiranost žena se vjerovatno dalje povećava u porodičnim slučajevima i kod pacijentica koje su pozitivne na HLA-DR2.
Također, omjer od 3:1 koji opisuje Duquette u svojoj studiji, relativno odgovara spolnoj strukturi naših pacijenata. Analiza pacijenata prema spolu pokazuje da postoji statistički signifikantna razlika u korist veće zastupljenosti pacijenata ženskog spola, sto se slaže sa prethodno navedenom konstatacijom. Slične podatke su objavili autori sa Klnike za neurologiju KCUS-a.
Najviše upotrebljavani dijagnostički kriterij koristi raspon godina od 10 do 59, što govori da većina naših pacijenata pripada datom intervalu. Prosječna dob pacijenata iznosi 43,51 godine uz standardnu devijaciju od 12,43 godina. Druga istraživanja pokazuju srednju životnu dob za pacijente u Francuskoj 54,9 godina (uz standamu devijaciju od 14,5 godina). Novija istraživanja čiji su rezultati objavljeni 2014. godine pokazuju da se pacijenti javljaju na rehabilitaciju u mlađoj životnoj dobi.
Fizikalna terapija koja propisuje kineziterapiju pokazala je da se pojavljuju i MR a potvrđeni neurološki oporavak. I drugi autori pokazuju da doziran fizikalni tretman kao kineziterapijksi dio utiče na bolju mobilnost.
Aktivnosti svakodnevnog života smo procijenili prema Barthel indexu, i u našem istraživanju on je pokazao da su pacijenti na početku terapije bili ovisni o tuđoj njezi i pomoći. Na kraju terapije došlo je do porasta srednje vrijednosti Barthel indexa za dva poena, što znači da su naši pacijenti bili samostalniji i trebali manju pomoć drugog lica.
Na grafikonu 1. prikazana je učestalost komplikacija kod pacijenata prije i nakon terapije. Ustanovljeno je da su prije terapije kod 7 pacijenata bile zastupljene komplikacije, dok nakon terapije nije zabilježena nijedna komplikacija u ispitivanom uzorku. Među njima je bilo 5 urinarnih infekcija i 4 kontrakture. Iz ovoga se vidi da su 2 pacijenta imali obadvije komplikacije na početku rehabilitacionog tretmana. Na kraju rehabilitacije naši pacijenti u ovom istraživanju nisu imali komplikacija. Moramo naglasiti da je zbog teškog kliničkog stanja pacijenata sa mutiplom sklerozom teško sanirati komplikacije, posebno kontrakture te se dešava da se pacijenti upućuju na kućno liječenje sa kontrakturom.
Pokušali smo naći slična istraživanja na našim prostorima kao i nekim drugim zemljama i nismo našli precizne podatke o komplikacijama u rehabilitaciji pacijenata sa multiplom sklerozom. Neka istraživanja su obuhvaćala promjene i probleme sa fizičkom aktivnošću, kontrolom mokrenja kao i drugim komplikacijama ali bez detaljne uzročne veze sa samom bolesti.
Novija istraživanja pokazuju da se fizička aktivnost mora prilagoditi individualno svakom pacijnetu sa multiplom sklerozom te će se tako najbolje prevenirati sve navedene komplikacije. Nije moguće napraviti tačan i precizan protokol za liječenja i praćenje ovoakvih pacijenata nego se samo liječenja i rehabilitacij aindividualno prilagošava prema trenutnom kliničkom stanju pacijenta.
Ovi podaci govore u prilog tome da je fizikalna terapija (kinezi i okupaciona terapija) od velike važnosti u osposobljavanju pacijenata za aktivnosti svakodnevnog života. Istraživanja rađena u posljednje tri godine također daju slične podatke. Preporučeno je da evaluacija različitih mogućnosti i aspekata fizikalne terapije treba da bude prilagođeno svakom pacijentu i pri svakoj teraputskoj proceduri poštujući trenutne mogućnosti ovih pacijenata. Važan prognostički faktor je i kretanje BI na početku, u toku i na kraju fizikalne terapije koji će nam, ako stagnira, pokazati da smo dostigli trenutno najbolji klinički oporavak.
ZAKLJUČCI
Pacijenti sa multiplom sklerozom su češće bili ženskog spola u odnosu na muški spol.
Pacijenti su rehabilitirani najčešće u dobi od 40 do 50 godina života.
Vrijednosti EDSS-a kod pacijenata sa multiplom sklerozom pri otpustu su bile niže u odnosu na prijem što pokazuje da je rehabilitacija direktno uticala na sposobnost kretanja pacijenata.
U aktivnostima svakodnevnog života naši pacijenti su bili samostalniji nakon rehabilitacije te su trebali manju pomoć drugog lica.
Komplikacije koje su uticale na rezultate rehabilitacije su urinarne infekcije i kontrakture koje su sanirane u toku rehabilitacije.
Prisustvo komplikacija značajno utiče na tok rehabilitacije jer su vrijednosti bile bitnodrugačije.
LITERATURA
Bašić Kes V, Čengić Lj, Cesarik M., Tomas A. J, Zavoreo I, Matovina L. Z, Ćorić L, i Demarin V. Acta Kvaliteta života u bolesnika s multiplom sklerozom, Clinica Croatica, 52(1) : 2013.
Lublin F.D, Reingold S.C. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Department of Neurology, Jefferson Medical College, Philadelphia, PA, USA. Neurology. 1996 46(4):907-11.
Milo R, Miller A. Revised diagnostic criteria of multiple sclerosis, Autoimmun Rev. 2014 13(4-5):518-524. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.012. Epub 2014 (1) 12.
Bonzano L, Tacchino A, Brichetto G, Roccatagliata L, Dessypris A, Feraco P, et all Lopes De Carvalho M.L, Battaglia M. A, Mancardi G.L, Bove M. Upper limb motor rehabilitation impacts white matter microstructure in multiple sclerosis, Neuroimage. 2014 (4) 15;90:107-16. doi: 10.1016/j.neuroimage.2013.12.025. Epub 2013(12) 25.
Viner R., Patten S.B, Berzuns S, Andrew G.M.B, Kirsten M. F. Prevalence and risk factors for suicidal ideation in a multiple sclerosis population,Journal of Psychosomatic Research, Volume 76, Issue 4, (4) 2014, Pages 312–316.
Vukušić S, Hutchinson M, Hours M, Moreau T, Cortinovis T. P, AdeleineP, et all Confavreux C. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post‐partum relapse, Brain (2004) 127 (6): 1353-1360.doi: 10.1093/brain/awh152 First published online: (5) 6, 2004
Bašić Kes V. Liječenje multiple skleroze, Predstojnica Klinike za neurologiju, KBC Sestre milosrdnice, 29. (3) 2012. u rubrici Članci, Multipla Plus.
Habek M. Poremećaji autonmnog živčanog sustava u bolesnika s multiplom sklerozom, (11) 2012. u Članci, Multipla Plus.
Dobrinčić M, Vodič kroz multiplu sklerozu, Društvo multiple skleroze Srbije, Beograd 2009
Kostić J, Stefanova E, Pekmezović T, Drulović J. Poremećaj olfaktorne funkcije kod obolelih od multiple skleroze: korelacija sa kliničkim parametrima, Volumen 66, Broj 3 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 203 ORIGINALNI ČLANAK UDC: 616.832-004.2:591.185.34