Prevencija anksioznosti i njen utjecaj na nivo bola kod oralno hirurške intervecije

Prevention of anxiety and its impact on the level of pain in oral surgery intervention

SAŽETAK

CILJ: U istraživanju je procjenjivana anksioznost vezana za hirurško ekstrahiranje impaktiranih trećih molara, pomoću dobijenih vrijednosti Corahovog upitnika dentalne anksioznosti i Spilbergovih koeficijenata aksioznost. Pearsonovim koeficijentima korelacija procjenjivana je povezanost navedenih parametara i njihov utjecaj na nivo bola kod hirurške extrakcije impaktiranog trećeg molara.

DIZAJN STUDIJE: U istraživanje je bio uključen 501 pacijent, muškog i ženskog pola, od 18-45 godina starosti, Nivo anksioznosti se procjenjivao upotrebom koeficijenata: DASR, X1 i X2 Prema protokolu Nakazata i autora(tab.1.), napravljene su grupe pacijenata na osnovu gradacije skorova anksoiznosti: na pacijente sa vrlo visokom, visokom, umjerenom, niskom i vrlo niskom anksioznosti. Na osnovu protokola Gedika i autora napravljene su i grupe prema dobnoj starosti pacijenata: od 18-20 godina, od 21-29 godina, od 30-39 godina i 40-45 godina. Mjerenje parametara: 1.dan.-DAS-R, X1 i X2; 2.dan- X1 i X2; 3.dan- X1,X2 i BOL.

REZULTATI: Vrijednosti mjerenih parametara: 1. dan mjerenja DASR=14,32; X1= 47,03; X2= 50,99 ; za 2.dan mjerenja X1= 46,014; X2= 50,11; za 3. dan mjerenja X1= 39,01; X2= 41,91 (tab.3,sl.9 i 10). Prosjećna vrijednost boli je 5,7.

KLJUČNE RIJEČI: prevencija, anksioznost, bol, ekstrakcija impaktiranih zuba

SUMMARY

THE OBJECTIVE: The study evaluated the anxiety related to the surgical extraction of impacted third molars, using the obtained values ​​Corah’s questionnaire dental anxiety and Spilberg’s coefficients anxiety. Pearson’s correlation coefficient evaluated the association mentioned parameters and their impact on the level of pain in the surgical extraction of impacted third molars.

STUDY DESIGN: The study included 501 patients, male and female, from 18 to 45 years of age, level of anxiety was assessed using coefficients: DASR, X1 and X2 According to the protocol to indicate the author (table 1)., Made the group of patients on the basis of graduation scores of anxiety: patients with a very high, high, moderate, low and very low anxiety. Based on the Gedik and authors protocol have been made and the group of patients by age: from 18 to 20 years, from 21 to 29 years, 30-39 years and 40-45 years. Measurement parameters: 1.dan.-DAS-R, X1 and X2; 2.dan- X 1 and X 2; 3.dan X1, X2 and BOL.

RESULTS: The values ​​of the measured parameters: Day 1 measurements DASR = 14.32; X1 = 47.03; X2 = 50.99; for Day 2 measurements X1 = 46,014; X2 = 50.11; for the third day of measurement X1 = 39.01; X2 = 41.91 (table 3, fig.9 and 10). Average value of pain was 5.7.

KEY WORDS: prevention, anxiety, pain, extraction of impacted teeth

UVOD

Povezanost hirurškog odstranjenja impaktiranih trećih molara sa mogućim komplikacijama je dosta česta.(1) Komplikacije su rangirane od očekivanih i predvidivih, kao što je otok, bol, trizmus, pa do ozbiljnijih i trajnijih komplikacija, kao što je parastezija n.alveolaris inferio, n. lingualisa i fraktura mandibule.(2,3) No, sama spoznaja o postojanju postoperativnih komplikacija, pogotovo postoperativne boli, te neizvjesnost o intenzitetu istih i ishodu oralno-hirurškog zahvata, vremenu čekanja na početak intervencije, ne nailazi na isti stav kod svih pacijenata koji očekuju oralno-hirurški zahvat, te može polučiti u većoj ili manjoj mjeri, razvijanje preoperativne anksioznosti, ali i postoperativne anksioznosti radi doživljenog iskustva.(4,5) Bol je jedna od, najčešće kroz literaturu eksponiranih, komplikacija nakon hirurškog uklanjanja impaktiranih trećih molara.(6). Uprkos postojećim iskustvima u znanju o mehanizmima boli i liječenju iste, akutna postoperativna bol nije još u potpunosti razmotrena. Razumijevanje patofiziologije boli i upalnog procesa je osnova za adekvatno ovladavanje postoperativnim komplikacijama. Akutna bol ima uzbunjujuću funkciju, i upalni proces je preduslov za normalno tkivno ozdravljenje. Reakcija na oralno-hiruršku intervenciju, koja je za većinu pacijenata izuzetno stresan doživljaj (7), zavisit će i od osjećaja koji pacijent stječe o operateru i njegovom pristupu pacijentu, kao i od same dužine trajanja hirurškog procesa, primarnog ili sekundarnog načina zatvaranja rane, dizajna režnja, oralne higijene pacijenta, te spola pacijenta. Povećanju boli tokom i nakon oralno-hirurške intervencije mogu doprinijeti neurotičnost i opšta anksioznost, odnosno psihijatrijska morbidnost pacijenata.(8) Osim senzornog, bol predstavlja i emocionalno iskustvo. Univerzalni je sindrom humane patologije koji zahtijeva i zauzima posebno mjesto u terapiji prije, tokom i nakon oralno- hirurškog zahvata. Subjektivan doživljaj boli može izazvati stimulaciju nocioceptora. Faktori poput iscrpljenosti uzrokovane bolom, kao i bolno iskustvo tokom i nakon oralno-hirurškog zahvata mogu biti trigeri za različita anksiozna stanja.(9-11) Kontrola boli i straha je neizmjerno važan segment svake hirurške terapije. (12).

MATERIJAL I METODE

U istraživanje je bio uključen 501 pacijent, muškog i ženskog pola,(sl.1.) od 18-45 godina starosti, indiciran za odstranjenje maksilarnog i mandibularnog impaktiranog trećeg molara potpuno završenog rasta i razvoja korijena, mezioangularnog položaja (sl.2). Primjenjen je isti operativni pristup sa standradnim hirurškim instrumentarijem, te ordinirana adekvatna oralno-hirurška preoperativna i postoperativna terapija, koja podrazumijeva analgetsku, antibiotsku i anaflogističku medikaciju. Prema protokolu Nakazata i autora(tab.1.), napravljene su grupe pacijenata na osnovu gradacije skorova anksoiznosti;(13) na pacijente sa vrlo visokom, visokom, umjerenom, niskom i vrlo niskom anksioznosti. Na osnovu protokola Gedika i autora(sl.3.) napravljene su i grupe prema dobnoj starosti pacijenata: od 18-20 godina, od 21-29 godina, od 30-39 godina i 40-45 godina.(14) Svakom pacijentu je nakon kliničkog pregleda i Rtg analize odgovarajućih snimaka, od kojih je obavezan ortopantomogram, dijagnosticiran impaktirani maksilarni i mandibularni treći molar ili molari. Pacijenti su bili bez bola i drugih inflamatornih simptoma uključujući otok, hiperemiju i smanjeno otvaranje usta u vrijeme hirurgije. Kriteriji za isključenje pacijenata obuhvatali su : bubrežna ili jetrena oboljenja, krvne diskrazije, prijašnje i sadašnje gastrične ulceracije, srčana oboljenja, dokazane hipersenzibilne, alergijske reakcije za neki istraživački lijek, trudnoća i laktacija. Impaktirani zubi su extrahirani, uz prethodnu saglasnost pacijenata i u lokalnoj anesteziji (u dozi od 4 ccm 2% lidokaina sa adrenalinom, 1: 80 000).

U ovom istraživanju nivo preoperativne i postoperativne anksioznosti nakon hirurškog odstranjenja impaktiranog trećeg maksilarnog i mandibularnog molara kod pacijenta se procjenjivao na sljedeći način: 1.dan (dan pregleda)- DAS skala, STAI obrazac (X1 i X2); 2.dan (neposredno pred samu intervenciju)- STAI obrazac (X1 i X2); 3. dan (dan poslije hirurške intervencije)- STAI obrazac (X1 i X2), nivo b. U cilju poređenja Norman Corahovog Dentalnog koeficijenta (DASR) sa drugim parametrima izvršeno je grupisanje pacijenata, prema vrijednostima u tablici 2. Ispitivali smo povezanost nevedenih koeficijenata anksioznosti sa nivoom bola nakon oralno hirurške intervencije.

REZULTATI

Prosjećna vrijednost anksioznosti procijenjene na osnovu Corahovog upitnika dentalne anksioznosti je 14,32 (tab.3, sl.4). Prosjećna vrijednost parametara trenutne i opšte anksioznosti procijenjene Spielbergovim obrascima X1 i X2 u odnosu na cjelokupan uzorak je iznosila: 1. dan mjerenja X1= 47,03; X2= 50,99 (tab 3.,sl.5 i 6); za 2.dan mjerenja X1= 46,014; X2= 50,11 (tab.3,sl.7 i 8); za 3. dan mjerenja X1= 39,01; X2= 41,91 (tab.3,sl.9 i 10). Prosjećna vrijednost boli je 5,7(tab.3.,sl.11). Nivo boli trećeg dana mjerenja, procijenjen sa VAS je iznosio od 2 do 3 za 23,4% pacijenata, od 4 do 5 za 25,4% pacijenata, od 6 do 9 za 50,6% pacijenata.(tab.4) Postoji statistički značajna povezanost između intenziteta anksioznosti procijenjene na osnovu kpoeficijenta DASR,X1 i X2, i nivoa postoperativne boli (p<0,01) (tab. 5), pri čemu je to pozitivna korelacija navedenih parametara, odnosno veći nivo anksioznosti će polučiti veću bol i obratno. Najveći koeficijent korelacije je između X1 za treći dan mjerenja i BOL, i iznosio je 0,877. Najmanji koeficijent korelacije je između DAS-R i BOL, i iznosio je 0,710. Koeficijent korelacije X2 za treći dan mjerenja i BOL je iznosio 0,876. Pacijenti sa većim vrijednostima skora dentalne anksioznosti, koja je procijenjena sa DAS-R su imali i veću bol.

DISKUSIJA

Savremene tehnike oralne hirurgije i aktualan terapijski pristup kontroli boli, čine bezbolne oralno-hirurške intervencije realnom praksom. Ipak, rezultati mnogih istraživanja sugeriraju da većina ljudi izbjegava oralno-hiruršku intervenciju radi straha od boli. Povećanje frekvencije pacijenata sa neugodnim iskustvom je konstatacija velikog broja oralnih hirurga i psihologa.(15) Veliki broj pacijenata očekuju da je neugodno iskustvo prilikom stomatološke intervencije dovoljan razlog za izazvanje extremne anksioznosti.(16-19) Shodno tome, i očekivanja po pitanju oralno-hirurških zahvata, obzirom da se isti izvode u oralnom miljeu, su slična. Bol je očekivana posthirurška komplikacija nakon hirurškog odstranjenja trećih molara.(20) Postoperativna bol počinje kada djelovanje lokalnog anastetika opadne i dostigne svoj maximum intenziteta tokom prvih 12 postoperativnih sati. Žene mogu biti više osjetljive na postoperativnu bol od muškaraca, prema tome zahtijevaju više analgetika(21) . Analgetike bi trebalo davati prije prestanka djelovanja anastezije. Davanje nesteroidnih analgetika prije hirurške intervencije može biti korisno u dodatnoj kontroli postoperativne boli(22). Opis boli je uvijek subjektivan(23) . Procjenu, odnosno mjerenje boli nije moguće direktno izvršiti, već se na osnovu izjave pacijenta o doživljenoj boli, i inspekcije ordinarijusa koja podrazumijeva promatranje izraza lica, te pokrete tijela, isti mjeri na indirektan način. Mjerenje intenziteta bolnih senzacija omogućuju jednodimenzionalne i multidimenzionalne ljestvice za određivanje intenziteta boli.

Najčešće korištena je vizualno-analogna skala (VAS). Prilikom upotrebe iste, pacijent na 10 centimetara dugoj liniji označi mjesto koje odgovara jačini njegove boli, nakon čega se s druge strane milimetarske skale očita VAS skor. Pritom 0 označava da nema boli, a 10 najjaču bol.

Od ostalih jednodimenzionalnih ljestvica postoje:Numerička ljestvica (Numerical Rating Scale – NRS) ; Verbalna skala sa četiri i pet tačaka boli (Verbal Rating Scale)

U našem istraživanju nivo postoperativne boli smo procijenili VAS-om. Nivo bola trećeg dana mjerenja je iznosio od 2 do 3 za 23,4% pacijenata, od 4 do 5 za 25,4% pacijenata, od 6 do 9 za 50,6% pacijenata.(tab.4) Procjenom opšte i trenutne anksioznosti bavi se veliki broj istraživača, no jedan od najzastupljenijih je Spilberg. STAI ( The State-Trait Anxiety Inventory) je Speilbergova skala anksioznosti koja utvrđuje razinu anksioznosti koja je često situacijski determinirana, te fluktuira vremenom i u različitim situacijama.(24)

Spielberger’s State-Trait Anxiety Inventory (STAI) je konceptualno istraživački instrument za istraživanje anksioznosti kod odraslih pacijenata. Podrazumijeva mjerenje aksioznosti kao opšteg stanja i anksioznosti uzrokovane trenutnom situacijom, doživljajem, kao što je to oralno-hirirški zahvat. (25,26) Dakle, postoje dvije skale: STAI-S, koja registrira anksiozno stanje i STAI-T, koja registrira anksioznost kao relativno stabilnu crtu ličnosti. Analizom recentne literature može se zaključiti da većina autora opravdava upotrebu anksiolitika, no postoje i oprečna mišljenja.(27-30) U našem istraživanju smo pratili STAI skorove na dan pregleda, neposredno pred intervenciju i dan nakon intervencije. Pozitivne vrijednosti koeficijenata korelacije nam govore da bol, odnosno visina boli može imati utjecaja u smislu povećanja vrijednost skora trenutne anksioznosti, dakle anksioznosti potaknute stresnim doživljajem, što je dakako oralno-hirurški zahvat. Pacijenti sa većim vrijednostima skora trenutne anksioznosti koja je procijenjena na osnovu X1, su imali i veću bol i obratno. Isto tako, bol može imati utjecaj i na vrijednosti skora opšte anskioznosti, odnosno anksioznosti kao osobine ličnosti, u smislu povećanja istog. Pacijenti sa većim vrijednostima skora opšte anksioznosti koja je procijenjena na osnovu X2, su imali i veću bol, i obratno.Povećanje vrijednosti dentalne anksioznosti procijenjene sa DAS-R, može imati utjecaja na postoperativnu bol, u smislu povećanja iste.

Rezultati ovog istraživanja mogu pomoći hirurgu da procijeni anksiozni status pacijenata kojima je planirano i izvršeno odstranjenje impaktiranog trećeg molara, te ordinira blagovremeno adekvatnu terapiju u cilju preveniranja boli i drugih mogućih komplikacija vezanih za ovakvu vrstu intervencije.

Slika 1. Polna zastupljenost u uzorku

Slika 3. Dobna zastupljenost u uzorku

Slika 2. Zastupljenost impaktiranih zuba

Slika 4. Histogram frekvencija DASR

Slika 5. Histogram frekvencija X1.1

Slika 6. Histogram frekvencija X2.1

Slika 7. Histogram frekvencija X1.2

Slika 8. Histogram frekvencija X2.2

Slika 9. Histogram frekvencija X1.3

Slika 10. Histogram frekvencija X2.3

Slika 11. Histogram frekvencija BOL

Pol Stepen ankcioznosti
Spilbergov koeficijent vrlo visoka Visoka Normalna Niska vrlo niska
5 4 3 2 1
X1 Muški >= 50 41-49 32-40 23-31 <= 21
Ženski >= 51 42-50 31-41 22-30 <= 21
X2 Muški >= 53 44-52 33-43 24-32 <= 23
Ženski >= 55 45-54 34-44 24-33 <= 23

Tabela 1. Nominalne vrijednosti Spilbergovih koeficijenata X1 i X2 prema Nakazatu i autorima

Norman Corahov

Dentalni koeficijent

 Umjerena

Anksioznost

 Visoka

anksioznost

 Vrlo visoka

anksioznost
DASR 9-12 13-14 15-20

Tabela 2. Nominalne vrijednosti DASR

Parametar DASR X1.1 X2.1 X1.2 X2.2 X1.3 X2.3 BOL
Srednja vrijed. 14,32 47,03 50,99 46,14 50,11 39,01 41,91 5,7
Standard.dev. 4,074 9,834 10,028 9,551 9,872 9,787 10,404 2,140

Tabela 3. Vrijednosti koeficijenata anksioznosti

Parametar boli Frekvencija % Kumulativni

%
2 22 4,4 4,4
3 95 19,0 23,4
4 33 6,6 29,9
5 94 18,8 48,7
6 70 14,0 62,7
7 54 10,8 73,5
8 70 14,0 87,4
9 63 12,6 100,0
Ukupno 501 100,0

Tabela 4. Frekvencija parametara boli

Koeficijent korelacije BOL
DASR ,710**
X1.1 ,689**
X2.1 ,695**
X1.2 ,789**
X2.2 ,794**
X1.3 ,877**
X2.3 ,876**

Tabela 5. Koeficijenti korelacije

LITERATURA

  1. Susarla SM, Blaeser BF, Magalnick D. Third molar surgery and associated complications. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2003 May;15(2):177-86.
  2. Bouloux GF, Steed MB, Perciaccante VJ. Complications of third molar surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007 Feb;19(1):117-28,
  3. Janakiraman EN, Alexander M, Sanjay P. Prospective analysis of frequency and contributing factors of nerve injuries following third- molar surgery. J CraniofacSurg. 2010 May;21(3):784-6.
  4. de Jongh A, van Wijk AJ, Lindeboom JA. Psychological impact of third molar surgery: a 1-month prospective study. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Jan;69(1):59-65.
  5. Sirin Y, Humphris G, Sencan S, Firat D. What is the most fearful intervention in ambulatory oral surgery? Analysis of an outpatient clinic. Int J Oral Maxillofac Surg. 2012 Oct;41(10):1284-90.
  6. Rudin A, Eriksson L, Liedholm R, List T, Werner MU. Prediction of postoperative pain after mandibular third molar surgery. J Orofac Pain. 2010 Spring;24(2):189-96.
  7. de Jongh A, Olff M, van Hoolwerff H, Aartman IH, Broekman B, Anxiety and post-traumatic stress symptoms following wisdom tooth removal. Behav Res Ther. 2008 Dec;46(12):1305-10. C
  8. Brauer HU. Unusual complications associated with third molar surgery: a systematic review. Quintessence Int. 2009 Jul-Aug;40(7):565-72.
  9. Fendt M, Bürki H, Imobersteg S, Lingenhöhl K, McAllister KH, Uzunov P. Fear-reducing effects of intra-amygdala neuropeptide Y infusion in animal models of conditioned fear: an NPY Y1 receptor independent effect.Psychopharmacology (Berl). 2009 Oct;206(2):291-301.
  10. Biziaev AF, Leven II, Ivanov SIu, Lepilin AV. Clinico-physiological characteristics of fenazepam premedication in ambulatory dental surgery. Stomatologiia (Mosk). 1987 May-Jun;66(3):35-7.
  11. Biziaev AF, Ivanov SIu, Khramelashvili VV, Dzhaginov EA. Evaluation of patient psychophysiological status by a clinical scale before a dental surgery intervention. Stomatologiia (Mosk). 1983 Sep-Oct;62(5):39-41.
  12. McNeil DW, Helfer AJ, Weaver BD, Graves RW, Kyle BN, Davis AM. Memory of pain and anxiety associated with tooth extraction. J Dent Res. 2011 Feb;90(2):220-4.
  13. Nakazato K, Shimonaka Y. The Japanese State-Trait Anxiety Inventory: age and sex differences. Percept Mot Skills 1989; 69:611-7
  14. Gedik RG,Marakoglu I, Demirer S. Blood pressure, heart rate and temperature variability during periodontal surgery West Indian Medical Journal, vol 54 no 5 Oct.2005:1-4
  15. Canakçi CF, Canakçi V. Pain experienced by patients undergoing different periodontal therapies. J Am Dent Assoc. 2007 Dec;138(12):1563-73.
  16. Barden J, Edwards JE, McQuay HJ, Wiffen PJ, Moore RA. Relative efficacy of oral analgesics after third molar extraction. Br Dent J. 2004 Oct 9;197(7):407-11; discussion 397.
  17. Ghoneim MM, Block RI, Sarasin DS, Davis CS, Marchman JN. Tape-recorded hypnosis instructions as adjuvant in the care of patients scheduled for third molar surgery. Anesth Analg. 2000 Jan;90(1):64-8.
  18. Enqvist B, K Fischer. Preoperative hypnotic techniques reduce consumption of analgesics after surgical removal of third mandibular molars: a brief communication. Int J Clin Exp Hypn 1997; 45,2: 102-8.
  19. Barden J, Edwards JE, McQuay HJ, Andrew Moore R. Pain and analgesic respons after third molar extraction and other postsurgical pain. Pain. 2004 Jan;107(1-2):86-90
  20. Berge T.I. Incidence of chronic neuropathic pain subsequent to surgical removal of impacted third molars. Acta Odontol Scand. 2002 Mar;60(2):108-12.
  21. Isiordia-Espinosa MA, Sanchez-Prieto M, Tobias-Azua F, Reyes.Garcia JG. Preemptive analgesic effectiveness of meloxicam versus tramadol after mandibular third molar surgery: a pilot study. J Oral Maxillofac Surg. 2012 Jan; 70(1):31-6.
  22. Al-Sukhul J, Al-Sukhul S, Penttila H, Ashammakhi N, Al-Sukhul R Preemptive analgesic effect of low doses of celecoxib is superior to low doses of traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Craniofac Surg. 2012 Mar;23(2):526-9
  23. A. Bufalari, C. Adami1, G. Angeli1 and C.E. Short Pain Assessment in Animals Veterinary Research Communications, 31(Suppl. 1) (2007) 55-58
  24. Spielberger CD. Manual for the State-Trait Anxiety inventory. 2nd ed. Palo Alto, CA, Consulting Psychologists Press, 1983
  25. Öner, N., Le, Compte, A.: Süreksiz Durumluluk/Sürekli Kaygı Envanteri El Kitabı. İstanbul, Boğaziçi Yayınları. 1983.
  26. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., Lushene, R.E. Manual for State-Trait Anxiety Inventory. California Consulting Psychologists Press. 1970.
  1. Osborn TM, Sandler NA. The effects of preoperative anxiety on intravenous sedation. Anesth Prog. 2004;51(2):46-51.
  2. O’Boyte CA, Harris D, Barry H, Cullen JH. Differential effect of benzodiazepine sedation in high and low anxious patients in a “real life” stress setting. Psychopharmacology (Berl). 1986;88(2):226-9
  3. Ganzberg SI, Dietrich T, Valerin M, Beck FM. Zaleplon (Sonata) oral sedation for outpatient third molar extraction surgery. Anesth Prog. 2005 Winter;52(4):128-31
  4. Luyk NH, Boyle MA, Ward-Booth RP. Evaluation of the anxiolytic and amnestic effects of diazepam and midazolam for minor oral surgery. Anesth Prog. 1987 Mar-Apr;34(2):37-42.