Influence of medical personnel communication skills on pain, agitation and delirium development among intensive care unit patients
SAŽETAK
Visoka razina buke u JIL–u može biti značajan problem, kako za pacijente, tako i za osoblje. Ona je direktni suradnik sa mnogobrojnim čimbenicima za mnogo negativnih učinaka za pacijenta i osoblje, poput poremećaja spavanja, iritabilnosti, agitacije i delirija. Nefarmakološka prevencija i liječenje bolesnika s delirijem je učinkovita komunikacija i interakcija, a odnosi se na poticanje i orjantaciju bolesnika u svojoj okolini, te uspješnu komunikaciju. Naše riječi i naš izgled su naše ogledalo, one ističu kompetentnost i kredibilitet te imaju odlučujući utjecaj na bolesnike .Vještine komuniciranja sa naglaskom na empatiji, osjetljivost za pacijente vrlo su bitne kvalitete zdravstvenog osoblja u JIL- u te čimbenici koji direktno utječu na učestalost i nastanak ICU delirija. Razumjeti, ohrabriti, podržati i poštivati bolesnike koji borave u JIL- u trebao bi biti usmjerenje u komunikaciji zdravstvenog osoblja. Sprječavanje nastanka boli, agitacije i delirija zahtjeva multikomponentalne intervencije te dobru suradnju i komunikaciju članova tima. Zdravstvene djelatnike potrebno je stoga obrazovati za vođenje dobre komunikacije s pacijentima te međusobno u timu.
KLJUČNE RIJEČI: komunikacija, bol, agitacija, delirij
SUMMARY
High level noise in the Intensive Care Unit (ICU) may present significant problem for ICU patients, as well as for medical personnel working in the same environment. The level of ICU noise is in close relation with various negative effects on the patients and medical personnel, such as sleep disorders, iritability, agitation and delirium. Effective communication and close interaction represent a corner stone of a non – pharmacologic prevention and treatment of patients in delirium. Our words mirror us, asserting our compentencies and credibility, with a strong effects on our patients. Medical personnel good communication skills, emphasysing empathy and sensibility towards our patients, are important and have a direct influence on frequency of delirium development in the ICU. The goal od effective communication in the ICU is understanding, supporting and respecting each patient per se. Multiprofessional approach in pain management, together with agitation and delirium prevention, with good communication and cooperation within everyone in the medical team is fundamental.
In future it is essential to put more emphasis on education of building strong communicational skills towards ICU patients, as well as among team members.
KEY WORDS: communication, pain, agitation, delirium
UVOD
Visoka razina buke u JIL–u može biti značajan problem, kako za pacijente, tako i za osoblje. Ona je direktni suradnik sa mnogobrojnim čimbenicima za mnogo negativnih učinaka za pacijenta i osoblje, poput poremećaja spavanja, iritabilnosti, agitacije i delirija. Istraživanja su prikazala mnogobrojne simptome zbog visoke razine buke. Navedena visina buke može se usporediti sa gradskom prometnom bukom i daleko je iznad WHO preporuka. WHO preporuka za buku u bolnici ne bi smjela prelaziti 35–40 dB noću. U istraživanju provodenom u Engleskoj u kojem je bilo uključeno 5 bolnica tj. 5 jedinica intenzivnog liječenja za odrasle prosječna jačina zvuka bila je 52–59 dB 50% vremena tijekom dana, sa zvučnim minimumom od 51 dB tijekom noći. Vrhovi iznad 85 dB dogodili su se u svim JIL-ovima u prosjeku 16 puta svaki sat tijekom noći, a po danu i češće. Budući da su pragovi WHO-a jako niski zaključili su da je razinu zvuka moguće postići samo ako se stiša tehnička oprema. Kako je jako teško postići WHO preporuke zdravstveni djelatnici mogu sudjelovati u smanjenju jačine dB te iritabilnosti, boli, agitacije i delirija.
Okolina u kojoj bolesnik boravi
Dopuštena izloženost kontinuiranoj buci prema NIOSH-u i CDC-u na 85 dB je 8 sati, s napomenom da za svaka 3 dB više dopušteno vrijeme izlaganja prije moguće štete se prepolavlja. Razina zvučnog tlaka ispod 40 dB je potrebna kako bi se pacijentu omogućilo spavanje, iako se prag za buđenje može povećati pacijentima konstantno izloženima buci. Uglavnom, pacijenti u JIL- u provode 30 – 40% vremena predviđenog za spavanje – budni, te im je san rascjepkan i raspoređen po danu i noći pa zbog toga ne mogu, u većini slučajeva, postići REM fazu sna. Kod septičnih pacijenata vrijeme budnosti i sna može biti u potpunosti poremećeno. Visoka razina buke i nemogućnost spavanja bolesnika direktno su povezani s mnogobrojnim mentalnim promjenama te delirijem i direktno utječu na produženi oporavak bolesnika. Nedostatak sna može narušiti formiranje pamćenja bolesnika što za posljedicu ima amneziju te doprinjeti nastanku delirija. Konstantna izloženost buci može izazvati odgovor od strane simpatičkog živčanog sustava, a time i tahikardiju ili može imati negativne učinke na funkciju dišnog mišičja; također može i povećati zahtijeve za sedacijom u kritično bolesnih te može utjecati na komunikaciju između medicinske sestre/tehničara – liječnika – pacijenta.
Izuzev utjecaja buke na bolesnikov ciklus spavanja i buđenja jačina svijetla, odnosno imitacija dana i noći, u JIL- u je vjerojatno najsnažniji faktor za razvitak poremećaja spavanja. Ciklusi spavanja i budnosti mogu se produžiti ako se ovi povezani čimbenici promijene, za što su primarno odgovorni zdravstveni djelatnici u JIL- u. Neki pacijenti u JIL- u uopće nisu izloženi utjecajem danjeg svijetla što može pridonijeti dezorjentiranosti. Iako intenzitet svijetla u JIL- u obično odražava 24 satni prirodni ritam, svijetla iz sestrinske sobe, nezasjenjena svijetla te noćna svijetla mogu veoma ometati bolesnikov san. Nedovoljna količina sna smanjuje koncentraciju bolesnika, kognitivnu funkciju, bolesnikovu suradnju što dovodi do pogoršanja komunikacije s bolesnikom te snižava prag tolerancije za bol. Istraživanja su pokazala da područja u mozgu koja procesuiraju bol isto tako reguliraju REM fazu sna.
Temperatura ambijenta JIL- a ima izravan utjecaj na spavanje pa tako hladnoća remeti ritam spavanja dok ugodna sobna temeratura omogućuje bolji san. Poput buke i kod temerature postoje razlike u osjetljivosti na promjenu temperature pojedinca, kao i optimalna temperatura za spavanje. Uz buku i temperaturu važno je istaknuti i ostale čimbenike za nastanak delirija i agitacije kao što su ograničena pokretljivost, socijalna izolacija (kod infektivnih bolesnika) te loša komunikacija i razumjevanje kod bolesnika koji su mehanički ventilirani. Oni opisuju „nemogućnost da te osoblje razumije“ kao jednu od stresnijih stvari koje su doživjeli u JIL-u. Nedostatak privatnosti te oslanjanje na medicinske sestre/tehničare pri obavljanju najjednostavnijih zadataka poput promjene položaja tijela i/ili hranjenja bolesniki također opisuju kao iznimno stresne događaje.
Bolnica Mercy u Minnesoti je 2011. objavila članak (Critical Care Nurse vol 31, No.2., april 2011.) o projektu primjene realnih intervencija na smanjenje razine buke u JIL- u da bi se postigla tiša okolina za bolesnike i osoblje.
Redukcijom razine buke (tehnologije i edukacijom osoblje u komunikaciji) u bolesnikovoj okolini projektom su došli do smanjenja razine buke za čak 10 dB te zadovoljstvom i bolesnika i osoblja. Bolesnici su izvještavali o razdoblju adekvatnog odmora, a osoblje o većoj koncentraciji.
SOCIJALNA INTERAKCIJA RAZMJENJIVANJA INFORMACIJA
Komunikacija je jedan od vodećih mehanizama koju zdravstveno osoblje bolesnicima i njihovim obiteljima koristi za dijeljenje informacije, prenošenja procjene i planova te donošenja odluke. Kako medicinske sestre/tehničari provode najviše vremena u kontaktu s bolesnikom imaju i najviše prilika u interakciji s bolesnikom te njegovom obitelji. Istraživanja o sestrinskim komunikacijskim vještinama u JIL- u još uvijek su rijetka unatoč preporukama.
PCC (patient – centered care) 5 domena komunikacije zdravstvenih djelatnika
American Journal Of Critical Care, vol.21, No.6, November 2012. objavio je članak utemeljen na istraživanju o pet domena komunikacije zdravstvenih djelatnika koja bi trebala smanjiti incidenciju pojavljivanja ICU delirija i poboljšati komunikaciju članova tima u JIL-u.
Cilj u ovoj studiji bio je kvalitetno ispitati komunikaciju medicinskih sestara/ tehničara unutar teorijskih okvira zdravstvene njege usmjerene isljučivo na bolesnika – PCC patient – centered care. Kroz intervjue analitičari su ispitali sestrinske komunikacijske uloge, kako bi bolje razumjeli kako i zašto medicinske sestre/ tehničari sudjeluju u pojedinim područjima 5 domena komunikacije PCC-a sa bolesnicima i njhovim obiteljima. Istraživanje je provedeno u 2 bolnice u Portlandu: „Oregon Health and Science University“ i „Portland Veterans Affairs Medical Center“ u jedinicama intenzivnog liječenja, uz odobrenje institucija i bolesnika. U istraživanju je sudjelovalo 6 bolesnika sa završnim stadijem bolesti jetre sa duljinom boravka od 4 – 20 dana i 54 medicinske sestre/ tehničari.
Školovani promatrači snimali su komunikaciju i interakciju medicinskih sestara sa bolesnicima i njihovim obiteljima 10 sati dnevno. Snimanje se nije provodilo tijekom noći. Anketari su koristili standardizirani format za snimanje od 315 sati kroz 45 dana. Sve medicinske sestre koje su sudjelovale u istraživanju su bile i intervjuirane više puta, te je i intervju također bio sniman. Iz promatranja podataka elementi verbalne i neverbalne komunikacije ispitivani su u svakoj od 5 domena.
5 domena dobre komunikacije:
„Biopsihosocijalna komponenta komunikacije“ obuhvaća biomedicinski, psihološki i socijalni aspekt bolesnikovog stanja s fokusom na izmjenu informacija. Istraživanje je pokazalo da većina interpersonalne komunikacije djelatnik – bolesnik, djelatnik – bolesnikova obitelj spada u ovu domenu. Razgovori uključuju recenziju vitalnih znakova, povijest bolesti, terapiju, higijenu, menađment boli. Navedene teme često su bile povezane s terapijom koju bolesnik prima, ali se rijetko razgovaralo o po život prijetećoj bolesti.
Medicinske sestre/tehničari ovdje igraju najčešću ulogu u dobivanju informacije od bolesnika i/ili njegove obitelji o razini bolesnikove agitacije i zabrinutosti, vrsti, dozi i vremenu uzimanja lijekova za tekuće dijagnoze; odgovor bolesnika na pojedine lijekove; pragu tolerancije boli.
Specifičnost domene „bolesnik kao osoba“ je upoznavanje bolesnika mimo njegove bolesti. Tu je interakcija mnogo otvorenija te uključuje diskusije o bolesnikovoj obitelji i djeci, religiji i duhovnosti, karijeri te svakodnevnim temama npr. vremenu, knjigama itd. Medicinski sestre/tehničari također otkrivaju osobne podatke bolesniku.
U takvoj komunikaciji bolesnik i osoblje postaju bliskiji pa se sestre/tehničari često bolesnicima obraćaju s „dušo“ i sličnim epitetima.
U neverbalnom obliku komunikacije najčešći su dodiri npr. držanje za ruku bolesnika. Ova domena je važna za stvaranje povjerenja pacijenta te orijentaciju u vremenu i prostoru i smanjenje praga boli i agitacije.
Domena „dijeljenja moći i odgovornosti“ odnosi se na uključivanje pacijenta u donošenju odluke te stvaranju zajedničkog plana zdravstvene njege što direktno utječe na bolesnikovo povjerenje osoblju.
„Terapijski savez“ je domena koja uključuje kliničarevo poznavanje bolesnikovih želja te prijašnjih potreba (npr. terapija koju je uzimao).
„Zdravstveni djelatnici kao osobe“ je domena koja uključuje ponajviše empatiju te dobru komunikaciju u medicinskom timu. Empatija se odnosi na unošenje vlastitih stavova i osjećaja u pacijentovu ulogu, dok dobra komunikacija u medicinskom timu znači niz primjenjivanja teorijskih sadržaja.
PCC je važan za komunikaciju medicinskih sestara/ tehničara i ima velik utjecaj na kvalitetu zdravstvene skrbi u JIL-u. Otkriveno je da medicinske sestre/ tehničari komuniciraju u najvećem broju slučajeva kroz „biopsihosocijalnu“, „bolesnik kao osoba“ i „zdravstveni djelatnik kao osoba“ domenu. Manje komuniciraju u domeni „terapijskog saveza“ jer smatraju da to nije u opisu njihovih poslova. Analitičari su izvijestili o „prevoditeljskoj“ ulozi medicinskih sastara/ tehničara u komunikaciji između liječnika i bolesnika i njegove obitelji, ali ne nužno i obrnuto ostavljajući neizrečeno liječnicima. Također je dokazano da medicinske setre/ tehničari imaju najviše interakcije s bolesnikom i komuniciraju kroz domenu „bolesnik kao osoba“, dok liječnici obično provode samo formalne diskusije i donose odluke koje medicinska sestra/ tehničar provodi. Istraživanje je pokazalo da 99,5% medicinskih sestara/ tehničara smatra da liječnici trebaju donijeti „DNR“ odluku, a 81% istih smatra da sestre/ tehničari trebaju biti uključeni u tu odluku. Iz tog razloga navode da mogu doživjeti tjeskobu zbog liječnikove odluke s kojom se sestra/ tehničar ne slaže.
Mnogo komunikacijskih intervencija u svrhu poboljšanja kvalitete skrbi u JIL-u povezana je s liječnicima. Interdisciplinarna komunikacija između liječnika i medicinskih sestara/ tehničara je često siromašna, a poboljšanje ishoda kroz komunikaciju je teško postići. Poboljšanje PCC-a zahtijeva interdisciplinarni fokus i uključivanje sestre/ tehničara u komunikaciju. Istraživanjem je dokazano da komunikacija može biti slabije kvalitete za bolesnike sa završnim stadijem bolesti, ali većina bolesnika preživi boravak u JIL-u stoga je dobra komunikacija za sve bolesnike bitna i treba biti jednaka i sveobuhvatna. Budući da istraživanje nije uključivalo liječničke i bolesnikove osjećaje, te osjećaje bolesnikove obitelji, učinak komunikacije medicinske sestre/ tehničara ne može se izmjeriti. Također je utvrđeno da pojedini zdravstveni djelatnik nije u mogućnosti provoditi svih 5 domena uspješne komunikacije. Nadalje, PCC zahtijeva suradnju i iskorištavanje svih vještina i stručnosti članova tima u JIL-u.
FIZIČKI I SOCIJALNI OTKLANJAJUČI ČIMBENICI AGITACIJE I DELIRIJA
Pojava delirija kojem često prethodi psihomotorna agitacija, ili je ona skup simptoma za sebe, dovodi do niza fizioloških promjena koje utječu na oporavak bolesnika poput: periferne vazokonstrikcije, povišenog arterijskog tlaka, otpuštanja epinefrina, napetost mišića, tahikardije, hiperventilacije.
Incidencija pojavljivanja ICU delirija u JIL- u je 15 – 80% i češće se pojavljuje kod starijih osoba, te negativno utječe na morbiditet i moratlitet bolesnika. E. Wesley Ely, MPH and Vanderbilt University, utemeljitelji bodovne ljestvice za procjenu delirija CAM – ICU u jednom od istraživanja dokazali su da je delirij bio nezavisni čimbenik produljenom boravku i smrtnosti kod ventiliranih bolesnika u JIL- u. Također je povezan s produljenim boravkom na odjelima.
Česta evaluacija jačine boli omogućava njeno što ranije uklanjanje. Objektivno mjerenje boli ne postoji, nego se procjena jačine boli temelji na doživljaju samog bolesnika. Stoga je pri njezinoj procjeni važno uzeti u obzir kulturno i socijalno okruženje bolesnika, vjeru, somatizaciju bolnih senzacija te kognitivni status bolesnika (status mentalnih procesa za koje se pretpostavlja da ističu ponašanje).
Vizualno – analogna skala, popularni VAS, najčešće je u uporabi u kombinaciji s multidimenzionalnom ljestvicom McGill Pain Questionaire pri čemu uviđamo važnost učinkovite komunikacije u svim aspektima bolesnikovog boravka u JIL-u.
Slike prikazuju Vas skalu i multidimenzionalnu ljestvicu za procjnu boli.
Zdravstveno osoblje može osigurati postizanje optimalnog ishoda kod bolesnika jednostavnim komunikacijskim metodama odnosno modifikacijama. Stoga otklanjajuće čimbenike možemo podijeliti na fizičke i socijalne.
Fizički otklanjajuči čimbenici delirija i agitacije
Smanjiti stres u okruženju u kojem bolesnik boravi koristeći prirodno svjetlo kad god je to moguće, otklanjati jake mirise, regulirati temperaturu okoline koliko je u našoj moći, dopuštati bolesniku odmor od osoblja radi njihove 24 satne prisutnost i noću smanjivati jačinu svjetla te svesti buku na minimum (smanjivanjem jačine alarma tehnike, gašenjem radija i aspiracijskih sustava itd.) faktori su koji uvelike doprinose orjentaciji bolesnika te promociji spavanja. Važnost bolesnikove potrebe za snom te poticanje spavanja uvelike omogućuju kvalitetan odmor bolesnika te postizanje REM faze sna.
Dugotrajna nemogućnost postizanja navedene uzrokuje česte simptome opisane kod bolesnika u JIL-u. To su anksioznost, iritabilnost, halucinacije, poteškoće u koncentriranju itd.
Delirij, osim otklanjanja gore navedenog, može izazvati i senzorska deprivacija koja uvelike može otežati komunikaciju. Starijim pacijentima koji duže vrijeme borave u JIL-u trebalo bi omogućiti nošenje naočala i slušnih aparata. Također bi im se trebali omogućiti orjentacijski podražaji poput kalendara, satova, blizine prozora sa pogledom na van, fotografija dragih osoba itd.
Socijalni otklanjajuči čimbenici delirija – komunikacija kao direktna komponenta zdravstvene njege
Komunikacija među zdravstvenim djelatnicima često uzima formu timskog rada I razmjene informacija i kao takva je dobar oblik izmjene informacija na profesionalnoj razini. Potrebno je stvoriti prijateljsku radnu okolinu bez interpersonalnih konflikata. Sukobi osoblja na radom mjestu vrlo često ne pitaju za vrijeme ni mjesto odvijanja pa se odigravaju pred bolesnikom. Ključ za riješavanje sukoba je razviti pozitivnu strategiju kojom se u situaciji sukoba neće razviti u napad na drugu osobu nego u zajednički napad na problem. Nerijetko visok i kreštav ton korišten u tim sukobima bolesniku ulijeva nepovjerenje u zdravstvene djelatnike. Nesuglasice bi trebale biti rješavane iza zatvorenih vrata, daleko od bolesnika i radnog mjesta. Profesionalnim ponašanjem gradimo zdravu komunikaciju i doprinosimo međusobnom razumijevanju. Izbjegavanje sukoba ne rješava sukob već povečava napetost u međuljudskim odnosima. Konstruktivnim rješavanjem problemi se razmatraju otvoreno i aktivno se traže rješenja, izbjegavaju se provokacije i vrijeđanje te ljudi zaista slušaju jedni druge. Posredovanje ili medijacija je specifičan način rješavanja konflikta, pri čemu treća, nepristrana osoba intervenira u sukob kako bi vodila pojednice ili grupe do rješenja koji oni sami predlažu, biraju i dogovaraju. Takav zdrav sukob interesa omogućava zdravu dinamiku društva.
Prva komunikacijska vještina koju psiholozi posebno ističu je slušanje. Slušanje nije samo razumijevanje izrečenih informacija, nego i razumijevanje kako se govornik osjeća tijekom komunikacije. Uspješno slušanje postiže da bolesnik osjeća da ga netko sluša, čuje i razumije, a to može pomoći u izgradnji jače, dublje veze između sugovornika. Stvoriti okruženje u kojem se bolesnik osjeća sigurnim da izrazi ideje, mišljenja i osjećaje, ili plan i rješenje problema na određeni kreativni način pri čemu je potrebno izostaviti negativne emocije. Kada su emocije jačeg intenziteta, ako se bolesnik osjeća da ga netko zaista sluša, tada je moguće umiriti ga, ublažiti negativna osjećanja i omogućiti pravo razumijevanje i početak rješavanja problema.
Omogućiti intubiranim bolesnicima i bolesnicima s trahealnom kanilom komunikaciju putem alfabeta i pokazivaća ili ako bolesnik ima snage pisanjem način je koji zahtijeva vrijeme, pažnju i strpljivost zdravstvenih djelatnika, ali koji uvelike pomaže smanjenju razvijanja negativnih fizičkih i psihičkih simptoma.
Vrlo je važno, u ovom obliku komunikacije, dati bolesniku dovoljno vremena, jer požurivanje te nestrpljivost osoblja mogu dovesti do gubitka povjerenja i nastanka psihomotornog nemira, tahikardije, hipertenzije, hiperventilacije, nesinkroniziranosti s mehaničkim ventilatorom te mogučnosti ozljeđivanja bolesnika npr. autoekstubacijom. Empatija pretpostavlja našu senzibilnost i mogućnost da razumijevamo tuđe emocije i osjećaje, odnosno našu spremnost da se zamislimo u položaju drugih osoba. Može se odrediti kao sposobnost zamišljanja i prepoznavanja osjećaja druge osobe pri čemu se ne napušta perspektiva vlastite pozicije.
Istraživanja UK critical care units Audit commission-a, 1999; i UK Department of Health-a, 2000. pokazala su da stalna prisutnost djelatnika može biti iritantna te izazvati psihomotorni nemir kod bolesnika. Anksioznim bolesnicima i bolesnicima kod kojih je delirij nastupio komunikacija s djelatnicima, iako se ponekad čini besmislena, je vrlo bitan faktor za povratak u normalno stanje. Potrebno im je omogučiti vidljive satove, davati jednostavne i potpune informacije, često ih orjentirati u vremenu i prostoru, obavještavati ih o godini, datumu, satu, dobu dana.
Otkloniti bol medikamentozno te distraktorima. Dopustiti bolesniku osjećaj koordiniranja intervencijama putem dogovora vrlo često smanjuje agresivnost kod bolesnika s delirijem. Kod razvoja agresivnosti važno je ne poticati refleksijom. Uključivanje obitelji u zbrinjavanje bolesnika s agitacijom ili delirijem neizostavna je komponenta u uspješnoj komunikaciji. Podrška i orjentiranje u vremenu i prostoru zadatak je kako zdravstvenog tima tako i bolesnikovih najbližih. Potrebno je omogućiti privatnost bolesniku i njegovoj obitelji i zasnovati odnos koji se temelji na povjerenju kako sa bolesnikom, tako i sa njegovim najbližima.
Zbog loše komunikacije zdravstvenih djelatnika kod bolesnika se javlja neizvjesnost, strah, zabrinutost – prikriveni problem koji mogu dovesti do mnogo ozbiljnijih. Kada bolesnik zaključi da zdravstveno osoblje površno i nezainteresirano komunicira i da ga njegovo zdravstveno i emocionalno stanje samo formalno zanima povijerenje se gubi. Bolesnik će biti ispunjen negativnim emocijama: strahom, tjeskobom, ljutnjom ili kombinacijom tih osjećaja.
Zatvorena komunikacija sa bolesnikom očituje se na suhoparnom iznošenju informacija bolesniku o njegovom zdravstvenom stanju. Superiorno iznošenje dijagnoza, pretraga koje je potrebno napraviti te lijekova ili pak zahvata koje bolesnik treba obaviti, nerijetko bolesnika stavlja u podređen položaj u razgovoru; razgovor pretvara u monolog i ne potiče bolesnika da razumije. Suprotno, dvosmijerni razgovor bolesnika i osoblja nije samo formalan i površan, već stvaran, empatičan i iskren te se u njemu bolesnika poštuje kao suradnika, motivira ga i ohrabruje. Strategije informiranja o postupcima koji će se provoditi zasnivaju se većinom na protokolu i neizostavan su oblik komuniciranje na relaciji zdravstveni djelatnik – bolesnik te uvelike smanjuju stopu pojave negativnih simptoma kod bolesnika. Zdravstvena njega kod kritično bolesnih i/ili ozlijeđenih trebala bi biti zasnovana na „beskompromisnom dogovoru”, odnosno svjesnom bolesniku bi zdravstveni djelatnici trebali dopustiti već navedeno sudjelovanje u donošenju odluka.
Čest oblik loše komunikacije u JIL-u je i „paternalistički“ tip. To je pasivna komunikacija jer pacijentu onemogućava aktivnu i ravnopravnu ulogu. Zdravstveno osoblje po tom modelu odlučuje što je za bolesnika najbolje, odlučuje o provođenju pretraga i testova, o najprimjerenijem liječenju i zdravstvenoj njezi. Bolesniku se pritom daju samo strogo ograničene informacije za koje se prosudi da će ga ohrabriti te da će pristati na predložen način liječenja. U ovom modelu bolesnik se potpuno odriče vlastite autonomije i odlučivanja te sve prepušta osoblju. Paternalizam potiče pasivnost i ovisnost, a narušava sposobnost bolesnikovog savladavanja poteškoća. Može li danas zdravstveno osoblje sagledati bolesnika kao partnera u svojoj bolesti te razgovarati sa obostranom argumentacijom?
Uzrok delirija i agitacije je nerijetko loša informiranost bolesnika o njegovom stanju/ načinu liječenja/ vrsti operacije/ ishodu pretraga/ zdravstvenoj njezi.
Sama neizvjesnost bolesnika i gore spomenuti paternalistički pristup bez kavalitetne komunikacije prilagođene pojedinom bolesniku dovode do nezadovoljstva, ljutnje, straha, agitiranosti te nerijetko i do delirija. Bolesniku kojem se omogućava iznošenje stajališta, postavljanje pitanja te aktivno sudjelovanje u zdravstvenoj njezi i dobro informiranje od strane liječnika te personalizirani pristup bolesniku kao osobi u konačnici spriječava „locked – in“ stanje kada on svoje negativne emocije (zabrinutosti, strahove i anksioznost) zadržava za sebe.
Već spomenuti hladan i strogo – profesionalan razgovor („jer je bolesnik samo jedan od mnogih i osoblje je pretrpano poslom“) je neprepoznavanje bolesnika kao osobe. Nezainteresiranost za bolesnika i njegove potrebe očituje se kroz niz situacija koje se odvijaju uz bolesnikov krevet. Razgovori zdravstvenog osoblja koji isključuju samo razgovor o bolesniku i unapređenju struke, čest su i neprimjeren oblik komuniciranja. Interpersonalnu komunikaciju koja je značajan izvor buke u JIL – u možemo kategorizirati kao profesionalnu komunikaciju te privatnu komunikaciju.
Razgovori vođeni od strane zdravstvenog osoblja o lošem bolesnikovom stanju i ishodu direktan su pokretač niza negativnih simtoma kod pacijenta, potiču nastanak straha i agitacije i smanjuju prag tolerancije na bol. Razgovor koji nam skraćuje i ispunjava vrijeme naziva se reaktivni oblik konverzacije. Takva površna, neobvezna, neplanirana i opuštena komunikacija vrlo često je ugodan oblik komunikacije koji se nipošto nebi trebao odvijati pred bolesnikom. Privatni razgovori vođeni putem mobilnih uređaja također su dio svakodnevnice u JIL-u te vlastita projekcija nezainteresiranosti za bolesnika i njegove potrebe.
Uz dosad navedenu verbalnu komunikaciju potrebno je navesti i neverbalnu koja utječe na oblikovanje poruke te identifikaciju vrijednosti verbalne poruke. Njome izražavamo emocije, pokazujemo stavove, odražavamo osobine ličnosti, potičemo ili mijenjamo verbalnu komunikaciju. Pa se tako facijalnom ekspresijom učinkovito (ili neučinkovito?!) izražavaju emocije. Charles Darwin je vjerovao da je ljudsko izražavanje emocija univerzalno – da svi ljudi na isti način izražavaju i tumače emocije izrazima lica. Istraživanja pokazuju da je bio u pravu za šest najvažnijih emocionalnih ekspresija: ljutnja, sreća, strah, iznenađenje, gađenje i tuga. Kako ih mi prepoznajemo na bolesnikovim licima tako ih oni prepoznaju i na našima.
Slika prikazuje manifestaciju emocija na tijelu.
Odijevanje s kojima se najčešće susrećemo u JIL-u je protokolarno, uniformirano i adekvatno, suprotno tome može stvoriti osjećaj nepovjerenja bolesnika te razviti strah. Očni kontakt, gestikulacija, govorno ponašanje (ritam, jačina, brzina i boja glasa, artikulacija, smijanje), uvažavanje faktora prostora, kontakt tijelom i ponašanje tijela (pokreti tijela pri stajanju, sjedenju, hodanju, držanje tijela) čine 93% poruke, a samo 7% čine riječi. Uvažavanje faktora prostora kod bolesnika zdravstveni djelatnici često krše boraveći u intimnoj i osobnoj zoni pacijenta radi prirode posla. Stoga bi naš izgled odnosno samoprestavljanje, naše geste, ton glasa trebali biti profesionalni, blagi i otvoreni te podložni promjenama individualno za svakog bolesnika.
ZAKLJUČAK
Nefarmakološka prevencija i liječenje bolesnika s delirijem je učinkovita komunikacija i interakcija. Odnosi se na poticanje i orjantaciju bolesnika u svojoj okolini, te uspješnu komunikaciju. Naše riječi i naš izgled su naše ogledalo. One ističu kompetentnost i kredibilitet te imaju odlučujući utjecaj na bolesnike (sugovornike). Istraživanja su pokazala da riječi nose samo 7% poruke, ton i boja glasa 38%, a geste i mimika 55%. Znanje i vještine u ovom slučaji možda i neće biti jedini faktor koji utjeće na brži bolesnikov oporavak. Vještine komuniciranja sa naglaskom na empatiji, osjetljivost za pacijente vrlo su bitne kvalitete zdravstvenog osoblja u JIL- u te čimbenici koji direktno utječu na učestalost i nastanak ICU delirija. Nepoželjne posljedice loše komunikacije su različite, kao i njeni oblici. Gotovo je neprakidan niz primjera loše komunikacije: upadanje u riječ, svađanje, psovanje, monoton glas, nekontroliranje jačine glasa, presporo ili prebrzo govorenje, neupoznavanje bolesnika s postupkom koji slijedi, neempatija… Ona često može izazvati povlačenje, otpor ili odbacivanje od strane druge osobe, te niz navedenih psihofizičkih simptoma kod vitalno ugroženih bolesnika. Razumjeti, ohrabriti, podržati i poštivati bolesnike koji borave u JIL- u trebao bi biti usmjerenje u komunikaciji zdravstvenog osoblja. Sprječavanje nastanka boli, agitacije i delirija zahtjeva multikomponentalne intervencije te dobru suradnju i komunikaciju članova tima. Zdravstvene djelatnike potrebno je stoga obrazovati za vođenje dobre komunikacije s pacijentima i međusobno u timu.
LITERATURA
- Critical Care Nurse vol 31, No.2., april 2011.
- American Journal Of Critical Care, vol.21, No.6, November 2012.
- Joseph, Francis. “prevention and treatment of delirium and confusional states.” English. (2014): 16. Print.
- Mattison, Melissa, MD, SFHM; Marcabtonio R Edward, MD, SM. “Hospital menagement of older adults.”English. (2013): 43. Print.
- Winters, Lisa. Decreasing noise levels in the ICU: promoting a Quiet environment for patients and staff. 31. (april 2011): n. page. Print.
- Beth, Martin.; Niki Koesel „Nurses role in clarifying goals in the intensive care unit.” 30. (june 2010): n. page. Print.
- http://www.icudelirium.org/delirium/monitoring.html
- Lani Aredondo; McGraw-Hill, professional education, „Communicate Effectively“(2007): n. Page: 67; The material in this eBook also appears in the print version of this title: 0-07-149337-9
- Silvia Helena Henriques Camelo; „Professional competences of nurse to work in Intensive Care Units: an integrative review“; Rev. Latino-Am. Enfermagem2012 Jan.-Feb.;20(1):192-200
- http://ccforum.com/content/17/5/R187
- http://www.cdc.gov/niosh/hhe/reports/pdfs/2003-0273-2974.pdf
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11445689
- Mirko Štifanić; „Loša komunikacija i druge liječničke pogreške“; JAHR, Vol. 4, No. 7, 2013.
- http://www.akaz.ba/Publikacije/Dokumenti/prirucnici/Prirucnik_za_menadzere_ZR_revizija2.pdf.