Sestrinska profesionalna autonomija unutar zdravstvenog tima

Sažetak

CILJ:Utvrditi da li postoje razlike u stavovima medicinskih sestara, ljekara, magistranata sestrinstva i pacijenata o sestrinskoj profesionalnoj autonomiji unutar zdravstvenog tima.

METODE: Deskriptivna analitička studija je provedena među medicinskim sestrama i ljekarima zaposlenim u tri javne zdravstvene ustanove, te među studentima master studija sestrinstva i među bolničkim i vanbolničkim pacijentima. Za istraživanje je bio formiran anonimni anketni upitnik. Korištena je metoda skupovnog slučajnog uzorkovanja, te su ispitanici podijeljeni u četiri grupe: medicinske sestre, ljekari, studenti master studija sestrinstva i pacijenti. Ispitanici su odabrani metodom jednostavnog slučajnog uzorkovanja. Istraživanje je obuhvatilo 180 ispitanika, po 50 ispitanika iz grupa medicinskih sestara, ljekara i pacijenata, te 30 studenata master studija sestrinstva.

REZULTATI: Od 180 ispitanika, 67 (37,2%) su bili muškarci; najviše ispitanika je bilo iz dobne skupine 41-60 godina, 76 (42,2%). Devet (18%) medicinskih sestara, 14 (28%) ljekara, te 3 (10%) magistranata sestrinstva rade na rukovodećem radnom mjestu. Od ukupnog broja, 39 (78%) medicinskih sestara, 35 (70%) ljekara, 24 (80%) magistranata sestrinstva, te 42 (84%) pacijenata izjavili su da medicinske sestre nemaju slobodu u donošenju odluka u svom radu. Razlike u stavovima između grupa ispitanika bile su statistički signifikantne obzirom na ljekarske upute kao apsolutni autoritet nad sestrinskim djelokrugom rada (p<0,005), kao i mogućnost da medicinske sestre budu na rukovodećim mjestima u zdravstvenim ustanovama i ministarstvima zdravstva (p<0,005).

ZAKLJUČAK: Ustanovljena je različitost u stavovima medicinskih sestara, studenata master studija sestrinstva i ljekara prema sestrinskoj profesionalnoj autonomiji. Suprotno mišljenju ljekara i pacijenata, medicinske sestre smatraju da nemaju profesionalnu autonomiju unutar zdravstvenog tima.

KLJUČNE RIJEČI: sestrinstvo, profesionalna autonomija, sestrinsko upravljanje

Summary

AIM: To investigate the attitudes of nurses, physicians, nursing postgraduate students, patients toward the aspects and scope of nursing professional autonomy within the health care team.

METHODS: Descriptive analytical study was conducted among nurses and physicians employed in three public health institutions, as well as among students of nursing master study and among the in-patients and outpatients. An anonymous questionnaire was designed. Block random sampling method was used, and subjects were divided into four groups: nurses, physicians, patients and nursing postgraduate students. Respondents were selected by simple random sampling. The study included 180 subjects, 50 of each nurses, physicians and patients, and 30 nursing postgraduate students.

RESULTS: There were 67 (37.2%) males; 76 (42.2%) respondents were from the age group 41-60 years. Nine (18%) nurses, 14 (28%) physicians and 3 (10%) nursing postgraduate students work in management positions. Of the total number, 39 (78%) nurses, 35 (70%) physicians, 24 (80%) nursing postgraduate students and 42 (84%) patients were found that nurses do not have the freedom to make decisions within their practice. Differences in attitudes between the groups were statistically significant relating to physician instructions as absolute authority over nursing professional scope (p<0.005) and the possibility that nurses can be in management positions in health institutions and Ministries of health (p<0.005).

CONCLUSION: There were differences between nurses, nursing postgraduate students and physicians in their attitudes toward nursing professional scope. In contrary to the physicians and patients opinion, nurses believe they do not have professional autonomy within the health care team.

KEY WORDS: nursing, profesional autonomy, nursing leadership

Uvod

Sestrinstvo ima jedinstvene kompetencije i bazirano je na procesu zdravstvene njege (1). Samo kvalifikovana i kompetentna medicinska sestra može provoditi zdravstvenu njegu (1,2), dok to ostali članovi zdravstveneog tima, kao ni drugi zdravstveni profesionalci ne mogu (1,2). Sestrinstvo ima svoje vlastite standarde za provođenje zdravstvene njege, koje definiraju odgovornosti medicinske sestre (3).

Sestrinstvo je pratilo razvoj medicine, te sve više postajalo podređeno potrebama ljekara i dijagnostičko-terapeutskih procedura (4). Ali 1960-ih godina sa razvojem procesa zdravstvene njege i sestrinskih dijagnoza, desile su se promjene u sestrinstvu, te, posljedično, vodeći pristup pacijentu postaje holistički pristup (4).

Sestrinstvo nastoji da se etablira kao autentična i autonomna, ne marginalizovana, neprepoznata i slabo poštovana profesija (4,5). Tokom 20. stoljeća evidentan je pad ljekarskog autoriteta nad ostalim profesijama u zdravstvu, kao i nad sestrinstvom (6,7). Razlog je povećanje svijesti korisnika zdravstvene njege o autonomiji pacijenta/klijenta u procesu donošenja odluka i nove zakonske regulative o pravima pacijenata (7-9). Danas, ljekarski autoritet ima jasno definisana ograničenja (4,10), tako da ima prvenstvo nad sestrinskom praksom samo ako su ljekarske smijernice za rad medicinske sestre neodvojivo vezane za aplikaciju lijekova (4,10). Suprotno, sestrinska profesija ima punu moralnu i zakonsku obavezu osporiti ljekarski autoritet ukoliko je jasno da ljekar radi suprotno najboljim interesima pacijenta (4,10). To je autonomna profesionalna sestrinska obaveza, koja u krajnjem slučaju može poprimiti i epilog na sudu (4,10). Zdravstvene ustanove potcjenjuju istinsku vrijednost zdravstvene njege i sestrinskog rada, a precjenjuju značaj naredbodavnog sistema rada, “vojne” hijerarhije i tehnologije (4,10).

Ignoriranjem najveće vrijednosti u zdravstvenoj njezi – dobrobiti pacijenta/klijenta – može se lako desiti da se autoritet jedne profesije pretvori u nasilje nad drugom “slabijom” profesijom. Tada se profesionalna autonomija pretvara u dokazivanje “veće profesionalnosti I superiornosti” jedne od tih profesija (4,10).

Ovo je jedna od prvih studija stavova zdravstvenih radnika prema sestrinskoj profesionalnoj autonomiji unutar zdravstvenog tima u Bosni i Hercegovini. Ova studija će prikupiti informacije o prihvatanju reforme sestrinstva i evaluirat će odnose među različitim grupama zdravstvenih radnika.

Materijali i metode

Ova prospektivna deskriptivno-analitička studija provedena je u Domu zdravlja Zenica, Kantonalnoj bolnici Zenica, Zavodu za javno zdravstvo Zeničko-dobojskog kantona, te Zdravstvenom fakultetu Univerziteta u Zenici. U istraživanje su bili uključeni punoljetni intelektualno sposobni ispitanici oba spola, državljani Bosne i Hercegovine.

Korišten je skupovni slučajni uzorak. Prije istraživanja ispitanici su podijeljeni u četiri grupe: medicinske setsre, ljekari, magistranti sestrinstva i pacijenti. Uzorak je probabilistički, pa je reprezentativan za populaciju. Studija je uključivala ukupno 180 ispitanika.

Upitnik dizajniran za ovu studiju sadržavao je 12 pitanja. Četiri pitanja odnosila su se na demografske karakteristike uzorka: spol, dob, nivo obrazovanja, radno mjesto. Osam pitanja odnosila su se na stavove prema sestrinskoj autonomiji unutar zdravstvenog tima (Tabela 1). Upitnik je prošao sve faze testiranja na grupi od 10 ispitanika sa cilje da se provjeri razumljivost pitanja.

Medicinske sestre, ljekari i magistranti sestrinstva odgovarali su na pitanja samostalno. Na ovaj način je izbjegnuto sugerisanje odgovora od strane anketara. Sa pacijentima je proveden intervju da bi se dobili što pouzdaniji odgovori. Upitnik je bio anoniman. Ispitanici su popunjavali upitnik tek nakon što se dobio njihov usmeni dobrovoljni informirani pristanak. Etičke komisije Doma zdravlja Zenica, Kantonalne bolnice Zenica i Zavoda za javno zdravstvo Zeničko-.dobojskog kantona dale su odobrenja za provođenje istraživanja.

Za statističku analizu podataka korištene su metode deskriptivne statistike i hi-kvadrat test (χ²). Statistička signifikantnost rezultata računata je pri nivou p<0,05.

Rezultati

Od ukupno 180 ispitanika, bilo je po 50 ispitanika iz grupe medicinskih sestara, ljekara I pacijenata, a 30 iz grupe magistranata sestrinstva. Ukupno 67 (37,2%) ispitanika bili su muškarci, a 113 (62,8%) žene. Većina ispitanika bila je iz starosne grupe 41-60 godina, 76 (42,2%) ispitanika. Svi ispitanici iz grupe ljekara i magistranata sestrinstva imali su univerzitetsko obrazovanje, 94 (52,2%) od ukupnog broja ispitanika. Od ukupnog broja, 9 (18%) medicinskih sestara, 14 (28%) ljekara i 3 (10%) magistranata sestrinstva rade na rukovodećim pozicijama.

Od ukupnog broja, 39 (78%) medicinskih sestara, 35 (70%) ljekara, 24 (80%) magistranta sestrinstva i 42 (84%) pacijenta smatraju da medicinske sestre nemaju slobodu pri donošenju odluka unutar njihovog djelokruga rada (p>0,05). Četrnaest (28%) medicinskih sestara, 27 (54%) ljekara, 6 (20%) magistranata sestrinstva i 36 (72%) pacijenata smatraju da ljekarske instrukcije moraju imati apsolutni autoritet nad sestrinskim djelokrugom rada (p<0,05). Ukupno 46 (92%) medicinskih sestaras, 43 (86%) ljekara, 29 (96,7%) magistranata sestrinstva i 29 (58%) pacijenata smatraju da medicinske sestre imaju drugačije i specifične kompetencije u poređenju sa ljekarskom profesijom (p<0.05). Ukupno 37 (74%) medicinskih sestara, 38 (76%) ljekara, 26 (86,7%) magistranata sestrinstva i 26 (52%) pacijenata smatraju da sestrinstvo ima svoje vlastite dobro definisane ciljeve i zadatke unutar zdravstvenog tima (p<0,05). Ukupno 44 (88%) medicinske sestre, 33 (66%) ljekara, 27 (90%) magistranata sestrinstva i 26 (52%) pacijenata podržavaju učešće medicinskih sestara na rukovodećim pozicijama u zdravstvenim ustanovama i ministarstvima zdravstva, u poređenju sa 17 (34%) ljekara i 24 (48%) pacijenta koji su izrazili negativne i neodlučne stavove prema ovom pitanju (p<0,05). Od ukupnog broja, 37 (74%) ljekara i 47 (94%) pacijenata odnose se prema medicinskim sestrama isključivo kao prema ljekarskim asistentima, dok se 27 (54%) medicinskih sestara i 9 (30%) magistranata sestrinstva ne slažu sa ovom izjavom (p<0,05). Ukupno 47 (94%) medicinskih sestara, 48 (96%) ljekara, te svi magistranti sestrinstva i pacijenti su iskazali stav da bi, ukoliko bi I sami bili pacijenti, ispunjavali ciljeve i zadatke koje bi im zadala medicinska sestra iz njenog djelokruga rada (p>0,05). Ukupno 30 (60%) medicinskih sestara i 44 (80%) magistranta sestrinstva bi potpuno prepustili punu kontrolu nad sestrinskom službom isključivo medicinskim sestrama, a ne drugim profilima zdravstvenih radnika, što je u suprotnosti sa stavom 32 (64%) ljekara i 34 (68%) pacijenta (p<0,05).

Tabela 1. Znanje, stavovi i ponašanje ispitanika o sestrinskoj profesionalnoj autonomiji

Pitanje/izjava	Odgovori	Broj (%) ispitanika	p
		MS	Lj	MagS	P
Da li medicinske sestre imaju slobodu pri donošenju odluka unutar njihovog djelokruga rada?	Da	11 (22)	15 (30)	6 (20)	8 (16)	0,90
	Ne	39 (78)	35 (70)	24 (80)	42 (84)
Smatram da ljekarske upute moraju imati apsolutni autoritet nad sestrinskim djelokrugom rada.	—	6 (12)	0	3 (10)	2 (4)	0,005
	–	24 (48)	16 (32)	14 (46,7)	7 (14)
	+-	6 (12)	7 (14)	7 (23,3)	5 (10)
	+	13 (26)	18 (36)	4 (13,3)	26 (52)
	++	1 (2)	9 (18)	2 (6,7)	10 (20)
Smatram da medicinske sestre imaju drugačije i specifične kompetencije u poređenju sa ljekarskom profesijom.	—	0	1 (2)	0	0	0,01
	–	1 (2)	2 (4)	1 (3,3)	8 (16)
	+-	3 (6)	4 (8)	0	13 (26)
	+	36 (72)	30 (60)	17 (56,7)	24 (48)
	++	10 (20)	13 (26)	12 (40)	5 (10)
Smatram da medicinske sestre imaju svoje vlastite dobro definisane ciljeve i zadatke unutar zdravstvenog tima.	—	0	3 (6)	0	0	0,05
	–	2 (4)	4 (8)	2 (6,7)	2 (4)
	+-	11 (22)	5 (10)	2 (6,7)	22 (44)
	+	27 (54)	24 (48)	17 (56,7)	22 (44)
	++	10 (20)	14 (28)	9 (30)	4 (8)
Smatram da medicinske sestre mogu biti na rukovodećim pozicijama u zdravstvenim ustanovama i ministarstvima zdravstva.	—	1 (2)	1 (2)	0	2 (4)	0,005
	–	1 (2)	7 (14)	3 (10)	11 (22)
	+-	4 (8)	9 (18)	0	11 (22)
	+	35 (70)	23 (46)	10 (33,3)	22 (44)
	++	9 (18)	10 (20)	17 (56,7)	4 (8)
Medicinske sestre tretiram samo kao ljekarske asistente.	—	4 (8)	1 (2)	2 (6,7)	0	0,025
	–	19 (38)	9 (18)	6 (20)	3 (6)
	+-	4 (8)	3 (6)	1 (3,3)	0
	+	18 (36)	26 (52)	17 (56,7)	38 (76)
	++	5 (10)	11 (22)	4 (13,3)	9 (18)
Kada bih bio pacijent, ispunjavao bih ciljeve i zadatke koje mi zadaje medicinska sestra iz svog djelokruga rada.	—	0	1 (2)	0	0	0,90
	–	0	1 (2)	0	0
	+-	3 (6)	0	0	0
	+	29 (58)	25 (50)	16 (53,3)	25 (50)
	++	18 (36)	23 (46)	14 (46,7)	25 (50)
Potpuno bih prepustio kontrolu nad sestrinskom službom isključivo medicinskim sestrama, a ne drugim profilima zdravstvenih radnika.	—	0	3 (6)	0	0	0,025
	–	9 (18)	16 (32)	3 (10)	21 (42)
	+-	11 (22)	13 (26)	3 (10)	13 (26)
	+	20 (40)	11 (22)	13 (43,3)	11 (22)
	++	10 (20)	7 (14)	11 (36,7)	5 (10)

MS, medicinske sestre; Lj, ljekari; MagS, magistranti sestrinstva; P, pacijenti

–, uopšte se ne slažem; -, ne slažem se; +-, neodlučan sam; +, slažem se; ++, potpuno se slažem

Diskusija

U ovoj studiji bilo je 37,2% muškaraca. U drugim studijama broj muškaraca koji se bave sestrinstvom i zdravstvenom njegom kreće se između 10,6% i 14%. U grupi medicinskih sestara 20% ispitanika imalo je univerzitetsko obrazovanje, dok je u drugim studijama taj broj između 5,4% i 30,6% (15,16). U ovoj studiji 18% ispitanika radi na rukovodećim pozicijama, ali nema pripadnika sestrinske profesije na direktorskim mjestima. U drugim studijama medicinske sestre su čak i na mjestima direktora, i to u 1,2% slučajeva, a na rukovodećim mjestima u 14,8% slučajeva (17). U ovoj studiji u grupi ljekara, 28% ispitanika radi na rukovodećim pozicijama.

Ispitanici iz svih grupa odgovorili su negativno u najvećem broju slučajeva kada se radilo o sestrinskoj profesionalnoj autonomiji unutar njihovog djelokruga rada. U drugim istraživanjima bilo je 27% do 89,6% medicinskih sestara i studenata sestrinstva koji smatraju da medicinske sestre nemaju slobodu da donose odluke (18), ili da su medicinske sestre samo servis drugim profesijama (19). U drugim studijama, 76% medicinskih sestara i studenata sestrinstva smatraju da ljekarske upute i smjernice treba da imaju apsolutni autoritet nad sestrinskom profesijom jeidno u slučaju kada se radi o medikamentoznom ili operativnom liječenju pacijenta (19,20). Također, u drugim istraživanjima 46% medicinskih sestara smatra da one imaju podjednak autoritet kao i drugi članovi tima (20,21).

Ukupno 94% medicinskih sestara i studenata sestrinstva u drugim istraživanjima smatraju da treba da mogu napredovati do najviših razina u svom profesionalnom životu (15,21).

Također, u drugim istraživanjima medicinske setsre i studenti sestrinstva smatraju u 86% slučajeva da ne smatraju da su medicinske sestre samo asistenti ljekara (22). U drugim istraživanjima, 94,7% medicinskih sestara smatra da društvo od njih očekuje ispravnu upotrebu znanja i vještina, kao i profesionalan odnos prema poslu (15). Društvo smatra medicinske sestre glavnim edukatorima u zdravstvenom sistemu u 81,8% slučajeva (23-25).

Evropski ured Svjetske zdravstvene organizacije organizovao je Evropsku konferenciju o zdravstvenoj zaštiti koja je održana u Beču 1988. U Bečkoj deklaraciji o zdravstvenoj zaštiti istaknuta je potreba uključivanja vlada i svih zakonodavnih struktura i instanci koje donose odluke u vezi sa zdravstvenom zaštitom u proces reforme zdravstvene njege i sestrinstva (5-9). Na Ministarskoj konferenciji o sestrinstvu u Evropi pod nazivom “Medicinske sestre i primalje – snaga u zdravstvu” održanoj u junu 2000. u Minhenu, dat je akcenat na jedinstvenu ulogu i doprinos medicinskih sestara i primalja u razvoju zdravstvene zaštite i usluga (5-9). Minhenska deklaracija imala je svoje revizije 2004. i 2009. godine (5-9). Ukupno 38 ministara obećali su učiniti sestrinstvo nezavisnom i interdisciplinarnom profesijom (5-9).

Zaključci

Danas, postoje grupacije koje posmatraju sestrinstvo kao zanimanje, a s druge strane mnogi sestrinstvo posmatraju kao naučnu disciplinu odvojenu od medicine (26,27). Postoji i umjerenije mišljenje da je sestrinstvo ljudska aktivnost koja je napokon dobila status profesije (4,27). Sestrinstvo zahtijeva univerzitetsko obrazovanje, koje je na višim nivoima komplikovanije i sofisticirano (15,28). Sestrinstvo je razvilo mnogo kriterija za evaluaciju vlastite prakse (29,30).

Sestrinstvo ima unikatno polje znanja i vrijednosti, ali često više respektuje ljekrsku perspektivu posmatranja problema u praksi, nego svoju vlastitu (31).

Većina medicinskih sestara sa univerzitetskim obrazovanjem ne čine napore da upute nove medicinske sestre u bilo kakve vrijednosti sestrinstva, nego se baziraju na ljekarske vrijednosti (32,33). U ovom smislu, sestrinska profesija je trenutno (neopravdano) upućena na ljekarsku profesiju.

U multidisciplinarnim timovima neophodna je saradnja. Saradnja nije negacija nezavisnosti niti jednog profila zdravstvenih radnika (13,14).

Medicina i ljekarska profesija proučavaju čovjeka sa aspekta bolesti, a sestrinstvo i zdravstvena njega sa aspekta osnovnih ljudskih potreba (1,3).

Kako medicinske sestre čine najbrojniji grupu zdravstvenih profesionalaca (34,35), bez njih nije moguće zamisliti funkcionisanje modernog zdravstvenog sistema (36).

Literatura

1. Čukljek S. Osnovi zdravstvene njege. Zagreb: Zdravstveno veleučilište, 2005.
2. Nightingale F. Notes on Nursing: What it is, and what it is not. http://digital.library.upenn.edu/women/nightingale/nursing/nursing.html#III (01.08.2016.).
3. Schneider J. Healthcare advocacy experts aid workers. Miami: Herald, 2010.
4. Matulić T. Identitet, profesija i etika sestrinstva. http://www.scribd.com/doc/26323729/IDENTITET-PROFESIJA-I-ETIKA-SESTRINSTVA (01.08.2016.).
5. Keighley T. European Union Standards for Nursing and Midwifery: Information for Accession Countries. World Health Organization, Regional Office for Europe, 2009.
6. Buchanan J. Global nursing shortages. BMJ 2002;324:751.
7. Fitzpatric AM. Birth of nursing science. Nurses Gazette 2004;1:12.
8. Strateški plan razvoja zdravstva u FBiH u periodu 2008. do 2018. Federalno ministarstvo zdravstva. Sarajevo, 2008.
9. Zakon o sestrinstvu, SN FBiH 43/13.
10. Švrakić S. Menadžerske funkcije u sestrinstvu. Sarajevo: Fakultet zdravstvenih studija, Univerzitet u Sarajevu, Klinički centar Univerziteta u Sarajevu, Focus Medical, 2003.
11. Pungeršek Š, Lešer V. The role of a nurse in the endurance cyclist team. U: Zbornik predavanj z recenzijo 3. študentska konferencas področja zdravstvenih ved: Razvijanje medpoklicnega sodelovanja v času študija na področju zdravstvenih ved, Maribor, Slovenija, 2011. str. 274-82. Fakulteta za zdravstvene vede, Univerza v Mariboru, Maribor, Slovenija.
12. International Council of Nurses. Geneva: ICN Framework of Competencies for the Nurse Specialist, 2009.
13. Cummings G, Lee H, MacGregor T, Davey M, Wong C, Paul L. et al. Factors contributing to nursing leadership: a systematic review. J Health Serv Res Policy 2008;13:240.
14. Alleyne J, Jumaa MO. Building the capacity for evidence-based clinical nursing leadership: the role of executive co-coaching and group clinical supervision for quality patient services. J Nurs Manag 2007;15(2):230-43.
15. Hasanica N. Istraživanje znanja, stavova i ponašanja zdravstvenih radnika i pacijenata prema sestrinstvu kao profesiji. Zdravstveni fakultet, Univerzitet u Zenici, Zenica 2012; Magistarski rad.
16. Papathanassoglou ED, Karanikola MN, Kalafati M, Giannakopoulou M, Lemonidou C, Albarran JW. Professional Autonomy, Collaboration With Physicians, and Moral Distress Among European Intensive Care Nurses. Am J Crit Care 2012;21(2):41-52.
17. International Council of Nurses. Describing the nursing profession: Dynamic language for advocacy. http://www.icn.ch/images/stories/documents/publications/free_publications/describing_the_nursing_profession.pdf (01.08.2016.).
18. American Nurses Association. Professional Standards. http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ThePracticeofProfessionalNursing/NursingStandards (01.08.2016.).
19. Hoffart N, Waddell A, Young MB. A Model of New Nurse Transition. Journal of Professional Nursing 2011;27(6):334-43.
20. Grypma S. Nursing in need of transformation: what are we searching for? J Christ Nurs 2009;26(3):166-73.
21. Jirwe M, Rudman A. Why choose a career in nursing? J Adv Nurs 2012;27(2):67-72.
22. Draper E, LaDou J, Tennenhouse DJ. Occupational Health Nursing and the Quest for Professional Authority. New Solutions 2011;21(1):57-88.
23. Skela-Savič B. Relations between nurses and physicians in terms of organizational culture – who is responsible for the subordination of nurses. In: Proceedings of the 7. conference of Health, University in Opatia: Bioethics as basis dimension of modern nursing, Opatija, Croatia, 2007. p. 23. Health University in Opatia, Opatija, Croatia.
24. Skela Savič B, Pagon M. Relationship between nurses and physicians in terms of organizational culture: Who is responsible for subordination of nurses? Croat Med J 2008;49(3):334-343.
25. Skela Savič B, Robida A. Capacity of middle management in health-care organizations for working with people – the case of Slovenian hospitals. Hum Resour Health 2013;11:18.
26. Malloy DC, Hadjistavropoulos T, McCarthy EF, Evans RJ, Zakus DH, Park I. et al. Culture and organizational climate: nurses’ insights into their relationship with physicians. Nurs Ethics 2009;16(6):719-33.
27. Gifford W, Davies B, Edwards N, Griffin P, Lybanon V. Managerial leadership for nurses’ use of research evidence: an integrative review of the literature. Worldviews Evid Based Nurs 2007;4(3):126-45.
28. Merrick E, Duffield C, Baldwin R, Fry M. Nursing in general practice: organizational possibilities for decision latitude, created skill, social support and identity derived from role. J Adv Nurs 2012;68(3):614-24.
29. Cubit K, Lopez V. Qualitative study of enrolled nurses transition to registered nurses. J Adv Nurs 2012;68(1):206-11.
30. Thoun DS. Specialty and advanced practice nursing: discerning the differences. Nurs Sci Q 2011;24(3):216-22.
31. Wong CA, Cummings GG. The relationship between nursing leadership and patient outcomes: a systematic review. J Nurs Manag 2007;15(5):508-21.
32. Kadivec S, Skela Savič B, Kramar Z, Zavrl Džananović D, Bregar B. Nursing and health care development strategy within the health care system of the Republic of Slovenia (2011-2020). Obzor Zdr N 2013;47(1):97-112.
33. Squires JE. An assessment of the state of measurement science underpinning research utilization in nursing. University of Alberta, Edmonton 2011; Doktorska disertacija.
34. Meretoja R, Koponen L. A systematic model to compare nurses’ optimal and actual competencies in the clinical setting. J Adv Nurs 2012;68(2):414-22.
35. Čukljek S, Karačić J, Ilić B. Stavovi studenata treće godine studija sestrinstva o sestrinstvu u Hrvatskoj danas. http://zvu.academia.edu/BorisIlic/Papers/814138/Stavovi_studenata_trece_godine_studija_sestrinstva_o_sestrinstvu_u_Hrvatskoj_danas (01.08.2016.).
36. Hasanica N, Ibrahimagić-Šeper L, Gavran L, Huseinagić S, Selimović E. Postoje li razlike u stavovima medicinskih sestara i ljekara prema sestrinskom obrazovanju? SEEHSJ 2013;3:169-75.