SAŽETAK
Proces zdravstvene njege, podrazumijeva planski i sustavan rad, kontrolu i provjeru, participaciju pojedinca i drugih relevantnih subjekata, što omogućava uspješne rezultate i razvoj svih učesnika, kroz uzajamnu razmjenu znanja, iskustva i razumijevanja.
Realizira se kroz četri faze, a to je: utvrđivanje potreba za zdravstvenom njegom ili procjena, planiranje zdravstvene njege, provođenje zdravstvene njege, evaluacija (vrednovanje) zdravstvene njege.
Kod bolesnika sa diabetes mellitusom proces zdravstvene njege realizira se primjenom različitih modela zdravstvene njege. Osnovu u implementaciji njege čini sestrinska dokumentacija koja je preduvjet za ispunjavanje standarda kontrole i kvaliteta zdravstvenih usluga.
U radu ćemo prikazati modele procesa zdravstvene njege kod pacijenata sa diabetes mellitusom, sestrinske dijagnoze i druge kriterije za zadovoljavanje kvalitete zdravstvene njege kako u kliničkoj sestrinskoj praksi, tako i u sestrinskoj praksi na nivu primarne zdravstvene zaštite.
Ključne riječi: proces, zdravstvena njega, diabetes mellitus, modeli
Summary
The process of health care involves a planned and systematic work, control and verification, participation of individuals and other relevant subjects, which provides good results and development of all participants, through the mutual exchange of knowledge, experience and understanding.
It is implemented through four phases: determination of need for medical care or evaluation, health care planning, health care implementation, and evaluation (assessment) of health care.
In patients with diabetes mellitus medical care process is implemented by applying different models of health care. Basis in the implementation of care represents nursing documentation which is a prerequisite for fulfillment of standards and quality control of health services.
In this paper we will present models of health care for patients with diabetes mellitus, nursing diagnoses and other criteria for satisfying the quality of health care both in clinical nursing practice and nursing practice at the level of primary care.
Keywords: process, health care, diabetes mellitus, models
Uvod
Masovne nezarazne bolesti, nazvane bolestima savremenog svijeta, zabrinjavaju danas svojom ekspanzivnošću i epidemijskim širenjem. One su svrstane u red vodećih uzroka obolijevanja i smrtnosti stanovništva savremenog svijeta (tri četvrtine smrti). Masovne nezarazne bolesti su razlog povećanih zahtjeva stanovništva za zdravstvenom zaštitom i potrošnjom u zdravstvu. Nezarazne bolesti ugrožavaju zdravlje 56% populacije. Faktori koji dovode do nastanka ovih bolesti mogu se podijeliti u slijedeće grupe:
Kontrolirane intervencije (hipertenzija, pušenje duhana, hiperholesterinemija i koronarni «A» tip ličnosti;
Faktore stila života: body mass indeks > 30 kg / m2, uživanje kafe, alkohola i fizička neaktivnost;
Faktore ekološkog kompleksa: rizična zanimanja, makro i mikro klimatski uvjeti i mehke vode za piće;
Ostali faktori: naslijeđe i spolna struktura.
Ove bolesti uzrokuju invalidnost, povrede, odsustvo sa posla itd. Nastaju udruženo često sa više faktora – rizika, koji su preventabilni, kao što su: gojaznost, pušenje, alkoholizam, nezdrava ishrana, stresne situacije, odsustvo rekreacije i fizičkih aktivnosti. Porodične sklonosti, također imaju upliva na njihov nastanak, jer se ista bolest dijagnosticira kod više članova jedne porodice. Prema tome nezdravi životni stilovi uz socijalno – ekonomsko okruženje utiču na nastanak masovnih nezaraznih bolesti. Tranzicijske promjene društva, pad životnog standarda, neadekvatne preventivne mjere i registracija pacijenata, visoki troškovi i liječenja usložnjavaju problematiku rješavanja nezaraznih bolesti.
Diabetes mellitus je hronično oboljenje metabolizma, uzrokovano povišenom količinom šećera u krvi usljed patološkog procesa u gušterači. To je stanje hronične hiperglikemije uzrokovano djelovanjem genskih i mnogobrojnih činilaca sredine koji najčešće djeluju zajednički.Nastaje usljed apsolutnog ili relativnog nedostatka insulina koji dovodi do poremećaja u metabolizmu glukoze, masti i bjelančevina.
Povećanje šećera u krvi praćeno je istovremeno, i smanjenjem šećera u ćelijama, jer nema insulina koji bi ga uveo u ćelije. Metabolizam se ne odvija pravilno jer se ne stvara energija za taj metabolizam. Međutim, energija se nadoknađuje direktno iz tjelesnih masti i bjelančevina, koje se potom počinju da nakupljaju da bi zamijenile izvor energije iz glukoze, koji se u ovoj bolesti gasi. Ako se poveća količina masnoće u krvi, onda se ubrzava proces arterioskleroze. Dijabetičari imaju povećane vrijednosti holesterola i triglicerida u krvi.
Normalan nivo šećera u krvi je 3,33 – 6,1 mmol / l.
Nezavisan je riziko faktor i snažan akcelator arteriosklerotske bolesti, odnosno rizika od koronarne, cerebrovaskularne i periferne vaskularne bolesti. Arterioskleroza je 2- 4 puta češća kod dijabetičara.
Povećan rizik kardiovaskularne bolesti kod dijabetičara može biti povezan sa:
visokim trigliceridima, niskim HDL- holesterolom, visokim LDL- holesterolom
hipertenzijom
nefropatijom
Glikemija može biti povišena, kod kliničkog stanja infarkta miokarda ili drugog koronarnog incidenta, kao odgovor na stresnu situaciju ili zbog parenteralnog davanja tekućine koja sadrži glukozu i to zahtijeva daljnja kontrolna mjerenja(2).
Tipovi diabetes mellitusa
TIP I ( insulin ovisni diabetes mellitus ili juvenilni diabetes)
Prvenstveno se javlja kod djece i omladine. On predstavlja grupu sindroma koji zajednički imaju za podlogu organsko razaranje endokrinog pankreasa, najčešće procesima autoimuniteta koji su obično povezani sa virusnom infekcijom Kod bolesnika pankreas uopšte ne stvara insulin, te takvi bolesnici doživotno moraju, putem svakodnevne injekcije insulina, nadomjestiti njegov nedostatak u organizmu.
TIP II ( insulin neovisni diabetes mellitus)
Javlja se kod odraslih osoba, 90 % dijabetičara su u ovoj grupi. Kod njih pankreas stvara insulin ali u nedovoljnoj količini ili stvara insulin neodgovarajućeg kvaliteta na kojeg su tjelesne ćelije i tkiva otporne. U najvećem broju slučajeva je nasljedno oboljenje. Ispitivanje kod identičnih blizanaca pokazuju da se u oko 80 % slučajeva dijabetes javlja kod oba blizanca. Klinička ispitivanja ukazuju na nasljeđe u bližoj porodici između 30 i 40 %. Procenat učešća dijabetesa u općoj populaciji raste uporedo sa decenijama starosti.
Prekomjerna ishrana pogoduje razvoju gojaznosti i nastanku dijabetesa. Dijabetes se može javiti i u hroničnom gladovanju usljed nedovoljnog unošenja bjelančevina, Ca, i K.
Insulin nezavisan dijabetes mellitus je etiopataogenetski povezan sa gojaznošću jer je oko 60% bolesnika ove grupe gojazno. Gojaznost je u stvari dijabetogeni stres koji dugo traje. Moguće da je u ovom obliku dijabetesa, pored gena za dijabetes, postoji i gen za gojaznost jer se dijabetes i gojaznost vrlo često javljaju udruženo u nekim porodicama. Značajni su izraženost i dužina trajanja gojaznosti koji znatno povećavaju učešće poremećaja glikoregulacije. Normalizovanjem tjelesne težine u većine gojaznih poremećaj glikoregulacije će se popraviti.
Dijabetes je najmanje dva puta češći u industrijalizovanim i urbaniziranim sredinama. Postoji veći broj razloga za to kao što su obilje hrane i unošenje veće količine energetskog materijala nego što je to potrebno, veća upotreba koncentrovane hrane, a smanjena upotreba svježe hrane i povrća. Urbanizacija, skučenosti nagomilanost stanovništva u velikim gradovima dovodi do smanjene potrebe kretanja a ima i negativan psihički uticaj. Ovdje je i od značaja hroničan psihički stres koji se javlja u borbi za održavanje visokog standarda života.
Niz oboljenja i stanja svojim direktnim ili indirektnim djelovanjem može dovesti do nastanka dijabetesa. Tu spadaju: oboljenja pankreasa (akutni, hronični recidivirajući pankreatitis,Ca pankreasa); endokrinopatije (akromegalija,hiperfunkcija nadbubrežnih žlijezda, tireotoksikoza, feohromocitom). U toku trudnoće povećava se sekrecija niza hormona antagonista insulina (horiogonadotropin, placentarni laktogeni hormon). Hronična oboljenja (ciroza jetre, uremija) nasljedna i degenerativna oboljenja. Najčešći simptomi dijabetes mellitusa su: poliurija (povećano izlučivanje mokraće), polidipsija (izražena žeđ), polifagija (pojačani apetit),glikozurija, opća slabost i malaksalost, znojenje, gubitak tjelesne težine, svrbež kože, suha koža i sluznice…
Bolesnici sa dijabetesom se moraju bar jednom godišnje ispitati s ciljem da se dijagnostikuju komplikacije prvenstveno na krvnim sudovima. Tu se podrazumijeva redovna kontrola stanja cirkulacije, srca, mozga i donjih ekstremiteta, vida, očnog dna, stanje bubrega i neurološki pregled.
Zdravstvena njega oboljelih od diabetes mellitusa i uloga medicinske sestre
Proces zdravstvene njege označava pristup u otkrivanju i rješavanju pacijentovih problema iz područja zdravstvene njege, koji je utemeljen na znanju, logičan, racionalan, sustavan i zahtjeva intervenciju medicinske sestre. Podrazumjeva planski i sustavan rad, kontrolu i provjeru, participaciju pojedinca i drugih relevantnih subjekata, što omogućava uspješne
Četiri osnovne faze procesa zdravstvene njege su:
utvrđivanje potreba za zdravstvenom njegom ili procjena,
planiranje zdravstvene njege,
provođenje zdravstvene njege,
evaluacija (vrednovanje) zdravstvene njege.
Da bi se utvdile potrebe bolesnika za zdravstvenom njegom, diplomirana medicinska sestra prikuplja podatke, odnosno uzima sestrinsku anamnezu i status. Sestrinska anamneza je skup podataka o tjelesnim, psihološkim i socijalnim aspektima prošlog i sadašnjeg zdravstvenog stanja i ponašanja zdravog ili bolesnog pacijenta koje prikuplja sestra u svrhu utvrđivanja potreba za zdravstvenom njegom, te na osnovu dobivenih podataka sačinjava sestrinsku dijagnozu. 15,18,19
Sestrinska dijagnoza je naziv za probleme koje diplomirane medicinske sestre samostalno prepoznaju i tretiraju. To je aktualan ili potencijalni zdravstveni problem medicinske sestre s obzirom na njihovu edukaciju i iskustvo sposobne i ovlaštene tretirati.
Sestrinske i medicinske dijagnoze razlikuju se s obzirom na sadržaj, a i na formalna obilježja. Medicinska dijagnoza uvijek se odnosi na bolest i zahtjeva medicinsku intervenciju, za razliku od sestrinske dijagnoze koja opisuje probleme nastale poradi bolesti i brojnih drugih razloga, te zahtjeva sestrinske intervencije 19.
Svaka dijagnoza sažeti je opis složenoga pacijentovoga stanja i značajno olakšava komunikaciju među zdravstvenim djelatnicima.
Diplomirana medicinska sestra ne može donijeti odluku ni o jednom sestrinskom postupku samo na osnovi medicinske dijagnoze. Spoznaja kako netko boluje od šećerne bolesti nije dovoljan razlog za podučavanje o higijeni stopala. Sestra mora najprije provjeriti zna li on to ili ne zna.
Iz tablice se nazire kako je šećerna bolest na području medicine dijagnoza proizišla iz interpretacije podataka i čini osnovu za planiranje liječenja. Istodobno u procesu zdravstvene njege medicinska dijagnoza je nezaobilazan podatak koji je u ovom primjeru odredio sadržaj i slijed prikupljanja drugih podataka i tek interpretiran u datom kontekstu osigurao postavljanje sestrinske dijagnoze.
Dobra kontinuirana zdravstvena njega ne može se osigurati bez odgovarajuće sestrinske dokumentacije. Diplomirana medicinska sestra koja usvoji logičan i racionalan pristup koji čini osnovu procesa može te spoznaje rabiti i u pisanju klasične primopredaje službe, primjenjujući SOAPIE model. Dijelovi skraćenice odražavaju faze procesa zdravstvene njege.
S Subjektivni podaci Žeđ i umor, turgor kože smanjen
O Objektivni podaci Specifična težina urina povišena, oligurija
A Analiza podataka, zaključak dehidracija
P Planiranje intervencije Osigurati 2600 ml tekućine koju voli
I Intervencije (provedene) Dobio tekućinu koju voli , a smije je uzimati popio 2300 ml
E Evaluacija Osjeća se bolje, više mokri
Dakle, izvješće o bolesniku mora obuhvaćati opis problema iz zdravstvene njege, izvješće o planiranim i provedenim intervencijama te njihovoj uspješnosti.
Provedba je treća faza procesa zdravstvene njege i obuhvaća validaciju plana, analizu uvjeta za njegovo provođenje i kritičku realizaciju planiranoga.
Evaluacija se navodi kao posljednja faza procesa zdravstvene njege, premda se neprestano izmjenjuje s ostalima od početka brige za pacijenta pa do njena kraja. Stoga je opravdano razlikovati kontinuiranu i završnu evaluaciju. Kontinuirana se sastoji u trajanju praćenja pacijentovog stanja, a završna je jednokratna, uključuje informacije prikupljene tijekom trajne procjene i provodi se u trenutku predviđenog cilja. Evaluacijom se utvrđuje jesu li do koje mjere ciljevi postignuti. Neovisno o ishodu (cilj postignut, cilj djelimično postignut, cilj nije postignut), potrebno je revidirati cjelokupni plan zdravtvene njege.
Tablica 1. Faze zdravstvene njege
Procjena I Planiranje II Provedba III Evaluacija IV
Prikupljanje podataka
(intervju, promatranje, mjerenje, analiza dokumentacije) Utvrđivanje prioriteta Validacija plana Evaluacija cilja
Analiza podataka
(revizija, interpretacija, validacija) Definiranje ciljeva Provedba Evaluacija plana
Definiranje sestrinske dijagnoze Planiranje intervencija
Izrada plana
Tablica 2. Usporedba medicinskih i sestrinskih dijagnoza
Medicinska dijagnoza Sestrinska dijagnoza
Odnosi se na bolest Odnosi se na probleme u svezi s osnovnim ljudskim potrebama (V.Henderson) ili reakcijama na zdravstvene probleme (ANA)
Zahtjeva medicinske intervencije, lijekove, operacije, zračenje, fizikalnu terapiju Zahtijeva sestrinske intervencije, neposrednu fizičku pomoć, uređenje okoline, savjetovanje, edukacija, psihološka pomoć itd.
Tablica 3. Položaj medicinske dijagnoze (diabetes mellitus) u medicini i zdravstvenoj njezi
Faze Medicina Zdravstvena njega
Podaci Polidipsija, polifagija, poliurija,gubitak na težini, OGTT 17mmol/L DIABETES MELLITUS,
Koža stopala neuredna, nokti oblo rezani,bol. Kaže da mu nitko nije objasnio kako treba njegovati stopala
Dijagnoza DIABETES MELLITUS Neupućenost u higi.topala
Intervencija Inzulin Edukacija
Evaluacija Provjera GUK-a Provjera znanja
Tablica 4. Plan zdravstvene njege
Datum Dijagnoza Ciljevi Intervencije Evaluacija
16..5.2009. Neupućenost u/s osnovne boles. što se očituje izjavom pacijenta:
„Sestro kako se rabi pen štrcaljka“ Bolesnik će demonstrirati primjenu pen štrljacki Edukacija Cilj je postignut, bolesnik je primjenio pen štrcaljku
Tablica 5. Primjer završne evaluacije
Cilj Evaluacija
Bolesnik će biti u stanju objasniti osnovna načela dijabetične ishrane cilj postignut bolesnik objašnjava osnovna načela dijabetične prehrane
Datum, sr. B. Brankić
cilj je djelomično postignut: bolesnik objašnjava večinu načela dijabetične prehrane, ali ne razumije zašto mora redovito uzimati obroke, osobito noćni, budući da mora smanjiti tjelesnu težinu.
Datum, sr. B. Branković
cilj nije postignut: bolesnik spominje neka načela dijabetične prehrane, ali nijedno nije u stanju objasniti.
Datum, sr. B. Branković
Na osnovu sestrinske dijagnoze, kordinator diplomirana sestra zajedno sa timom učestvuje u izvođenju aktivnosti kao što su:
neposredno pružanje fizičke njege u cilju očuvanja, unapređivanja i poboljšanja zdravlja bolesnika,
podučavanje bolesnika i njegove obitelji s namjerom da se u okvirima njihove moći, osposobe za preuzimanje samonjege,
zdravstveni odgoj, u cilju savjetovanja bolesnika i obitelji da sačuvaju zdrav način života ili da ga mjenjaju i prilagođavaju izmjenjenoj situaciji, kada je to potrebno,
praćenje i procjena znakova, simptoma i drugih pojava, radi blagovremenog otkrivanja i preveniranja potencijalnih problema,
izvođenje dijagnostičko-terapeutskih intervencija,
kod bolesnika sa dijabetesom proces zdravstvene njege sastoji se u edukaciji o pravilnom dijetalnom režimu prehrane, edukaciji pacijenta i obitelji o mogućim posljedicama, načinu života nakon hospitalizacije itd.
Kao koordinator tima sestra rukovodi procesom zdravstvenje njege u hospitalnoj jedinici. Zajedno sa timom sestara učestvuje u planiranju i realizaciji programa predviđenog za bolesnika. Koordinira realizaciju dijagnostičkih i terapijskih procedura, te provođenju zdravstveno odgojnih mjera i kontrole bolesti.
Zaključci
Prikaz ptoloških stanja kroz faze procesa zdravstvene njege traba da bude abeceda u sestrinskoj praksi.
Modeli prikaza plana, implementacije i evaluacije zdravstvene njege kod bolesnika sa diajabetesom olakšavaju rad medicinskim sestrama, te su sve sestre u timu na adekvatan način informisane o procesu zdravstvene njege bolesnika.
Korištenje sestrinskih dijagnoza, i algoritma zdravstvene njege kod svih bolesti sestrama daju veću vrijednost i značaj u timu koji liječi bolesnika.
Literatura
Trbojević B. Klinička patofiziologija. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd. 2000.g.
Heljić B. Diabetes mellitus klinički aspekti. U: Heljić B, Dilić M, Čengić F, Lončarević N: Sarajevo, Jež, 2002.
Slijepčević D, Vujović S, Nestorović Z. Humana klinička endokrinologija. Beograd, Obeležja, 2002.g.
Đorđević P. Diabetes mellitus, Beograd. Inovacije znanja I-III, 1996.g.
Škrabalo Z, Granić M, Metelko Ž: Endokrini sustav, dijabetes i bolesti metabolizma. U: Vrhovec B, Bakran I, Granić M, Jakšić B, Labar B, Vucelić B, urednici. Interna medicina. Zagreb: Naprijed, 1997.g.
Pavlić-Renar I, Božikov V, Metelko Ž. Šećerna bolest standardi racionalne dijagnostike, praćenja i liječenja. Zagreb, 1994.g.
Diabetes Education Study Group. Kako živjeti sa šećernom bolešću? Petominutni edukativni program, 2000.g.
Ćatović S, Kendić S, Ćatović A. Higijena ishrane sa dijetetikom. Sarajevo 2000.g.
Lemon udžbenik za medicinske sestre. Prevodi publikacija Sarajevo, 1999.g.
Ozimec Š. Zdravstvena njega internističkih bolesnika. Zagreb. Visoka zdravstvena škola, 2002.g.