Sažetak
Iako je osnovna struktura respiratornog sistema kod dece ista kao kod odraslih ipak postoje i značajne razlike. Ove razlike utiču na to kako će odojčad i deca odgovoriti na bolest i na lečenje.
Neadekvatno disanje može da bude uzrokovano sa nekoliko mehanizama, utičući na ventilaciju, razmenu gasova ili na oba, kao na primer primarni respiratorni problem, insuficijencija nekog drugog sistema, problemi sa zidom grudnog koša (npr. trauma), slaba plućna usklađenosti (akutna povreda pluća, pneumonija) ili povećan disajni otpora (gušobolja, astma, bronhiolitis).
Disajna funkcija može takođe da bude kompromitovana depresijom centra za disanje izazvane hipoksemijom, hipotermijom, lekovima (npr. opijatima), metaboličkim poremećajima (npr. hipoglikemija), ili povreda CNS-a, disfunkcija ili konvulzivni napadi.
Procena pacijenata sa neadekvatnom funkcijom disanja podrazumeva: disajni put, disanje, znake povećanog disajnog rada, znake neadekvatne respiratorne podrške, cirkulaciju. Nakon brze procene svakom detetu sa neadekvatnom respiratornom podrškom potrebna je momentalna ventilatorna podrška i visok protok kiseonika!
Moguće komplikacije mehaničke ventilacije: akcidentalna ekstubacija, zapušen disajni put (sekret/krv), aspiracija sadržaja iz želudca, oštećenje traheje (od ETT/sukcije), infekcija, intubacija u desni bronh, pneumotoraks, hipo/hiperventilacija, zavisnost od ventilatora (nemogućnost prekida MV), Stresni ulkus na gastrointestinalnom traktu, hipotenzija, porast CVP, smanjenje bubrežne funkcije, mehanički kvar na opremi.
Visokofrekventna oscilatorna ventilacija novorođenčadi (HFOV) vrsta je mehaničke ventilacije kojom se razmena gasova do pluća obavlja malim disajnim volumenom a velikom frekvencijom i visokim pritiskom.
Indikacije za primenu azot oksida (NO) u kombinaciji sa mehaničkom ventilacijom (IPPV, HFOV): primarna (idiopatska) perzistentna plućna hipertenzija (PPHN), sekunardna PPHN (usled mekonijalnog aspiracionog sindroma – MAS, ARDS, RDS, pneumonije) kod novorođenčadi gestacijske starosti > ili = 34 GN.
U dečjem uzrastu koriste se NAZALNA ili ORALNA intubacija. Endotrahealni tubusi sa kafom se ne praktikuju do osme godine života, osim u posebnim situacijama (transport, opekotine lica, kraniocerebralne povrede, ekstremna salivacija, itd) kada nije potrebna dugotrajna mehanička ventilacija. Najlakši put intubacije u urgentnim situacijama, ili za kratkotrajnu upotrebu, je oralni. Nazalni put je tehnički teže postići i obično se koristi nakon što je oralna intubacija uspešno izvedena i dete stabilizovano. Nazalna intubacija ima prednost zbog povećane stabilnosti tubusa.
Sve mere nege deteta na mehaničkoj ventilaciji odnose se i na novorođeče, sa ozbiljnim osvrtom na specifičnosti pacijenata u uzrastu novorođenčeta: oštećenja CNS usled hipoksije – neadekvatne oksigenacije, povećana sklonost ka infekciji, termolabilnost, uski disajni putevi, nezrelost svih sistema organa.
Mehanička ventilaciji u primeni kod dece svih uzrasta ima svoje pozitivne ali nažalost i veliki broj negativnih efekata ukoliko se neadekvatno primenjuju sve mere lečenja i nege. Kako se broj komplikacija ne bi povećavao tokom njene primene neophodno je da učestvuje ceo medicinski tim podjednako kako bi se detetu obezbedilo kontinuirano praćenje svih aspekata i parametara mehaničke ventilacije. Specijalna edukacija sestrinskog i lekarskog osoblja je apsolutni zahtev. U suprotnom i najmanja nepravilnost u radu može prouzrokovati ireverzibilne promene. Preporuka za visok stepen pružene nege je uspostavljanje standarda i protokola u radu, kako lekara tako i pedijatrijskih sestara. Za pozitivan ishod mehaničke ventilacije kod deteta potreban je, t.j. obavezan, multidisciplinarni pristup.
Ključne reči: mehanička vetilacija, deca, komplikacije, specifičnosti
Summary
Although the basic structure of the respiratory system in children is same as at adults, there are some significant differences. These differences affect how the infants and children will respond to the diseases and treatment.
Improper breathing can be caused by several mechanisms, affecting on ventilation, gas exchange, or both, such as a primary respiratory problem, another system failure, problems with the chest wall (e.g., trauma), low lung compliance (acute lung injury, pneumonia) or increased airway resistance (sore throat, asthma, bronchitis).
Respiratory function may also be compromised with depress of respiration centre in the brain caused by hypoxemia, hypothermia, drugs (e.g. opiates), metabolic disorders (e.g., hypoglycemia), or CNS injury, dysfunction or convulsive seizures.
Assessment of patients with an inadequate respiratory function include: airway, breathing, signs of increased respiratory work, signs of inadequate respiratory support, circulation. After a quick assessment each child with an inadequate respiratory support required immediate ventilatory support and high flow oxygen!
Possible complications of mechanical ventilation: accidental extubation, blocked airway (mucus / blood), aspiration of gastric contents, trachea damage (from ETT / suction), infection, intubation in the right bronchus, pneumothorax, hypo / hyperventilation, ventilator dependence (inability for weaning from MV), stress ulcer in the gastrointestinal tract, hypotension, increased CVP, reduced kidney function, mechanical equipment failure.
All measures of child care on mechanical ventilation can be applied to the newborns, with serious regard to their specifics: brain damage due to hypoxia – inadequate oxygenation, increased susceptibility to infection, termolability, narrow airway, immaturity of organ systems.
Mechanical ventilation use in children of all ages has its positive but unfortunately a large number of negative effects if are not adequately implement all measures of treatment and care. As the number of complications would not be increased during its application, it is necessary to participation of the entire medical team equally to ensure for the child continuous monitoring of all aspects and parameters of mechanical ventilation. Special education of nursing and medical staff is an absolute requirement. Otherwise the slightest malfunction can cause irreversible changes. Recommendation for providing a high level of care is the establishment of standards and protocols in the work, both physicians and pediatric nurses. For positive outcome of mechanical ventilation in children is needed, i.e. mandatory, multidisciplinary approach.
Keywords: mechanical ventilation system, children, complications, specificity
Anatomija respiratornog sistema kod dece
Iako je osnovna struktura respiratornog sistema kod dece ista kao kod odraslih ipak postoje i značajne razlike. Ove razlike utiču na to kako će odojčad i deca odgovoriti na bolest i na lečenje.
Disajni put kod dece se razlikuje od odraslih u nekoliko važnih stavki.
Disajni put kod dece je mnogo manji nego kod odraslih i takođe su manje nazalne šupljine.
Jezik je relativno veći i nepce može da se komprimuje.
Epiglotis kod odojčadi i male dece je veći i mlitav, i postavljen pod uglom udaljen od duže ose traheje.
Larinks kod odojčadi i dece je relativno visoko postavljen.
Kod dece mlađe od 10 godina, larinks je u obliku levka, sa najužim delom disajnog puta na krikoidnom prstenu odmah ispod glasnih žica. Kod starije dece i odraslih larinks je cilindričan i glasne žice formiraju najuži deo.
Glasne žice imaju niže postavljene prednje veze.
Na pozicioniranje disajnog puta utiče veći potiljak kod odojčadi i mlađe dece.
Kod odojčadi su rebra, grudna kost i koštana hrskavica u izuzetnom skladu. Ako je disajni put opstuiran, aktivan udah često rezultira paradoksalnim pokretima grudnog koša sa retrakcijom grudne kosti i međurebarnih prostora pre nego širenjem grudnog koša i pluća. Ova usaglašenost disajnog puta kod dece čini ga podložnim funkcionalnom kolapsu. Pored toga, Tidalov volumen kod odojčadi i male dece u najvećoj meri zavisi od pokreta dijafragme. Kada je pokretanje dijafragme otežano, disanje je kompromitovano jer međurebarna muskulatura ne može da podigne zid grudnog koša dovoljno da održi adekvatnu ventilaciju. Smanjeno ili odsutno disanje može da rezultuje u smanjenje funkcionalnog rezidualnog volumena. Pedijatrijski pacijenti imaju visoke potrebe za kiseonikom po kg telesne težine zbog njihove visoke metaboličke stope. Potrošnja kiseonika kod odojčadi je 6 – 8 ml/kg u minuti u poređenju sa 3 – 4 ml /kg kod odraslih.
Respiratorna insuficijencija
Neadekvatno disanje može da bude uzrokovano sa nekoliko mehanizama, utičući na ventilaciju, razmenu gasova ili na oba. Može da bude usled primarnog respiratornog problema ili uzrokovana insuficijencijom nekog drugog sistema. Disajna insuficijencija može da nastane usled problema sa zidom grudnog koša (npr. traume) ili kao rezultat povećanog disajnog rada zbog slabe plućne usklađenosti (akutna povreda pluća, pneumonija) ili povećanog disajnog otpora (gušobolja, astma, bronhiolitis).
Disajna funkcija može takođe da bude kompromitovana depresijom centra za disanje izazvane hipoksemijom, hipotermijom, lekovima (npr. opijatima), metaboličkim poremećajima (npr. hipoglikemija), ili povreda CNS-a, disfunkcija ili konvulzivni napadi. Insuficijencija gasne razmene nastaje kod nedovoljne alveolarne površine za razmenu gasova (konsolidacija – ispunjenost alveolarnog prostora tešnošću umesto gasovima, kolaps, plućni edem) ili neadekvatnog dotoka krvi do delova pluća gde se vrši razmena gasova (neusklađenost odnosa između vazduha i krvi koja stiže do alveola ili postojanje šantova), kao kod plućne embolije, ili insuficijencije srca.
Procena pacijenata sa neadekvatnom funkcijom disanja
Disajni put: posmatrati i osluškivati znake kompromitacije disajnog puta.
Disanje u vidu klackanja: zid grudnog koša se uvlači a abdomen se ekspandira kad se dijafragma kontraktuje (Indikuje obstrukciju disajnog puta).
Stridor – inspiratorni visoko piskavi zvuk. Ukazuje na opstrukciju gornjih disajnih puteva (iznad toraksa).
Imati na umu da relativno mala količina edema ili opstrukcije može značajno da smanji prečnik disajnog puta kod deteta.
Disanje: Procena za povećan disajni rad i/ili neadekvatne respiratorne podrške. Kako se disajni rad povećava, potreban je veći minutni volumen srca za srčani mišić, što povečava potrebe za kiseonikom.
Znaci povećanog disajnog rada uključuju:
Povećana respiratorna frekvenca, lepršanje nozdrva;
Uvlačenje međurebarnih, podrebarnih suprasternalnih i sternalnih delova grudnog koša, klaćenje glavom;
Produžen ekspirijum, sa ili bez wheezinga – znak obstrukcije donjih disajnih puteva (u grudnom košu) na bronhijalnom ili na nivou bronhiola. Uzroci produženog ekspirijuma uključuju bronhiolitis, astmu ili plućni edem;
“Groktanje, mumlanje” – nastaje usled prevremenog zatvaranja glotisa praćeno kasnom ekspiratornom kontrakcijom dijafragme. Odojčad i deca „mumlaju“ kako bi povećali vazdušni pritisak čuvajući na taj način povećani rezidualni volumen. Ovo „groktanje/mumlanje“ se ispoljava kod odojčadi/dece koja su iskusila alveolarni kolaps i gubitak plućnog volumena udruženog sa plućnim edemom, pneumonijom i atelektazom.
Znaci neadekvatne respiratorne podrške: nedovoljna respiratorna frekvenca, slabo ekspandiranje grudnog koša i ulazak vazduha, cijanoza/niska saturisanost kiseonikom, hipoksemija i/ili hiperkapija sa acidozom u gasnoj razmeni u krvi, smanjen nivo svesti, hipotonija.
Cirkulacija: kompromitacijacirkulacija može nastati kao rezultat respiratorne insuficijencije. Znaci: srčana frekvenca, periferna perfuzija, krvni pritisak, diureza (perfuzija organa), acidoza, visoki laktati u gasnim analizama krvi. Onesposobljenost: znaci iscrpljenosti ili pada nivoa svesti su preteći.
Svakom detetu sa neadekvatnom respiratornom podrškom potrebna je momentalna ventilatorna podrška i visok protok kiseonika!
U slučaju respiratornog zastoja ili neadekvatnog disanja, primenom manuelne ventilacije (maskom sa samoširećim balonom) može se, inicijalno, adekvatno ventilirati većina dece do ukazivanja definitivne pomoći.
Stanje šoka – razmotriti postojanje šoka i neophodnost primene mehaničke ventilacije:
Znaci šoka bez odgovora ni nakon primene tečnosti 60ml/kg TT;
Potreba za inotropnom stimulacijom;
Masivne transfuzije.
Neurološke indikacije
Smanjen nivo svesti – Glazgov koma skala manja od 9, ne održavaju se refleksi disajnog puta.
Kontrola konvulzivnih napada – Konvulzivni napadi mogu da uzrokuju opstrukciju disajnog puta. Većina lekova koji se koriste u tretmanu konvulzivnih napada akutno smanjuju nivo svesti i disajne akcije. Može biti potrebna upotreba anestetika kod epileptičnih statusa.
Osnovni koncept mehaničke ventilacije
Da bi se pomerio vazduh iz jedne oblasti u drugu neophodno je da se razvije gradijent pritiska gde je jedna oblast pod visokim pritiskom a druga pod niskim pritiskom. Jednom kada se ovo postigne, vazduh će se pomerati iz oblasti visokog u oblast niskog pritiska. Mehanička ventilacija je način disanja koji se ostvaruje pomoću ventilatora, ili privremena mera podrške plućnoj funkciji dok pacijent ne uspostavi spontano disanje bez dodatne pomoći. Modovi ventilacije Moderni ventilatori imaju razvijene različite modove/metode ventilacije. Ovo dozvoljava individualni plan tretmana koji odgovara detetovoj trenutnoj patologiji i potrebama.
Moguće komplikacije mehaničke ventilacije:
Akcidentalna ekstubacija;
Zapušen disajni put (sekret/krv);
Aspiracija sadržaja iz želudca;
Oštećenje traheje (od ETT/sukcije);
Infekcija;
Intubacija u desni bronh;
Pneumotoraks;
Hipo/hiperventilacija;
Zavisnost od ventilatora (nemogućnost prekida MV);
Stresni ulkus na gastrointestinalnom traktu;
Hipotenzija;
Porast CVP;
Smanjenje bubrežne funkcije;
Mehanički kvar na opremi.
Podešavanje alarma na ventilatoru
U PJIN lekarsko osoblje je zaduženo za podešavanje parametara na ventilatoru kao i za limite svih alarma. Sestrinsko osoblje ne bi trebalo da menja parametre na ventilatoru ili limite za alarme ali je odgovorno za njihovu proveru i pružanje informacija lekarskom osoblju ili iskusnijim koleginicama ako primete da nisu adekvatno podešeni ili zahtevaju promenu u odnosu na stanje pacijenta. Sva oprema za praćenje stanja pacijenta trebalo bi da bude proverena od strane medicinske sestre i dokumentovana na početku svake smene a parametri na ventilatoru treba da se provere i dokumentuju najmanje na 2h.
Mehanička ventilacija novorođenčeta
INDIKACIJE – Ne mogu se šematizovati.
Zavise od:
Težine kliničkog stanja;
Laboratorijskih rezultata;
Rtg nalaza na plućima.
Dele se na:
Apsolutne
Dete nema spontanih respiracija.
Relativne
Silverman skor > 5;
Rtg pluća > 3 stepena;
Nema poboljšanja na CPAP od 10 mbara pri FiO₂ 100%;
Periodično disanje sa progresivnim opadanjem BE;
Progresivna rastuća ili iregularna tahipneja sa opadanjem BE;
PaO₂ < 6,6 kPa pri FiO₂ > 60%;
Hipoksemija iz odnosa PaO₂ / FiO₂ < 150 i
Skor acidobaznog stanja > 3 (prikazan u tabeli):
Najčešća oboljenja novorođenčadi koja zahtevaju primenu MV
RDS / ARDS;
Apneja;
Aspiracioni sindrom;
PPHN;
Kongenitalna oboljenja srca;
Teške infekcije (sepsa, meningitis);
IVK/PVK (Intraventrikularna krvarenja / periventrikularna krvarenja)
Kongenitalne malforamacije;
Postoperativni tretman;
Pneumonije;
Za kraće vreme MV (4-6h) koristi se oro-trahealna intubacija
Za dugotrajnu primenu MV povoljnija je nazo-trahealna intubacija.
Pre nego što se konektira novorođenče na respirator treba uraditi proveru ispravnosti respiratora i njegovih performansi, zavisno od vrste aparata.
Tretman deteta na ippv
Po završenoj intubaciji i aspiraciji sekreta iz tubusa, dete se konektira na respirator sa prethodno podešenim inicijalnim parametrima.
Suština vođenja novorođenčeta na MV je održavanje normalnog acidobaznog stanja u arterijskoj krvi (posebno pH i gasovi).
Novorođenče na MV trebalo bi da ima plasiran arterijski umbilikalni katater, a neophodan je u toku HFOV i endotrahealne primene surfaktanta.
U nedostatku arterijske linije neophodan je pulsoksimetar, a po mogućnosti i kapnograf. Vrednosti SpO₂ treba održavati iznad 93%.
Neophodan je monitoring krvnog pritiska i EKG.
Korekcija parametara na respiratoru zavisi od kliničkog stanja novorođenčeta, Rtg nalaza na plućima, vrednosti gasova u arterijskoj krvi i saturacije hemoglobina kiseonikom
Pogoršanja u toku ippv
Akutna pogoršanja
Naglo pogoršanje kliničkog stanja (generalizovana cijanoza, hipotenzija, bradikardija, hiperkapnija i hipoksemija);
Sponatana ekstubacija (čujan plač, aspiracioni kateter ide dublje u tubus);
Zapušenje tubusa (disajni zvuk nečujan, nema vidljivih pokreta grudnog koša, aspiracioni kateter ne ide dovoljno duboko);
Tenzione komplikacije, najčešće pneumotoraks (disajni zvuk je slabije čujan, naročito u prednjim partijama pluća – obostrano ili jednostrano, nadutost grudnog koša – obostrano ili jednostrano, širi interkostalni prostori – obostrano ili jednostrano i distenzija abdomena sa zategnutom i sjajnom kožom);
Infekcija;
Intrakranijalna hemoragija;
Hipotenzija;
Anemija;
DAP;
Nekompletno zapušenje tubusa.
Tehničke neispravnosti na sistemu za IPPV:
Kvar na respiratoru;
„Knikovanje“ creva;
Nakupljanje vode u crevima;
Dekonektiranje;
Nedihtovanje i drugo.
Komplikacije u toku IPPV
Oštećenja na disajnim putevima usled dugotrajne primene MV;
Oštećenja traheje zbog dugotrajnog prisustva endotrahealnog tubusa – stenoze;
Tenzione komplikacije u plućima i grudnom košu;
Promene na kardiovaskularnom sistemu;
Hronična plućna oštećenja;
Ostale komplikacije (dekubitus na nozdrvama ili uglovima usana, oštećenje integriteta kože lica, pojava dekubitusa – najčešće u predelu glave, itd.)
Visokofrekventna oscilatorna ventilacija novorođenčadi (HFOV)
Visokofrekventna oscilatorna ventilacija (HFOV) vrsta je mehaničke ventilacije kojom se razmena gasova do pluća obavlja malim disajnim volumenom a velikom frekvencijom i visokim pritiskom.
Indikacije
Homogena oboljenja pluća (RDS/ARDS, pneumonije difuznog tipa, plućno krvarenje);
Nehomogena oboljenja pluća (sindrom aspiracije mekonijuma i fokalne pneumonije);
Sindrom hipoplazije pluća (dijafragmalna hernija, Potterov sindrom, hidrops fetalis) i
Sindrom curenja vazduha – „air leak“ (pneumotoraks, pneumomedijastinum, pneumoperikardijum, pneumo-peritoneum i plućni intersticijalni emfizem).
Slabe vibracije grudnog koša ukazuju na:
Mali promer tubusa;
Tubus na ulazu u larinks;
Nekorektna intubacija;
Zapušen tubus.
Komplikacije HFOV
Iste komplikacije koje se javljaju i pri konvencionalnoj MV, ali ređe;
Intraventrikularno krvarenje/Periventrikularno krvarenje
Zastoj venske krvi;
Nekroza traheje.
Kontraindikacije za HFOV
Urođene srčane mane;
Srčana dekompenzacija;
Intrakranijalno krvarenje.
Primena azot oksida (NO) u kombinaciji sa mehaničkom ventilacijom (IPPV, HFOV) Azot-oksid (NO), prirodni je vazodilatator prisutan u vaskularnom endotelijumu celog organizma.
Neki mehanizami delovanja azot-oksida:
Sprečava trombozu u krvnim sudovima;
Endogeno stvoren doprinosi prelasku sa fetalne na adultnu cirkulaciju;
Izaziva moćnu, selektivnu plućnu vazodilataciju;
Smanjuje plućnu vaskularnu rezistenciju (PVR);
Povećava gasnu razmenu dobro aerisanih plućnih polja;
Poboljšava ventilaciono/perfuzioni odnos;
Smanjuje intrapulmonalni šant.
Indikacije za primenu azot oksida
Primarna (idiopatska) perzistentna plućna hipertenzija (PPHN)
Sekunardna PPHN (usled mekonijalnog aspiracionog sindroma – MAS, ARDS, RDS, pneumonije) kod novorođenčadi gestacijske starosti > ili = 34 GN.
U praćenju i nezi pacijenata bitno je sledeće:
Kontinuirano praćenje vitalnih funkcija;
Pulsoksimetrija;
Laboratorijska obrada:
Hematološki parametri (Er, Le, Tr, Hb, Hct) svakodnevno methemoglobin (1. sat po započinjanju terapije; 3. sat; 6. sat; 12. sat.a potom na 8 sati) Ako je methemoglobin 2,5% – isključiti NO.
Acidobazni status krvi (pH, pO2, pCO2, Sat O2) po nalogu lekara
Moguće komplikacije:
Methemoglobinemija;
Oštećenje plućnog parenhima.
Indikacije za intubaciju deteta
Intubacija može biti neophodna za:
održavanje i zaštitu disajnog puta
invazivnu ventilatornu podršku
U dečjem uzrastu koriste se NAZALNA ili ORALNA intubacija. Endotrahealni tubusi sa kafom se ne praktikuju do osme godine života, osim u posebnim situacijama (transport, opekotine lica, kraniocerebralne povrede, ekstremna salivacija, itd) kada nije potrebna dugotrajna mehanička ventilacija). Najlakši put intubacije u urgentnim situacijama, ili za kratkotrajnu upotrebu, je oralni. Nazalni put je tehnički teže postići i obično se koristi nakon što je oralna intubacija uspešno izvedena i dete stabilizovano. Nazalna intubacija ima prednost zbog povećane stabilnosti tubusa.
Neophodno je uspostaviti veštački disajni put kod:
Znakova obstrukcije disajnog puta, kao što su stridor, disanje u vidu klackanja ili trahealni napor, posebno ako se pogoršava ili ne odgovara na primenjeni tretman.
Potencijalne opstrukcija disajnog puta, t.j. opekotine ili trauma, ekspandirajuće mase ili otok u predelu usta, grla ili vrata.
Ventilatorna podrška potrebna je kod:
Visoke ili povećavajuće stopa respiratorne frekvence;
Upadljivog uvlačenja;
Visokog ili povećavajućeg parcijalnog pritiska ugljen dioksida, posebno ako je prisutna značajna acidoza;
Hipoksemija i pored nadoknade kiseonika;
Iscrpljenost;
Apnee;
Respiratorni zastoj.
Potrebna oprema za intubaciju (specifičnosti u odnosu na odrasle pacijente):
Samošireći balon i maske odgovarajuće veličine;
Laringoskop sa špatulama različite veličine zavisno od uzrasta deteta;
Endotrahealni tubusi u 3 različite veličine ( npr. 4; 4,5; 5 );
Airway odgovarajuće veličine;
Mekgilova hvataljka;
Aspiracioni kateteri odgovarajućeg prečnika;
Leukoplast ili traka za učvršćivanje tubusa odgovarajuće širine.
Neposredna nega deteta na mehaničkoj ventilaciji podrazumeva u najglavnijim crtama sledeće stavke:
Aspiracija sadržaja iz traheobronhijalnih puteva;
Pravilna pozicija tubusa (beleženje pozicije tubusa na intenzivnoj listi, merenje i prefiksiranje tubusa po potrebi);
Prevencija zadesne ekstubacije (proveriti poziciju tubusa obavezno pri prefiksiranju, medikamentozna relaksacija i sedacija pacijenta);
Pravovremena i adekvatna sedacija, relaksacija i analgezija (kao prevencija zadesne ekstubacije, sprečava detetovu „borbu“ sa respiratorom i omogućava adekvatnu ventilaciju);
Perkusiona drenaža;
Laboratorijske analize (gasne, biohemijske, hematološke);
Nega usne duplje (prevencija ventilator udružene pneumonije);
Mere prevencije intrahospitalne infekcije (u odnosu na pacijenta, ventilator, aspirator, osoblje i površine oko pacijenta);
Nega kože lica (reakcije na leucoplast usled dugotrajne potrebe za tubusom);
Nega čula;
Prevencija dekubitusa (komplikacija dugotrajnije nepokretnosti u postelji u vezi sa primenom mehaničke ventilacije);
Lična nega i higijena u postelji;
Adekvatna ishrana za uzrast i kalorijske potrebe.
Aspiracija sadržaja iz traheobronhijalnih puteva, kao jedna od najznačajnijih procedura koje se izvode kod deteta na mehaničkoj ventilaciji vrši se po određenom redosledu i zahteva:
aseptičan način rada;
hiperventilacija ambu balonom odgovarajuće zapremine u odnosu na uzrast deteta;
odgovarajuću veličina aspiracionih katetera (spoljašnji promer katetera treba da odgovara polovini unutrašnjeg promera tubusa);
lavažu disajnih puteva (ne koristi se rutinski pri svakoj aspiraciji);
1 aspirator za jednog istog pacijenta (tretirati ga hemijskom dezinfekcijom najmanje 1 put dnevno a sterilisati nakon otpusta svakog pacijenta);
praćenje vitalnih znakova (obavezno tokom cele aspiracije, u slučaju pojave bradikardije, pada saturacije i/ili sivo blede prebojenosti kože i usana ODMAH prekinuti aspiraciju i pristupiti hiperventilaciji maskom sa samoširećim balonom ili vratiti dete na respirator);
medicinske sestre izvode proceduru (izvršilac i asistent);
Aspiracija se vrši iz 3 položaja glave kako bi se obezbedila evakuacija sadržaja iz traheje i oba bronha;
Pratiti količinu, konzistenciju i boju aspirata (važno za određivanje učestalosti aspiracije i praćenje opšteg stanja pacijenta);
Jedan akt aspiracije ne sme da traje duže od 20 sekundi;
Sterilan materijal za jednokratnu upotrebu (aspiracioni kateteri, fiziološki rastvor, sterilne rukavice za sestru izvršioca);
Obavezan izvor kiseonika uz pacijenta.
Pravilna pozicija tubusa
Dužina tubusa pri oralnoj intubaciji: 6 + telesna težina (izražena u kg)
Tel. Težina+ 6 Dužina od usana do kraja ett
1kg + 6 7cm
2kg + 6 8cm
3kg + 6 9cm
Sve mere nege deteta na mehaničkoj ventilaciji odnose se i na novorođeče, sa ozbiljnim osvrtom na specifičnosti pacijenata u uzrastu novorođenčeta:
oštećenja CNS usled hipoksije – neadekvatne oksigenacije;
povećana sklonost ka infekciji;
termolabilnost;
uski disajni putevi;
nezrelost svih sistema organa.
Mehanička ventilaciji u primeni kod dece svih uzrasta ima svoje pozitivne ali nažalost i veliki broj negativnih efekata ukoliko se neadekvatno primenjuju sve mere lečenja i nege. Kako se broj komplikacija ne bi povećavao tokom njene primene neophodno je da učestvuje ceo medicinski tim podjednako kako bi se detetu obezbedilo kontinuirano praćenje svih aspekata i parametara mehaničke ventilacije. Specijalna edukacija sestrinskog i lekarskog osoblja je apsolutni zahtev. U suprotnom i najmanja nepravilnost u radu može prouzrokovati ireverzibilne promene. Preporuka za visok stepen pružene nege je uspostavljanje standarda i protokola u radu, kako lekara tako i pedijatrijskih sestara. Za pozitivan ishod mehaničke ventilacije kod deteta potreban je, t.j. obavezan, multidisciplinarni pristup.