SAŽETAK
Krvarenje iz gornjih dijelova digestivnog sistema najćešće je urgentnu stanje sa kojim se sreću gastroenterolozi. Kliničke manifestacije krvarenja zavise od mjesta i intenziteta krvarenja kao i prisustva drugih bolesti. Manifestuje se povraćanjem krvi, rektalnim krvarenjem i crnom katranastom stolicom. Endoskopska hemostaza značajno je unapredila prognozu ovih bolesnika, dok rano elektivno hirurško liječenje kod bolesnika kod kojih nije moguće uspostaviti hemostazu endoskopski ili kod kojih se krvarenje ponavlja, značajno smanjuju mortalitet ovih bolesnika. I pored značajnog napretka u endoskopskom i hirurškom lečenju u ovih bolesnika koje se ogleda prvenstveno u unapredjenju pristupa ovim bolesnicima, mortalitet u slučaju krvarenja iz gornjih dijelova digestivnog sistema i dalje je veliki i iznosi između 6-15%.
Ključne riječi: probava, krvarenje, endoskopija
SUMMARY
Upper parts digestive system hemorrhaging is most often client condition that gastroenterologists are facing. Due to the place and hemorrhaging intensity as it is occurrence of other illnesses, is what clinical manifestations are depending in clients. Blood vomiting, rectal hemorrhaging and black/tar-like feces is the way this type of hemorrhaging manifests its self. Client prognosis is significantly increased by endoscopic hemostasis, while early elective surgical treatment in patients who cannot be established endoscopic hemostasis with, or in whom bleeding recurs, mortality is decreased significantly. Despite recent advances in endoscopic and surgical treatment in these clients, which is reflected primarily in the improvement of access to these clients, mortality in the case of bleeding from the upper parts of the digestive system is still large and is between 6-15%.
Key words: digestive, hemorrhaging, endoscopic
UVOD
Krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sistema jedno je od najčešćih hitnih stanja u medicini, sa godišnjom incidencijom od 1: 1000 odraslih osoba, te smrtnošću između 5 i 10%. Definira se kao krvarenje iz lezija jednjaka, želuca ili duodenuma, a može biti manifestno ili okultno. Manifestna se krvarenja mogu prezentirati kao hematemeza, melena ili hematokezija. Okultna se krvarenja mogu prezentirati pozitivnim testom na okultno krvarenje u stolici, laboratorijskim dokazom anemije, odnosno sideropenije ili simptomima anemije (npr. umor, sinkopa, dispneja, angina). Hematemeza potvrđuje gornji dio probavnog sistema kao izvor krvarenja, uz pretpostavku da se ne radi o izvoru krvarenja izvan probavnog sistema (npr. nos, dišni sistem). Do melene najčešće dolazi uslijed krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sistema, te prisutstvo melene znači da je krv bila u probavnom sistemu najmanje 14 sati. Ponekad je krvarenje iz gornjeg dijela probavnog sistema tako obilno da rezultira hematohezijom, odnosno pojavom svježe krvi na rektum. Takva su krvarenja praćena velikom hemodinamskom nestabilnošću i visokim mortalitetom.
Gastrointestinalno krvarenje označava pojavu krvi u digestivnom sistemu. Može biti akutno i hronično. Gastrointestinalno krvarenje djelimo na ono iz gornjeg i donjeg dijela digestivnog trakta. Treitzov ligament čini prirodnu granicu gornjeg i donjeg dijela digestivnog trakta, na osnovu koje je napravljena ova podjela. U 80% slučajeva krvarenje potiče iz gornjeg dijela digestivnog trakta, a u 20% iz njegovog donjeg dijela i to u 2% slučajeva iz jejunuma i ileuma, dok je preostalih 18% iz debelog crijeva. Bolesnici koji krvare iz gastrointestinalnog trakta zahtevaju brz i ciljan dijagnostički postupak kako bi se utvrdio intenzitet i brzina krvarenja, hemodinamička stabilnost, te stepen hitnosti s obzirom na prirodu krvarenja.
Gastrointestinalno krvarenje najčešće se prezentira povraćanjem krvi (lat. haematemesis) -hematemezom ili crnom (lat. melaena), odnosno krvavom stolicom (lat. haematochesia). Melena je stolica crna kao katran, a najčešće se javlja zbog krvarenja iz gornjeg dijela probavne cijevi (GIT). Rjeđe može biti znak krvarenja iz tankog crijeva ili početnog dijela debelog crijeva. Pseudomelena je tamna stolica koja može nalikovati meleni, no ipak nije crna poput katrana, već tamno zelena ili tamnocrvenkasta zbog uzimanja pripravaka željeza, bizmuta te neke hrane npr. borovnice, cikle, krvavica, zatim gutanja krvi kod krvarenja iz nosa, usne šupljine ili ždrijela. Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta (GIT) jedna je od najučestalijih hitnih stanja i razloga bolničkog prijama. Zbog toga se ustrajno istražuju i implementiraju različite dijagnostičke i terapijske metode, farmakološke, endoskopske i hirurške, kao i epidemiološko-statistički primjenjive metode – bodovni sistemi- vrijednosti (npr. Rockallova i Glasgow-Blatchfordova) za predviđanje toka ishoda bolesti te recidiva i smrtnosti uslijed krvarenja iz gornjeg digestivnog trakta.
Bodovni sistemi u velikoj mjeri mogu predvidjeti tok bolesti, prevenirati lošiji ishod, ali i sa sigurnošću predvidjeti povoljan ishod bolesti, što u današnje vrijeme velike učestalosti krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog sistema pridonosi uspješnijem tretiranju krvarenja iz gornjeg digestivnog trakta.
Najčešći uzroci krvarenja iz gornjeg dijela GIT-a su : peptički vrijed (29% vrijed dvanaesnika i 16 % vrijed želuca, vrijed na stomi ( Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkog nalaza svježih tragova krvarenja te opservacijom vitalnih znakova. U akutnom krvarenju javljaju se hipotenzija i tahikardija, hladna, ljepljiva i znojna koža, bljedilo kože i vidljivih sluznica.Tehnološki razvoj endoskopa drugi je aspekt na temelju kojeg endoskopske metode postaju sve učinkovitije u otkrivanju, ali i liječenju krvarenja iz gastrointestinalnog trakta. U akutnom krvarenju nužno je hitno postupanje, i to uspostavljanje venskog pristupa, korekcija volumena kristaloidnim i koloidnim otopinama, potom korekciju hemograma transfuzijama krvi i svježe smrznute plazme, monitoriranje vitalnih parametara i diureze, primjenu vitamina K (u poremećajima koagulacije zbog jetrene lezije), primjenu blokatora protonske pumpe, zaustavljanje krvarenja endoskopskim metodama i na kraju ukoliko se krvarenje ne uspije zaustaviti potrebno je pristupiti operativnom liječenju.
CILJ ISTRAŽIVANJA
Utvrditi najčešće etiološke uzroke krvarenja u gornjim partijama gastrointestinalnog trakta
Utvrditi učestalost kravarenja u odnosu na spol i životnu dob pacijenta
ZNANSTVENE METODE
Prilikom izrade ovog rada korištene su sljedeće znanstvene metode: induktivno-deduktivna metoda, metoda analize i sinteze, metoda kompilacije, metoda deskripcije, metoda konkretizacije, metoda dokazivanja, metoda klasifikacije.
REZULTATI ISTRAŽIVANJA
Korištena je retrospektivna analiza podataka, dobivenih iz historija bolesti bolesnika hospitaliziranih na Klinici za abdominalnu hirurgiju Univerzitetskog kliničkog centra u Sarajevu. Varijable koje su korištene su: dob, spol, lokalizacija krvarenja, broj dana hospitalizacije i dr. Istraživanje obuhvata period od 01.01.2013.g.-31.12.2013.g. Dobiveni podaci su obrađeni u excel programu i acces bazi, te prezentirani u word prezentaciji.
Grafikon 1. Prikaz procentualne zastupljenosti pacijenata u odnosu na spol
Grafikon 2. Prikaz procentualne zastupljenosti pacijenata u odnosu na životnu dob
Grafikon 3. Prikaz procentualne zastupljenosti pacijenata prema životnoj dobi i spolu
Grafikon 4. Najčešća mjesta krvarenja
Grafikon 5. Vrsta sprovedenog tretmana
Tabela 1. Prikaz javljanja krvarenja iz GI trakta u odnosu na životnu dob
PACIJENTI SREDNJA
VRIJEDNOST MINIMUM MAKSIMUM RASPON
Muškarci 57,7 16 94 78
Žene 63 17 89 72
Tabela 2. Prikaz učestalosti krvarenja iz gornjih partija GI trakta u odnosu na spol i dob
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60+ Σ
Spol Br % Br % Br % Br % Br % Br % Br %
M 1 0.7 7 4.5 8 5.1 10 6.5 24 15.6 54 35 104 67.4
Ž 1 0.7 3 2 6 3.9 1 0.7 5 3.2 34 22.1 50 32.6
Σ 2 1.4 10 6.5 14 9 11 7.2 29 18.8 88 57.1 154 100
Tabela 3. Prikaz učestalosti uzroka krvarenja u gornjim partijama GI trakta
UZROK Broj %
Ulkus duodenuma 65 42,2
Ulkus želuca 39 25,3
Ulkus Želuca i duodenuma 9 5,8
St. Post rescetionem 7 4,4
Karcinom želuca 6 3,9
Gastroduodenitis 6 3,9
Gastritis 4 2,6
Hijatalna hernija 3 2,0
Varikoziteti jednjaka 3 2,0
Ulkus jednjaka 3 2,0
GERB 3 2,0
Karcinom jednjaka 2 1,3
Erosiones mucosae 2 1,3
Sy Mallory Weiss 2 1,3
Tabela 4. Prikaz najčešćeg mjesta krvarenja iz gornjih partija GI trakta
Mjesto krvarenja Br. %
Jednjak 8 5,2
Želudac 52 33,8
Želudac i dvanaesnik 15 9,7
Dvanaesnik 79 51,3
UKUPNO 154 100
Tabela 5. Vrijednost osnovnih laboratorijskih pretraga
Lab. Htc Er Hb
Minimum 0,17 1,28×1012 47
Maksimum 0,38 3,85×1012 138
Srednja vrijednost 0,30 3,35×1012 108
DISKUSIJA
Oduvijek je krvarenje u svakodnevnici, a također i u medicini predstavljalo paradigmu dramatičnosti situacije i urgentne životne ugroženosti. Vanjsko krvarenje, nastalo povredom arterijskog i venskog krvnog suda ili kapilarno je bilo sagledivo i njegova dijagnoza i rješavanje su odavno standardizirani. Krvarenje iz probavnog trakta se je moglo prepoznati po krvi na usta ili analni otvor, a iz iskustva se znalo da je crna krv iz gornjih partija probavnog takta. Praćenje stanja pacijenta, kod te vrste krvarenja, odvijalo se je kao i kod drugih stanja sa gubitkom krvi.
Radi se o praćenju vitalnih parametara, koji uključuju frekvencu i kvalitet arterijskog pulsa i vrijednost krvnog pritiska. Također, opći habitus pacijenta, što uključuje boju i vlažnost kože i sluznica kao i opću kondiciju. Uz to se prate laboratorijski parametri krvne slike. Navedenim prametrima se je moglo zaključiti koliki je gubitak krvi i kakvo je opće stanje pacijenta. Egzaktna dijagnoza, lokalizacija patološkog supstrata i prognoza krvarenja se nije mogla postaviti bez hirurškog zahvata. Hirurška intervencija je „bila konkretna“ ali je oduvijek sa sobom nosila i neželjene nuspojave.Pacijenti koji krvare gube gradivne i vitalno značajne supstrate, kao što su kisik, voda sa mineralima, proteini, antitjela, a i koagulacioni mehanizam se troši. Tako oslabljen mehanizam hirurškom intervencijom dobija dodatnu agresivnu noksu, koja dalje zahtijeva pobrojane izgubljene supstrate.U velikom procentu slučajeva ovo stanje nam „vagus priredi noću „, kada je organizam najnespremniji, kao i hirurška ekipa koja bi trebala uraditi operativno zaustavljanje krvarenja. Ovaj zahtjevni i rizični proces od nekoliko stotina šavova i ligatura je kroz nekoliko decenija bio jedini vid egzaktne urgentne dijagnostike i hemostaze. Veliki broj operacija je pratio i veliki broj komplikacija i letalnih ishoda.
I oni pacijenti čiji je postoperativni oporavak tekao povoljno, duže vrijeme su bili radno i životno nesposobni, što je stvaralo lični i duševni hendikep. Naravno, hirurška operativna terapija je u određenom procentu kazusa nezamjenljiva, a to je kada konzervativni tretman ne daje učinak i kada se radi kao elektivna odgođena operacija poslije konzervativnog smirenja krvarenja.
Početak napretka, u smislu zamjene velikih i hitnih hirurških intervencija je predstavljala pojava medikamentozne terapije, a također i primjena ezofagogastroduodenoskopije /EGDS/ u dijagnostičke i terapijske svrhe. EGDS prikazuje mjesto krvarenja iz gornjeg dijela probavne cijevi, razrješava diferencijalno dijagnostičku dilemu o prirodi krvarenja i konačno daje stepen i prognozu krvarenja. Svjetski autori su usaglašeni da liječenje bolesti i njenih komplikacija, kao što je krvarenje, počinje preventivnom medicinskom zaštitom. Kurativno liječenje predstavlja lanac koji počinje u ambulanti opće medicinei sastoji se u anamnezi, digitorektalnoj valorizaciji melene, određivanju laboratorijskih nalaza krvne slike. Pacijent se potom transportuje u specijalističku ustanovu-Centar urgentne medicine u kome kvalificirani endoskopičar /gastroenterolog/ određuje dijagnozu za dotadašnji simptom hematemeza-melena. Pacijenti se hospitaliziraju u Jedinici intenzivnog nadzora gastroenterologije. Medikamentozna terapija treba biti uvedena odmah, a kristaloidne, koloidne otopine i krv ili krvni derivati na osnovu ocjene općeg statusa. Ovo zadnje podrazumijeva poštovanje reanimatoloških pravila. Dijagnostička ezofagogastroduodenoskopija je neizostavna, a u sklopu nje i indicirana terapijska manipulacija.
Zahvaljujući napretku postignutom u dijagnostici i terapiji, prije svega upotrebom gastroskopske hemostaze, smrtnost zbog ulkusnog krvarenja je sa 20% smanjena na 8-10%, a broj operativnih zahvata je smanjen za više od četiri puta, tj. sa 40% na 5-10%.
Veliki pomak nije postignut u smanjenju arterijskih krvarenja iz duodenalnog ulkusakod starijih pacijenata sa hroničnim oboljenjima. I pored napretka dijagnostike i terapije smrtnost u ovoj grupi je oko 30%. Hirurška hospitalizacija je indicirana neposrednom potrebom za operativnim tretmanom ili planiranjem hitne odgođene operacije za ponovljena krvarenja. Godišnja stopa hospitalizacije u populaciji u svijetu se kreće oko 100-150/100.000 stanovnika. Istraživanje je provedeno na Klinici za abdominalnu hirurgiju za period od 01.01.2013. do 31.12.2013.godine. Na pomenutoj klinici je u toku 2013.godine primljeno oko 2700 pacijenata od kojih je 154 (5,7%) sa simptomima krvarenja u gornjim partijama digestivnog trakta,a koji su bili i ciljna skupina ovog istraživanja.
U odnosu na spol iz tabele 6.vidimo da su pacijenti muškog spola zastupljeni sa skoro 2/3 (67,4%) od ukupnog broja bolesnika. Što se tiče dobi pacijenata najmlađi pacijenata najmlađi pacijent je imao16 godina, a najstariji 94 godine. Najveća incidenca krvarenja (57,1%) je kod pacijenata starijih od 60 godina.
Samo kod dva pacijenta nije urađena proksimalna endoskopija zbog ličnog odbijanja. Kod ostalih kod kojih je urađena proksimalna endoskopija sa uspjehom je locirano mjesto i uzrok krvarenja tako da se pregledom tabele 9. može zaključiti da je najčešći uzrok krvarenja bio ulkus duodenuma i to skoro kod svakog drugog pacijenta (42,2%), dok je ulkus želuca bio uzrokom krvarenja kod svakog četvrtog pacijenta (25,3%). Kod 7 (4,4%) pacijenatauzrok je nastanka ulkusa na mjestu reseciranja ezofagusa, želuca ili duodenuma.
Analogno tome najčešće mjesto krvarenja je dvanaesnik odnosno želudacIz ovog razloga, veoma je važno pravovremeno dijagnosticiranje ulkusnih promjena na sluznici želuca i duodenuma i adekvatna savremena terapija istih ( trojna terapija ).
Uočeno je da je kod 111 (72,0%) pacijenata bila primjenjena konzervativna terapija ( transfuzija, trojna terapija, infuzije, antibiotici i dr. ) gdje je sa uspjehom kontrolisano krvarenje. Kod 5 (3,3%) pacijenata primijenjena je skleroterapija injiciranjem sklerozantnog sredstva ( aetoxysclerol ).
Kod 38 (24,7%) pacijenata tj kod svakog četvrtog hirurški tretman bio je neophodan u zaustavljanju krvarenja. Iz ovog vidimo da je konzervativna terapija uspješna u velikom procentu. Kako je ona mnogo jeftinija i manje stresna za samog pacijenta, a vidjeli smo i veoma efikasna to je razlog više da se obrati pažnja na dijagnostikovanje stanja koja dovode do krvarenja u gornjim partijama digestivnog trakta.
Kako smo u uvodu naveli, mnoga stanja koja dovode do krvarenja lako se mogu dijagnosticirati i liječiti upotrebom savremenih, nama dostupnih metoda čime bi se uveliko reducirao broj ovih pacijenata kojima je potreban prije svega hirurški tretman.
ZAKLJUČCI
Incidenca krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta najveća je kod pacijenata muškog spola starijih od 60 godina.
Endoskopija je najčešće korištena metoda u dijagnosticiranju uzroka i mjesta krvarenja i bila je apsolutno indicirana kod svih pacijenata.
U skoro 70% slučajeva uzrok krvarenja bili su ulkusi gastroduodenalne regije što odgovara podacima dobijenih istraživanjima u svijetu.
Ulkus duodenuma je skoro dva puta češće ishodište krvarenja nego što je to ulkus želuca.
Konzervativna terapija u najvećam broju slučajeva bila je efikasna u zaustavljanju krvarenja, što pokazuje veliki značaj pravovremenog dijagnosticiranja i primjene adekvatne savremene terapije u liječenju ovih oboljenja, a posebno gastroduodenalnog ulkusa.
Diplomirana medicinska sestra-tehnicar ima veoma značajnu ulogu u zdravstvenom timu, ona učestvuje u planiranju zdravstvene njege kod bolesnika sa gastriointestinalnim krvarenjima, u dijagnostičkim i terapeutskim procedurama
Koordinira rad medicinskih sestara-tehnicara na odjeljenju ili jedinici intenzivne njege, te učestvuje u praćenju monitoringa vitalnih parametara bolesnika
Diplomirana medicinska sestra-tehničar prati zdravstveni status bolesnika, bilježi sve promjene značajne za postavljanje dijagnoze, sarađuje sa ostalim timom i učestvuje u daljnjem planiranju dijagnostičko terapijskih zahvata.
Samostalno učestvuje u specijalnim terapeutskim procedurama (palsiranje nazogastrične sonde, plasiranje venskog katetera, urinarnog katatera i drugih procedura)
Sestra-tehničar treba da bude edukator da svakodnevno razgovara s bolesnicima o nastavku liječenja higijensko dijetetskim režimom (prestanak pušenja, konzumiranja masne i neprobavljive hrane, alkohola, kafe, te nekontroliranog uzimanja lijekova)
LITERATURA
Besanović Z.”HIRURGIJA” Sarajevo, 1981.
B. Vucelić i suradnici: Gastroenterologija i hepatologija; Medicinska naklada Zagreb, 2002.
Harrison T.R. i sur. Principi interne medicine,prvo hrvatsko izdanje 2002
Konjhodžić F. “HIRURGIJA”, Sarajevo 2001.
Miše, S. Hitna stanja u gastroenterologiji, Split HGD-Ogranak Split, 1998.
Muminagić S. “HIRURGIJA” Zenica, 2011
Petković S. Bukurov S.”HIRURGIJA” Beograd- Zagreb, 1987
Vrhovac B. i sur. Interna medicina, Naprijed, Zagreb, 2003.
Krvarenje iz probavnog sustava(http://hpps.kbsplit.hr/hpps-2000/6.pdf)21.06.2014
Krvarenje iz digestivnog trakta(http://www.zdravlje.gov.rs/downloads/2008/Sa%20Zdravlja/dokumenta/Vodici/Krvarenje%20Iz%20Digestivnog%20Trakta.pdf) 02.07.2014
Krvarenje iz probavnog sustava kod djece(http://hpps.kbsplit.hr/hpps-2005/pdf/D42Biocic.pdf)25.06.2014
Krvarenje iz gornjeg dijela probavne cijevi(http://www.plivamed.net/aktualno/clanak/6124/Krvarenje-iz-gornjeg-dijela-probavne-cijevi.html) 23.06.2014
Sustavna anatomija -skripta,Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci, Rijeka 2013