Sažetak
Primjena centralnog venskog katetera, zbog lakšeg pristupa krvožilnom sistemu i hemodinamskog monitoriranja bolesnika, važna je tema savremene medicine.
Centralni venski kateter od iznimne je važnosti za pacijente kojima je potrebno dugotrajno liječenje. Za razliku od perifernog, centralni venski pristup podrazumijeva postavljanje katetera u veliku venu, najčešće na vratu ili u grudnom košu. Vrh tako postavljenoga katetera nalazi se u desnoj pretklijetki srca. Ovakav pristup omogućava često uzimanje uzoraka krvi za dijagnostičke pretrage, kao i primjenu citostatika, krvnih pripravaka, velikih količina tekućine, hranjivih tvari, antibiotika i drugih lijekova.
Postoji nekoliko vrsta centralnih venskih katetera. Primarno se dijele na katetere za kratkotrajnu i dugotrajnu primjenu. Dugotrajni centralni venski kateteri se nadalje dijele na one koji se postavljaju putem periferne vene (PICC, engl. peripherally inserted central catheter), vanjske katetere koji mogu biti tunelirani ili netunelirani te unutarnje, odnosno implantirane katetere.
Primjena centralnog venskog katetara nosi i rizike od lokalnih i sistemski infektivnih komplikacija, kao što su lokalna infekcija na mjestu gdje je postavljen kateter, sepsa, septički tromboflebitis, endokarditis i druge metastatske infekcije.
Ključne riječi: Centralni venski kateter, primjena, uloga medicinske sestre-tehničara
Summary
Application of central venous catheters for easy access to the blood vascular system and hemodynamic monitoring of patients has become an important subject of modern medicine. Central venous catheter is crucial for patients who need long-term treatment. Unlike pheperipheral, central venous catheter access involves a large vein, usually in the neck or chest.
Top of the catheter is thus established in the right atrium of the heart. This approach allows frequent sampling of blood for diagnostic procedures and use of cytostatics, blood products, large amounts of fluids, nutrients, antibiotics and other drugs.
There are several types of central venous catheters. They are primarily divided in to catheters for short-term and long-term use. Long-term central venous catheters are further divided into those that are placed via peripheral vein (PICC – peripherally inserted central catheter), external catheters which can be tunneled or non-tunneled and internal or implanted catheters.
Application of central venous catheter carries a risk of local and systemic infectious complications such as local infection at the site where the catheter placement, sepsis, septic thrombophlebitis, endocarditis, and other metastatic infections.
The paper will describe the technique and catheter care.
Keywords: Central venouscatheter, use, the role of nurses.
Uvod
Venski pristup predstavlja jednu od osnovnih komponenti njege pacijenata, kako u bolničkim, tako i u ambulantnim uslovima.
Tipovi i upotreba savremenih sredstava za venski pristup
Postoji široka paleta različitih načina venskog pristupa. Kakav će biti venski pristup, zavisi od potreba pacijenta, tipa infuzije, njenog trajanja i učestalosti.
Centralni kateteri se završavaju u venama toraksa. Oni su prvo napravljeni da omoguće intravenski unos tečnosti i hranljivih materija. Centralna venska kateterizacija danas igra značajnu ulogu u intenzivnoj njezi kao i kod pacijenata kojima je neophodna parenteralna ishrana, antibiotska terapija, hemodijaliza i kod onih sa otežanim perifernim venskim pristupom. Indikacije za njihovu primjenu uključuju i IV unošenje krvnih produkata u većim količinama i za duže vreme, zatim medikamenata koji oštećuju periferne vene (npr. hemoterapeutika), dugotrajan pristup i više ponavljanih procedura. Za primjenu centralnih katetera nema apsolutnih kontraindikacija, jer centralnim pristupom se često spašava život. Mogu se podijeliti na periferno uvedene i centralno uvedene centralne katetere.
Periferno uvedeni centralni kateteri (PICC) se najčešće uvode preko cefalične, bazilične ili nadlakatne vene. Bazilična vena se preferira zbog povećane incidence vazospazma cefalične vene. Samo uvođenje je lakše i bezbednije od centralnog, jer nema rizika od hemotoraksa ili pneumotoraksa. Identifikacija vena je lakša kod perifernog pristupa nego kod potencijalno rizičnijeg pristupa preko potključne ili jugularne vene. Ovakvi kateteri se koriste kod pacijenata kod kojih se primjenjuje IV terapija u trajanju od nekoliko nedelja do šest meseci. Najčešće indikacije su parenteralna primjena nutrijenata, antibiotika, analgetika, hemoterapija i ponavljane transfuzije krvi. Ovakvi kateteri zahtevaju često ispiranje, a mjesto uvođenja se ne smije vlažiti.
Centralno uvedeni centralni kateteri se najčešće uvode preko unutrašnje jugularne i femoralne vene. Pristup preko potključne vene je lak zbog koštanih orijentira i bez primjene ultrazvučnog vodiča, ali ga prate relativno česte komplikacije, kao što su pneumotoraks, malpozicija katetera, tromboza i dr. Opisuju se tri glavna tipa centralno uvedenih katetera: netunelski (privremeni) kateteri, kožno-tunelski kateteri i ugradljivi portovi (implantable ports).
Netunelski (privremeni) kateteri se koriste za kratkotrajan pristup u urgentnim odeljenjima, operacionim salama i jedinicama intenzivne njege. Ovaj pristup podrazumjeva brzo oživljavanje ili monitoring centralnog venskog pritiska, a može se koristiti i kod kratkotrajne hemodijalize. Vijek trajanja im je 5-7 dana i povezani su sa većom učestalošću infekcija, a neadekvatni su za primenu kod pacijenata kod kojih je potreban venski pristup duži od dvije nedelje.
Kožno-tunelski (dugotrajni) kateteri se koriste u slučaju duže i češće upotrebe, najčešće kod infuzije krvnih produkata, dugotrajne parenteralne ishrane i dugotrajne antibiotske terapije. Oni smanjuju učestalost infekcija time što povećavaju distancu između mjesta uvođenja kroz kožu i mjesta uvođenja kroz venu. Njihove komplikacije uključuju trombozu, okluziju i infekciju.
Ugradljivi port (implantable port) se sastoji iz katetera pričvršćenog za rezervoar koji je ugrađen u hirurški napravljen džep na zidu toraksa ili nadlaktici. Kroz pregradu ovih vrata ubacuje se igla koja ulazi u rezervoar. Često se koriste za dugotrajan intermitentni pristup, kao što je slučaj, npr. kod hemoterapije. Prednosti su: manji uticaj na dnevne aktivnosti, rijeđe ispiranje i smanjen rizik od infekcije. Mane su: smanjen komfor, potreba uvođenja igle i rizik od neopažene ekstravazacije ubačenih supstanci usljed dislokacije igle ili njenog nepotpunog plasiranja. Ovo sredstvo je skupo, a teže i duže se ugrađuje i uklanja.
Najčešća mesta i tehnike centralnog venskog pristupa
Najčešće korišteni centralni venski pristupi ostvaruju se preko potključne, unutrašnje jugularne i butne vene.
Najčešće komplikacije centralnog venskog pristupa se dijele na trenutne i odložene. Trenutne su: pneumotoraks, akcidentalne rupture velikih sudova, kardijalna perforacija, punkcija arterija, vazdušni embolizam i malpozicije katetera, dok su najčešće odložene komplikacije: infekcija, venska stenoza, stvaranje fibrinskih naslaga i formiranje tromba. U slučajevima kateterizacije unutrašnje jugularne i femoralne vene češće su infektivne, a u slučaju kateterizacije potključne vene češće su mehaničke komplikacije.
Više od 15% pacijenata kojima se plasira CVK iskusi neku vrstu komplikacije.
Tabela 1. Komplikacije usljed plasiranja i njege CVK
Komplikacije Jugularni CVK Femoralni CVK Subclavia CVK
Infekcija Umjeren rizik od infekcije Visok rizik od infekcije Nizak rizik od infekcije
Venska tromboza 4 puta veci rizik nego kod subclavie Oko 21% svih femoralnih CVK imaju za posljedicu vt Najniži rizik od venskih tromboza
Punkcija arterije Najmanji rizik od punkcije Visok rizik od punkcije Veoma visok rizik od punkcije
Na kraju, iz svega naprijed navedenog može se zaključiti da su za izbor centralnog venskog pristupa, osim indikacija, od velike važnosti i dobro poznavanje anatomije navedenih krvnih sudova, valjana procjena mogućih rizika i solidno iskustvo vršioca procedure.
Zbog svega navedenog važno je pridržavati se slijedećih procedura.
Dezinfekcija izlaznog mjesta katetera:
Klorheksidin 2% sa 70% alkoholom je poželjno rješenje za èišæenje izlaznog mjesta CVK
Za bolesnike koji su osjetljivi na klorheksidin, može se koristiti otopina povidona.
Ne ispirati ili brisati višak otopine sa kože.
Dopustite otopini da se potpuno osuše prije postavljanja tegaderma.
Promjena transparentnog flastera (tegaderma)
Koristiti prozirnu polupropusnu membranu po moguænosti
Prozirna polupropusna membrana se mijenja svaka 4 dana kao i svaki put kada je mokra, prljava, te ako ne prijanja dobro na kožu
Uklanjanje tegaderma se vrši u paralelnoj ravnini što bliže pacijentu. (to osigurava lako, bezbolno uklanjanje bez traume na koži.) Nanesite tegaderm iznutra prema vanjskim rubovima laganim pokretom. Ne treba brinuti zbog nabora, jer to može zapravo poveæavati udobnost pacijenta.
Ako se koristi gaza obloge æe se mijenjati najmanje svakih 48 sati. Gaza se ne koristi rutinski ispod transparentnih polupropusnih membrana. Ako se koristi gaza, tegaderm se mijenja svakih 48 sati.
Brzina infuzije
Sve otopine, osim krvi i krvnih proizvoda, se ukljuèuju preko infuzionih pumpi ili perfuzora, izuzev ako se pacijent stalno prati (bolus) ili ispiranje linija poslije tretmana.
Minimalna brzina infuzije preko bilo koje linije CVK je 15 ml/sat. Iznimka: gdje individualni tretman zahtijeva brzinu infuzije manju od 15 ml/sat, a nakon koje je moguće nastaviti održavati otvorene linije.
Minimalna brzina lijekova koji idu preko perfuzionih pumpi je 1 ml/sat (manje brzine mogu dovesti do okluzije te linije)
Linije na koje idu kontinuirane infuzije se provjeravaju svakih 12 sati fiziološkom otopinom slobodnim padom u kratkom bolusu.
Promjena otopina i sistema
Svaka otopina koja ide u CVK se mijenja svaka 24.
Svi IV sistemi se mijenjaju svakih 72 sata, osim sistema za parenteralnu ishranu koji se mijenjaju svaka 24 sata.
Šprice sa inzulinom se mijenjaju svaka 24 sata jer dolazi do taloženja na zidove.
Infuzija propofola se obavezno treba promijeniti svakih 12 sati ako se koristi nerazblažen, a ako se koristi razblažen onda se mijenja svakih 6 sati.
Uzimanje krvi
Uzorci krvi se mogu vaditi iz svih CVK kroz liniju sa najveæim lumenom, s iznimkom CVK sa jednim lumenom koji se koristi isključivo za parenteralnu ishranu. Ukoliko CVK ima više lumena, krv bi trebalo vaditi iz linija koje imaju veći lumen.
Kada se uzorci krvi vade iz multilumen katetera, sve ostale linije moraju biti zatvorene.
Literatura
Venous catheters. Pieters, P.C., Tisnado, J., Mauro. M.A. (2003) New York: Thieme.
Hadaway, L. (2008). Central venous access devices. Nursing Critical Care 3(5):26-33, September 2008.
O’Grady, N., et al. (2002). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR, 51, (RR-10):1-26.
Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA,et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004;32(10):2014-20.
Infusion Nurses Society. (2006). Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 29(1S):S1-S92, January-February 2006.